張雨芳， 宋艷芳， 陳英哲， 吳向東， 海靜靜， 孫文青

（1.河南省平頂山市中醫(yī)醫(yī)院腦病科，河南平頂山 467000；2.河南省葉縣中醫(yī)院腦病科，河南平頂山 467200）

梅尼埃病（Meniere’s disease，MD）是常見的內(nèi)耳疾病，多發(fā)于40～60 歲人群，發(fā)病時通常會出現(xiàn)發(fā)作性眩暈、波動性聽力下降、耳鳴和耳悶脹感等臨床癥狀，給患者身體和心理帶來極大的負面影響，嚴重降低患者生活質(zhì)量[1]。梅尼埃病發(fā)病主要是由于內(nèi)耳微循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)障礙引發(fā)內(nèi)耳積液，升高淋巴液壓力，從而影響平衡機能及傳音功能的正常工作，導(dǎo)致機體出現(xiàn)眩暈、耳鳴等癥狀，隨著病情發(fā)展，嚴重者會造成聽力障礙等不良后果[2-3]。目前，西醫(yī)治療該病通常采取對癥治療，以解除膜迷路積水、改善自主神經(jīng)功能為主，同時進行相應(yīng)的心理調(diào)整和物理治療，但治療效果有限，患者復(fù)發(fā)率較高[4]。前庭功能康復(fù)訓(xùn)練是結(jié)合靜態(tài)、動態(tài)等多種運動對患者的平衡功能進行訓(xùn)練，以提高患者的眩暈?zāi)褪芏龋龠M患者前庭功能恢復(fù)，在多種眩暈性疾病中廣泛應(yīng)用[5]。梅尼埃病屬于中醫(yī)“眩暈”范疇。中醫(yī)學(xué)認為，其病發(fā)于腦竅，與肝、脾、腎等臟腑密切相關(guān)。既往研究[6]表明，中醫(yī)治療該病可達到標本兼治的效果，能有效改善患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，同時具有安全性較高、復(fù)發(fā)率較低的優(yōu)勢。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，該病以肝腎陰虛、風(fēng)水上擾型患者多見，使用定眩湯治療，常可取得令人滿意的療效?；诖耍狙芯坎捎们罢靶噪S機對照研究方法，進一步探討定眩湯聯(lián)合前庭功能康復(fù)訓(xùn)練治療梅尼埃病肝腎陰虛、風(fēng)水上擾型患者的療效及其對臨床癥狀和椎動脈血流的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2019年4月~2022年4月在河南省平頂山市中醫(yī)醫(yī)院腦病科就診的100例梅尼埃病肝腎陰虛、風(fēng)水上擾型患者作為研究對象，根據(jù)就診先后順序，采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為對照組（常規(guī)治療+前庭功能康復(fù)訓(xùn)練）和觀察組（常規(guī)治療+前庭功能康復(fù)訓(xùn)練+定眩湯），每組各50例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并已通過河南省平頂山市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準：參照《梅尼埃病診斷和治療指南（2017）》[7]中梅尼埃病的診斷和分期標準；中醫(yī)辨證標準：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]中有關(guān)肝腎陰虛、風(fēng)水上擾型眩暈的辨證標準。

1. 3 納入標準 ①符合上述梅尼埃病的診斷標準；②中醫(yī)證型為肝腎陰虛、風(fēng)水上擾型；③為單側(cè)發(fā)??；④意識清醒，能夠配合研究；⑤完全理解本研究內(nèi)容，自愿參加本研究并已簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準 ①伴有其他內(nèi)耳、中耳及外耳道疾病的患者；②伴有嚴重心血管疾病、血液系統(tǒng)疾病的患者；③伴有肝腎功能不全的患者；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤對本研究所用藥物過敏的患者；⑥正在參加其他臨床試驗的患者；⑦依從性差，未按規(guī)定方案進行治療，或未定期復(fù)診，導(dǎo)致臨床資料收集不齊全的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療 所有患者入院后均給予基礎(chǔ)治療，包括清淡飲食以及糾正電解質(zhì)紊亂、止嘔鎮(zhèn)靜等對癥治療。

