李玉梅，何芳芳，劉冬娥

(1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院生殖中心,長沙 410008;2. 成都市錦江區(qū)婦幼保健院生殖中心,成都 610016)

凍融胚胎移植(FET)技術(shù)在輔助生殖助孕周期占比逐年增多,適用于因子宮內(nèi)膜因素、胚胎植入前篩查或診斷、卵巢過度刺激綜合征高風(fēng)險等原因不適合新鮮胚胎移植及新鮮胚胎移植未獲得妊娠患者,可提高累計妊娠率[1]。激素替代治療(hormonere replacement therapy,HRT)方案具有適應(yīng)癥廣泛、可靈活調(diào)整用藥時間、較低的周期取消率等優(yōu)點,但因自身缺乏內(nèi)源性黃體生成,額外的黃體支持對獲得成功妊娠極其重要。黃體酮軟膠囊作為激素替代凍融胚胎移植的黃體支持已廣泛應(yīng)用于臨床,但目前關(guān)于如何選擇黃體酮劑型、用藥劑量、頻次,以及聯(lián)合用藥與否等問題仍有不同觀點[2]。隨著黃體酮陰道用藥的普及,它的便捷性和簡單性受到越來越多患者的青睞;黃體酮軟膠囊陰道用藥主要作用于子宮內(nèi)膜局部,藥物濃度穩(wěn)定,吸收入血的比例較低,從而有效減少了全身不良反應(yīng)的發(fā)生率。本文回顧性分析采用地屈孕酮片口服聯(lián)合黃體酮軟膠囊陰道用藥兩種不同劑量和頻次給藥黃體支持方案對HRT-FET周期妊娠結(jié)局的影響。

資料和方法

一、研究對象及分組

回顧性分析 2019年1月至2021年12月在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院生殖中心進(jìn)行凍融胚胎復(fù)蘇移植患者的臨床資料,納入采用地屈孕酮片口服聯(lián)合黃體酮軟膠囊陰道用藥進(jìn)行黃體支持3 845例患者。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≤42歲行激素替代凍融胚胎移植周期患者;(2)患者所使用的黃體支持治療為地屈孕酮片(20 mg/d;雅培,荷蘭)口服聯(lián)合黃體酮軟膠囊(600 mg/d;法杏,法國)陰道用藥;(3)孕酮轉(zhuǎn)化日子宮內(nèi)膜厚度≥7 mm,孕酮(P)水平<3.18 nmol/L。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并宮腔粘連、輸卵管積液未處理者;(2)行胚胎植入前遺傳學(xué)診斷(PGD)者;(3)數(shù)據(jù)不完整的周期。

入組的患者按黃體酮軟膠囊陰道用藥的不同用法分為兩組:A組為200 mg/次,3次/d,共1 858個周期;B組為300 mg/次,2次/d,共1 987個周期。

二、研究方法

1.子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備:月經(jīng)期第2～3天開始,戊酸雌二醇(1 mg/片;拜耳,德國)3 mg/次,每日2次口服用藥,超聲檢查監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜形態(tài),根據(jù)結(jié)果調(diào)整返院時間及用藥;當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≥7 mm,且雌激素用藥時間≥10 d,給予地屈孕酮(20 mg/d;雅培,荷蘭)口服聯(lián)合黃體酮軟膠囊(安琪坦200 mg/次 3次/d或300 mg/次2次/d;博賞,法國)陰道用藥轉(zhuǎn)化內(nèi)膜。

2.胚胎移植:卵裂期胚胎評分卵裂球細(xì)胞數(shù) 7～9 個細(xì)胞數(shù)、卵裂球大小均勻、小于10%碎片率可評為優(yōu)質(zhì)胚胎;囊胚按 Gardner 評分標(biāo)準(zhǔn)對囊胚評級,根據(jù) 3 個指標(biāo)即囊胚腔大小、內(nèi)細(xì)胞團(tuán)以及外胚滋養(yǎng)層,對評分≥3BB 的囊胚即視為優(yōu)質(zhì)囊胚,4B-B-及以上達(dá)冷凍標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)常規(guī)玻璃化冷凍方法進(jìn)行解凍,根據(jù)患者既往病史進(jìn)行綜合評估后移植1～2枚胚胎。

3.黃體支持:兩組的黃體支持方案均為內(nèi)膜轉(zhuǎn)換日開始,A組為黃體酮軟膠囊(安琪坦)200 mg 3次/d,同時口服地屈孕酮20 mg 1次/d,B組黃體酮軟膠囊300 mg 2次/d,同時口服地屈孕酮 20 mg 1次/d。移植后繼續(xù)予以雌、孕激素替代治療,用藥12～14 d后監(jiān)測血清β-HCG水平,若HCG陽性(HCG≥50 U/L),繼續(xù)用藥至孕10～12周。