1.5.2 對照組 給予前庭功能康復(fù)訓(xùn)練。訓(xùn)練前患者需放松心情，訓(xùn)練內(nèi)容主要包括眼部練習(xí)、視靶訓(xùn)練、靜態(tài)平衡訓(xùn)練和動態(tài)平衡訓(xùn)練，訓(xùn)練強度隨患者訓(xùn)練情況逐漸加強。（1）眼部練習(xí)：患者手拿單個視靶正坐在椅子上，視靶放在正前方25 cm 處，左右交替轉(zhuǎn)動頭部約45°并持續(xù)注視視靶，每組15次，每天2～3組。（2）視靶訓(xùn)練：患者雙手各拿一個視靶，視靶間相距30 cm，放在距眼18 cm處，只轉(zhuǎn)動眼睛并將眼睛在兩個視靶間來回緩慢移動，可根據(jù)自身眩暈情況逐漸加快視線移動速度，每組15次，每天2～3組。（3）靜態(tài)平衡訓(xùn)練：患者雙腳前后站立保持1 min后閉上雙眼，每組15 min 左右，每天2～3 組。（4）動態(tài)平衡訓(xùn)練：患者站姿閉眼，身體視情況進行左右擺動，每組15 圈左右，每天2～3 組。前庭功能康復(fù)訓(xùn)練4 周后評價療效。

1.5.3 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合定眩湯治療。定眩湯的方藥組成：熟地黃24 g，澤瀉、鉤藤、桂枝、白術(shù)各15 g，山藥、山茱萸各12 g，天麻、茯苓、枸杞子、當歸、菊花、牡丹皮各9 g，甘草6 g。上述中藥均由河南省平頂山市中醫(yī)醫(yī)院中藥房提供。每日1 劑，常規(guī)煎取200 mL 藥汁，分早晚兩次服用，每次100 mL。連續(xù)服用4周后評價療效。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫(yī)證候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]制定中醫(yī)證候評分量表，根據(jù)癥狀嚴重程度分無、輕度、中度、重度4 級，其中，主癥分別賦值0、2、4、6 分，次癥分別賦值0、1、2、3 分，各項評分之和為其總積分，總分為30 分；分值越高，說明臨床癥狀越嚴重。觀察2組患者治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況。

1.6.2 眩暈程度和耳鳴程度評估 采用眩暈殘障程度評定量表（dizziness handicap inventory，DHI）評分和耳鳴殘疾量表（tinnitus handicap inventory，THI）評分評估患者的眩暈程度和耳鳴程度，上述兩個量表均包含25 項內(nèi)容。具體評分規(guī)則：“是”為4 分，“有時是”為2 分，“不是”為0 分；分數(shù)越高，說明眩暈或耳鳴癥狀對患者生活影響越大。觀察2組患者治療前后DHI評分和THI評分的變化情況。

1.6.3 聽力情況評估 采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分評估患者的聽力情況，總分為10 分；分數(shù)越高，說明患者的聽力下降越嚴重。觀察2組患者治療前后聽力VAS評分的變化情況。

1.6.4 椎動脈血流檢測 采用彩色多普勒超聲顯像儀檢測患者治療前后左椎動脈（left vertebral artery，LVA）、右椎動脈（right vertebral artery，RVA）的平均血流速度。

1.6.5 隨訪情況 治療后隨訪觀察6 個月，記錄2 組的發(fā)作人數(shù)、發(fā)作次數(shù)以及發(fā)作時間，并進行組間比較。

1.7 療效評價標準

1.7.1 中醫(yī)證候療效評價標準 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]，根據(jù)治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況評價療效。痊愈：中醫(yī)證候積分減少率≥95%；顯效：70%≤中醫(yī)證候積分減少率＜95%；有效：30% ≤中醫(yī)證候積分減少率＜70%；無效：中醫(yī)證候積分減少率＜30%。中醫(yī)證候積分減少率=（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%；總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.7.2 聽力改善療效評價標準 參照《梅尼埃病診斷和治療指南（2017）》[7]中的聽力療效評價標準。顯效：治療前后均閾值差≥30 dB或各聽閾值均≤20 dB；有效：15 dB ≤治療前后均閾值差＜30 dB；無效：0 dB ≤治療前后均閾值差＜15 dB；惡化：治療前后均閾值差＜0 dB。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計方法 使用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料（均符合正態(tài)分布和方差齊性要求）以均數(shù)±標準差（）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。均采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較 表1結(jié)果顯示：2組患者的性別、年齡、病程、患側(cè)、疾病分期等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

表1 2組梅尼埃病患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of patients with Meniere’s disease（）

表1 2組梅尼埃病患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of patients with Meniere’s disease（）

組別觀察組對照組t/χ2值P值例數(shù)/例50 50性別/[例（%）]男性22（44.00）21（42.00）女性28（56.00）29（58.00）0.041 0.840年齡/歲47.23±9.96 46.95±9.81 0.142 0.888病程/個月16.87±4.23 17.92±4.50 1.202 0.232患側(cè)/[例（%）]左耳21（42.00）23（46.00）右耳29（58.00）27（54.00）0.162 0.687疾病分期/[例（%）]Ⅰ+Ⅱ期28（56.00）26（52.00）Ⅲ+Ⅳ期22（44.00）24（48.00）0.161 0.688

2.2 2 組患者中醫(yī)證候療效比較 表2 結(jié)果顯示：治療4周后，觀察組的總有效率為86.00%（43/50），對照組為62.00%（31/50），組間比較（χ2檢驗），觀察組的中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 2組梅尼埃病患者治療后的中醫(yī)證候療效比較Table 2 Comparison of the TCM syndrome efficacy between the two groups of patients with Meniere’s disease after treatment[例（%）]

2.3 2 組患者聽力改善療效比較 表3 結(jié)果顯示：治療4 周后，2 組患者的聽力均有所改善，觀察組的總有效率為76.00%（38/50），對照組為46.00%（23/50），組間比較（χ2檢驗），觀察組的聽力改善療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 2組梅尼埃病患者治療后的聽力改善療效比較Table 3 Comparison of hearing improvement efficacy between the two groups of patients with Meniere’s disease after treatment[例（%）]

2.4 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 表4結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的中醫(yī)證候積分均較治療前明顯下降（P＜0.01），且觀察組的下降幅度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表4 2組梅尼埃病患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 4 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with Meniere’s disease before and after treatment（，分）

表4 2組梅尼埃病患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 4 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with Meniere’s disease before and after treatment（，分）

注：①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)/例50 50治療前22.15±5.84 21.27±5.31 0.788 0.432治療后10.24±2.56①②16.59±3.48①10.393 0.000 t值8.417 7.508 P值0.000 0.000

2. 5 2 組患者治療前后DHI、THI 和聽力VAS評分比較 表5 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的DHI、THI和聽力VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者的DHI、THI和聽力VAS評分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組的降低幅度均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表5 2組梅尼埃病患者治療前后眩暈殘障程度評定量表（DHI）、耳鳴殘疾量表（THI）、聽力視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 5 Comparison of the scores of Dizziness Handicap Inventory（DHI），Tinnitus Handicap Inventory（THI），hearing Visual Analogue Scale（VAS）between the two groups of patients with Meniere’sdisease before and after treatment（，分）

表5 2組梅尼埃病患者治療前后眩暈殘障程度評定量表（DHI）、耳鳴殘疾量表（THI）、聽力視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 5 Comparison of the scores of Dizziness Handicap Inventory（DHI），Tinnitus Handicap Inventory（THI），hearing Visual Analogue Scale（VAS）between the two groups of patients with Meniere’sdisease before and after treatment（，分）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組t值P值治療后3.23±0.84①②4.54±0.95①7.305 0.000例數(shù)/例50 50 DHI評分治療前50.57±9.82 52.27±10.31 0.844 0.401治療后28.24±7.56①②35.59±8.48①4.575 0.000 THI評分治療前48.54±8.40 47.51±8.21 0.620 0.537治療后24.63±5.29①②33.73±6.52①7.664 0.000 VAS評分治療前7.86±1.25 7.66±1.60 0.697 0.488