4.妊娠結(jié)果判斷及隨訪:胚胎移植后 12～14 d后檢測血中HCG值,若血HCG值超過50 U/L確定為HCG陽性;在移植后4周進(jìn)行早孕B超檢查,臨床妊娠為宮腔內(nèi)可見孕囊。

5.觀察指標(biāo):兩組患者優(yōu)胚率、臨床妊娠率、HCG陽性率、早期流產(chǎn)率、異位妊娠率、多胎率,活產(chǎn)率等臨床結(jié)局。D3優(yōu)胚率=卵裂期優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)目/移植卵裂期胚胎總數(shù)×100%,囊胚優(yōu)胚率囊=胚優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)目/移植囊胚總數(shù)×100%;臨床妊娠率=臨床妊娠周期/數(shù)移植周期總數(shù)×100%,流產(chǎn)率=孕28周內(nèi)流產(chǎn)周期數(shù)/總臨床妊娠周期數(shù)×100%,異位妊娠率=異位妊娠周期數(shù)/總臨床妊娠周期×100%,多胎率=多胎妊娠周期數(shù)/總臨床妊娠周期數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組患者的基本情況

本研究納入3 845例患者,兩組患者的年齡、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、內(nèi)膜準(zhǔn)備天數(shù)、轉(zhuǎn)化日子宮內(nèi)膜厚度、轉(zhuǎn)化日雌孕激素水平、移植囊胚數(shù)等比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);兩組間移植的優(yōu)質(zhì)胚胎比情況差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者基本情況比較[(-±s),%]

二、兩組患者的臨床結(jié)局

統(tǒng)計兩組患者的妊娠結(jié)局,結(jié)果顯示,兩組間HCG陽性率、臨床妊娠率、異位妊娠率、多胎率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者的臨床結(jié)局比較(%)

討 論

隨著玻璃化冷凍技術(shù)的不斷發(fā)展,臨床促排卵方案及移植策略的不斷優(yōu)化與改進(jìn),越來越多的患者可將胚胎進(jìn)行冷凍保存,以獲得更高的累計妊娠率及活產(chǎn)率。FET常用的方案包括自然周期方案、改良自然周期方案、激素替代方案、促排卵方案等,不同方案的黃體支持也有所不同。激素替代治療適合所有類型患者,具有患者依從性較好、時間安排靈活、周期取消率低的優(yōu)點,但由于自身無卵泡生長,無內(nèi)源性黃體形成,需要使用外源性雌孕激素序貫給藥,以促進(jìn)內(nèi)膜增殖和分化,從而維持早期妊娠,因此,合適的黃體支持方案可以有效提高妊娠率,降低流產(chǎn)率[3]。

目前,臨床常用的黃體酮類藥物有肌肉注射、口服及陰道用藥等多種給藥途徑,不同治療方法具有各自的優(yōu)勢和局限性。盡管黃體酮針劑的吸收率較高,且沒有肝臟毒副作用,但是它的注射方法較為復(fù)雜,容易引發(fā)疼痛、硬塊、皮膚過敏和感染等副作用,這會影響患者的治療依從性[4]?？诜狞S體酮制劑具有“肝臟首過效應(yīng)”,經(jīng)肝臟代謝后藥物有效濃度較低,但其使用簡單、安全可靠。經(jīng)陰道給藥較為舒適簡單并且副作用小。在《孕激素維持妊娠與黃體支持臨床實踐指南》中指出不論采取何種給藥方式,其有效性均沒有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異,推薦陰道用藥中黃體酮緩釋凝膠90 mg/d,或微?；S體酮膠囊200 mg/次,3次/d給藥[5],以保證妊娠期的安全及有效性。在許多國家,陰道給藥已被認(rèn)為是ART黃體支持的最佳治療方式[6],因為它能夠有效地促進(jìn)黃體酮的吸收,從而使其快速地進(jìn)入宮頸和宮體,從而維持子宮內(nèi)膜的孕酮水平,而且這種方法沒有肝臟首過效應(yīng),從而大大降低了患者出現(xiàn)全身性不良反應(yīng)的風(fēng)險[7]。將陰道給藥與黃體酮口服結(jié)合使用,可以顯著降低流產(chǎn)率和陰道出血量,這說明這種治療方法可以維持子宮內(nèi)膜黃體酮的穩(wěn)定,從而為胚胎移植提供了良好的條件[8]。目前,我中心黃體支持以陰道用藥聯(lián)合口服用藥為主。