2.6 2 組患者治療前后椎動脈平均血流速度比較 表6結(jié)果顯示：治療前，2組患者的LVA和RVA 平均血流速度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者的LVA 和RVA 平均血流速度均較治療前升高（P＜0.05），且觀察組的升高幅度均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表6 2組梅尼埃病患者治療前后椎動脈平均血流速度比較Table 6 Comparison of mean blood flow velocity of the vertebral artery between the two groups of patients with Meniere’s disease before and after treatment[，（cm·s-1）]

表6 2組梅尼埃病患者治療前后椎動脈平均血流速度比較Table 6 Comparison of mean blood flow velocity of the vertebral artery between the two groups of patients with Meniere’s disease before and after treatment[，（cm·s-1）]

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，③P＜0.01，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組t值P值治療后49.32±12.36①②43.28±11.30①2.550 0.012例數(shù)/例50 50左椎動脈（LVA）治療前30.26±8.94 31.25±9.17 0.547 0.586治療后48.61±12.20①③41.30±11.47①3.087 0.003右椎動脈（RVA）治療前33.82±9.40 32.68±9.23 0.612 0.542

2.7 2組患者隨訪情況比較 表7結(jié)果顯示：治療后隨訪6個月，觀察組的發(fā)作人數(shù)和發(fā)作次數(shù)均較對照組明顯減少，發(fā)作時間較對照組明顯縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表7 2組梅尼埃病患者的隨訪情況比較Table 7 Comparison of follow-up results in the two groups of patients with Meniere’s disease （）

表7 2組梅尼埃病患者的隨訪情況比較Table 7 Comparison of follow-up results in the two groups of patients with Meniere’s disease （）

注：①P＜0.05，②P＜0.01，與對照組比較

組別觀察組對照組χ2/t值P值發(fā)作時間/min 5.84±1.20②6.93±1.37 4.232 0.000例數(shù)/例50 50發(fā)作人數(shù)/[例（%）]7（14.00）①16（32.00）4.574 0.032發(fā)作次數(shù)/次1.36±0.34②2.59±0.68 11.440 0.000

3 討論

梅尼埃病主要是由于前庭功能受損而使患者出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)性眩暈、耳鳴耳脹、平衡障礙、嘔吐、惡心等癥狀，病理表現(xiàn)為內(nèi)耳膜迷路積水，且其病程較長，易反復(fù)發(fā)作，嚴重者會損傷聽力系統(tǒng)，對患者的身心造成極大的影響[9]。梅尼埃病發(fā)病時多為單側(cè)發(fā)病，發(fā)病因素復(fù)雜，研究[10]發(fā)現(xiàn)其可能與自身免疫功能障礙、先天性內(nèi)耳異常、內(nèi)分泌紊亂、病毒性感染等因素有關(guān)。目前，對于梅尼埃病的治療可選擇藥物和手術(shù)兩種方案，主要以解除眩暈癥狀為主，通過改善體內(nèi)微循環(huán)、毛細血管血流循環(huán)以及給予神經(jīng)營養(yǎng)等手段減輕患者臨床癥狀，促進前庭功能康復(fù)，但其治療效果有限，通常是治標不治本，復(fù)發(fā)率較高[11-12]。前庭功能康復(fù)訓(xùn)練主要是以頭和眼運動訓(xùn)練為主，通過軀體變化，進行凝視、位置和視覺等不同方式，誘發(fā)眩暈活動，通過前庭與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，減輕患者的眩暈不適感，提升患者的眩暈?zāi)褪芏龋瑥亩行Ц纳苹颊叩那巴スδ芪蓙y癥狀，提高患者的機體平衡能力[13-14]。

目前，有較多關(guān)于前庭功能康復(fù)訓(xùn)練用于梅尼埃病治療方面的研究報道[15]，也有關(guān)于定眩湯聯(lián)合銀杏葉片治療梅尼埃病的研究報道[16]，但少見定眩湯聯(lián)合前庭功能康復(fù)訓(xùn)練治療梅尼埃病的療效方面的報道?；诖耍狙芯繉⒍ㄑc前庭功能康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合起來，共同治療梅尼埃病，分析其治療效果及其對臨床癥狀、中醫(yī)證候積分和椎動脈血流的影響，旨在為梅尼埃病的治療拓展思路。

梅尼埃病在中醫(yī)領(lǐng)域被稱為“耳眩暈”，其發(fā)病機制涉及虛、實兩類，一方面為氣血陰精的虧虛，另一方面為風(fēng)、火、痰、瘀、水等標實因素影響，并與心、肝、脾、腎等臟腑病變密切相關(guān)，發(fā)病時由于內(nèi)外各種病因相互影響，從而引起邪氣上犯清竅而導(dǎo)致眩暈的發(fā)生[17-18]?！杜R證指南醫(yī)案·眩暈》記載：“經(jīng)云諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝，頭為六陽之首，耳目口鼻皆系清空之竅，所患眩暈者，非外來之邪，乃肝膽之風(fēng)陽上冒耳，甚至有昏厥跌仆之虞。其癥有夾痰，夾火，中虛，下虛，治膽、治胃、治肝等?！惫P者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，該病以肝腎陰虛、風(fēng)水上擾型多見。因此，臨床治療以滋養(yǎng)肝腎、利水化痰、熄風(fēng)定眩為主。

本研究所采用的定眩湯是在杞菊地黃丸合苓桂術(shù)甘湯的基礎(chǔ)上加天麻、鉤藤等組方而成。方中熟地黃補血養(yǎng)陰、填精益髓；澤瀉利水滲濕、瀉熱補虛；白術(shù)、茯苓健脾益氣、燥濕利水；山藥健脾補肺、益精固腎；山茱萸補益肝腎；桂枝化氣行水、溫通經(jīng)脈；當歸補血活血、潤燥滑腸；牡丹皮涼血散瘀；枸杞子滋補肝腎、益精明目；菊花清肝明目；鉤藤清熱平肝、熄風(fēng)定驚；天麻熄風(fēng)止痙；甘草調(diào)和諸藥；全方既取杞菊地黃丸加天麻、鉤藤以滋養(yǎng)肝腎、熄風(fēng)定眩，又取苓桂術(shù)甘湯以利水、降濁，諸藥合用，共同發(fā)揮滋養(yǎng)肝腎、利水化痰、熄風(fēng)定眩等功效。戴祖文等[19]的研究表明，應(yīng)用健脾祛痰定眩湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療梅尼埃病，臨床療效確切，并可有效減輕患者的臨床癥狀。潘美霞等[20]研究也發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用調(diào)肝定眩湯治療梅尼埃病，可顯著降低患者眩暈殘障程度評定量表（DHI）和耳鳴殘疾量表（THI）評分，提高左椎動脈（LVA）和右椎動脈（RVA）的血流速度，顯著改善患者的臨床癥狀。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療4周后，觀察組的中醫(yī)證候療效、聽力改善療效均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；且觀察組在改善中醫(yī)證候積分、DHI評分、THI評分及聽力視覺模擬量表（VAS）評分方面均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05 或P＜0.01），提示定眩湯聯(lián)合前庭功能康復(fù)訓(xùn)練的治療方式可有效改善梅尼埃病患者的臨床癥狀，降低疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險。

梅尼埃病患者通常會出現(xiàn)椎動脈血流異常，導(dǎo)致內(nèi)耳血流速度降低、供血量減少，從而引起局部微循環(huán)障礙。本研究結(jié)果顯示，治療后，2組患者的LVA 和RVA 平均血流速度均較治療前升高（P＜0.05），且觀察組的升高幅度均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05 或P＜0.01）。結(jié)果表明經(jīng)過定眩湯與前庭功能康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合治療后，患者左、右椎動脈的平均血流速度均得到顯著改善，且其改善作用明顯優(yōu)于單純前庭功能康復(fù)訓(xùn)練。

綜上所述，定眩湯聯(lián)合前庭功能康復(fù)訓(xùn)練治療梅尼埃病肝腎陰虛、風(fēng)水上擾型患者療效顯著，在改善患者臨床癥狀和椎動脈血流方面效果明顯，并可有效降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險，提高患者生活質(zhì)量。