眾多研究比較了不同黃體支持方案在凍胚移植周期的臨床效果。Wang等[9]發(fā)現(xiàn),在HRT-FET中采取黃體酮陰道用藥和肌肉注射的治療方式,其活產(chǎn)率、妊娠率和流產(chǎn)率均未出現(xiàn)明顯的差異,這與Aygün等[10]的研究結(jié)果相反。同樣在體外受精-胚胎移植周期中,一項隨機(jī)臨床試驗比較口服地屈孕酮與陰道用黃體酮作為黃體支持對妊娠結(jié)局的臨床療效,表明兩組之間臨床妊娠率相似[11]。陰道用黃體酮軟膠囊或者凝膠聯(lián)合地屈孕酮具有與肌注黃體酮具有相似效果[12-13]。同時,也有許多研究比較了不同劑型陰道用黃體酮對妊娠結(jié)局無顯著影響[14-15],盡管黃體酮緩釋凝膠每日只需服用一次,但它的價格較高,整個周期的費(fèi)用相對較高[16]。

目前對于同一劑型陰道用黃體酮軟膠囊不同頻次及劑量缺乏對比研究。黃體酮軟膠囊價格更實惠,但是給藥次數(shù)較多,使得它的使用便捷度降低。許多臨床研究中早已應(yīng)用黃體酮軟膠囊300 mg 2次/d作為黃體支持[17-19],早晚用藥后在2～6 h內(nèi)可達(dá)到血液藥物濃度的峰值,保證藥物在體內(nèi)的穩(wěn)定濃度,無不良反應(yīng)發(fā)生。黃體酮軟膠囊直接作用于子宮,陰道上皮細(xì)胞能夠快速吸收,我們通過減少陰道給藥次數(shù),比較300 mg/次,2次/d與200 mg/次,3次/d,聯(lián)合地屈孕酮作為黃體支持的臨床結(jié)局,兩組在年齡、不孕年限、轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度、轉(zhuǎn)化日激素水平、轉(zhuǎn)化日移植胚胎個數(shù)及移植優(yōu)質(zhì)胚胎個數(shù)方面均無顯著差異;兩組的HCG陽性率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率、流產(chǎn)率、異位妊娠率等臨床妊娠結(jié)局也均無顯著差異(P>0.05)。減少用藥次數(shù)更加方便患者在早晚使用,也減少因多次陰道上藥導(dǎo)致陰道感染及不適感,在藥物吸收及利用方面達(dá)到同樣的效果,能夠獲得相似的妊娠結(jié)局,這樣的用藥策略可以給予臨床應(yīng)用提供一定的指導(dǎo)。最近一項類似的研究同樣比較了黃體酮軟膠囊200 mg 3次/d與300 mg 2次/d 兩種黃體支持方案,所有患者均移植1枚優(yōu)質(zhì)囊胚,結(jié)果表明,兩組可獲得相似的臨床妊娠結(jié)局[20]。在我們的研究中,首先對基本資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,對移植胚胎個數(shù)及移植優(yōu)質(zhì)胚胎個數(shù)進(jìn)行分析,兩組之間無顯著差異,具有可比性;隨后我們再進(jìn)行妊娠結(jié)局的比較,同樣發(fā)現(xiàn)兩種不同黃體支持方案能夠獲得相似的妊娠結(jié)局。與李梅清等[20]的研究相比,我們納入更多的移植周期數(shù),樣本量更大,分別比較了移植卵裂期胚胎及囊胚的臨床妊娠率。但本研究存在的不足在于:首選我們?nèi)鄙倭诉M(jìn)一步的分析移植1枚胚胎(卵裂期/囊胚期)和兩枚胚胎的妊娠情況;其次,沒有對移植1個/2個優(yōu)質(zhì)胚胎或者1個優(yōu)胎加上1個非優(yōu)胚等進(jìn)行比較分析。因此,后期需要更多的前瞻性隨機(jī)對照研究來進(jìn)一步驗證此觀點。

綜上所述,口服地屈孕酮聯(lián)合黃體酮軟膠囊兩種不同劑量不同頻次陰道用藥可達(dá)到相似的臨床效果,黃體酮軟膠囊300 mg/次,每天2次給藥方案,減少了患者陰道給藥的頻次,提高了患者用藥的依從性。但本研究為回顧性分析,難以避免選擇偏倚,同時,我們沒有收集到陰道出血等其他不良反應(yīng)資料,另外,納入標(biāo)準(zhǔn)中對于移植胚胎分級等影響妊娠結(jié)局的因素沒有限制,上述結(jié)論需進(jìn)一步采用臨床隨機(jī)對照研究來證實,而且在確定黃體支持用藥的具體方案時,也需根據(jù)患者的耐受能力、舒適度和經(jīng)濟(jì)狀況來綜合考量。