黃念文， 王彬， 王繼升， 畢煥洲， 馮雋龍， 孫龍吉， 李海松

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京 100007；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東深圳 518172）

男性不育癥為生殖男科門(mén)診的常見(jiàn)疾病之一，是指男女雙方在未避孕的前提下，規(guī)律性生活1 年以上，由于男方因素而造成女方不孕的情況[1]。隨著自然環(huán)境改變及男性生育年齡的延長(zhǎng)，男子生殖能力下降問(wèn)題凸顯。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的調(diào)查，中國(guó)的生育率已降至1.3%，已跌入國(guó)際學(xué)術(shù)界所劃分的極低生育率水平[2]。生育率降低雖然有諸多因素，但男性生殖功能下降的確是一個(gè)不可忽略的因素。因此，改善男性生殖功能，提高生育率已成為迫在眉睫的社會(huì)問(wèn)題。

近年來(lái)開(kāi)展的多學(xué)科合作從不同層次探索了男性不育癥的發(fā)病機(jī)制，發(fā)現(xiàn)腸道菌群紊亂是導(dǎo)致男性不育癥發(fā)病的重要因素之一[3]，故可將腸道菌群作為防治疾病的靶點(diǎn)。男性不育癥屬于中醫(yī)學(xué)的“精少”“無(wú)子”等范疇，中藥治療男性不育癥多采用補(bǔ)腎健脾類藥，在改善男性生殖功能方面療效較顯著[4]。脾腎兩臟與腸道菌群在生理與病理方面具有一定的相似性，且補(bǔ)腎健脾類藥在調(diào)節(jié)腸道菌群紊亂方面亦有顯著作用[5]?；诖?，本文從腸道菌群角度出發(fā)，探討從脾腎論治男性不育癥的思路，以期為現(xiàn)代中醫(yī)臨床治療男性不育癥提供新的切入點(diǎn)。

1 從脾腎論治男性不育癥的理論基礎(chǔ)

1.1 腎為生殖之本，脾為精血之源 中醫(yī)學(xué)對(duì)男性不育癥的認(rèn)識(shí)歷史悠久，中醫(yī)古籍中有關(guān)該病的論述較多，其中《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)男性生育特點(diǎn)進(jìn)行了高度概括，提出以腎為軸心的生育觀，后代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上不斷補(bǔ)充并完善?！端貑?wèn)·上古天真論》記載：“丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更。二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽(yáng)和，故能有子?！闭J(rèn)為腎藏精，主生殖，腎精充足，方能陰陽(yáng)相合，受孕有子。然腎受五臟六腑之精而藏之，腎精的充足依賴于其他臟腑功能的正常，尤其與脾臟關(guān)系最為密切。腎藏之精，包括先天之精和后天之精，先天之精稟賦于父母，后天之精則主要來(lái)源于脾臟運(yùn)化的水谷精微。正是由于脾臟所化生的水谷精微不斷濡養(yǎng)腎精，方能充分發(fā)揮其主生殖的作用。因此，腎為生殖之本，脾為精血之源。

1.2 脾腎兩虛是男性不育癥的基本病機(jī) 腎精是生育的基礎(chǔ)，若稟賦不足、飲食不節(jié)、久病勞倦、毒邪侵襲等病理因素?fù)p耗腎精，生殖之精難以化生，則可出現(xiàn)少精子癥（oligospermia）、弱精子癥（asthenospermia）等病癥。因此，腎精的盛衰決定著男子生育能力的強(qiáng)弱。生理上，男性生育以腎精為本；病理上，腎精虧虛是男性不育癥的主要病因。男性不育癥病位雖在腎，但亦與脾密切相關(guān)?，F(xiàn)代人工作、生活等壓力較大，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒障礙。思慮傷脾，導(dǎo)致脾氣虧虛，氣血生化不足，則生殖之精化源匱乏。另外，現(xiàn)代人常過(guò)食肥甘，偏嗜辛辣厚味之品，導(dǎo)致脾胃損傷，運(yùn)化失司，水濕不化，久而成痰，形成“痰”與“濕”病理產(chǎn)物，兩者皆為導(dǎo)致男性不育癥的重要病理因素[6]。故而脾腎兩虛是男性不育癥的基本病機(jī)。

1.3 補(bǔ)腎健脾是治療男性不育癥的主要療法 明代的王肯堂在《女科證治準(zhǔn)繩·求子》中言：“醫(yī)之上工，因人無(wú)子，語(yǔ)男則主于精，語(yǔ)女則主于血。著論立方，男從補(bǔ)腎為要，女以調(diào)血為先。”王肯堂在該求子篇中，強(qiáng)調(diào)了男子不育以補(bǔ)腎為主的治療觀點(diǎn)。氣血相依，精血同源，補(bǔ)腎的同時(shí)宜兼顧健脾。脾為后天之本，脾氣充盛，氣血生化有源，則精室得以濡養(yǎng)，生殖活動(dòng)正常。此外，男性不育癥病程相對(duì)較長(zhǎng)，施以健脾之法，既可防止長(zhǎng)期服藥損傷脾胃，又可促進(jìn)藥物吸收而提高療效。鮑丙豪等[7]基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析中醫(yī)藥治療男性不育少弱精子癥的用藥規(guī)律，結(jié)果顯示藥物歸經(jīng)以腎、脾兩經(jīng)為主。臨床上，韓斌[8]采用具有補(bǔ)腎健脾作用的不育強(qiáng)精湯治療男性不育癥，結(jié)果表明不育強(qiáng)精湯可顯著提高患者的精子活力及密度，其治療男性不育癥的療效較顯著且安全性較高。

2 腸道菌群對(duì)男性不育癥的影響

2.1 腸道菌群紊亂介導(dǎo)的內(nèi)毒素增多抑制生精功能 紊亂的腸道菌群是機(jī)體內(nèi)毒素的重要來(lái)源，內(nèi)毒素主要由革蘭陰性菌（G-菌）產(chǎn)生，入血后可引起內(nèi)毒素血癥。相關(guān)研究表明，生精障礙、精子質(zhì)量下降與內(nèi)毒素血癥存在因果關(guān)系[9]。內(nèi)毒素主要通過(guò)以下兩個(gè)方面損傷精子：一方面，內(nèi)毒素可介導(dǎo)多種白細(xì)胞介素（IL）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）等促炎因子的表達(dá)，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，破壞血-睪屏障，降低精子活力及數(shù)量[10]；另一方面，在內(nèi)毒素刺激下，微生物可驅(qū)動(dòng)病原菌與一氧化氮合酶（iNOS）啟動(dòng)子相結(jié)合，促進(jìn)iNOS 的表達(dá)。iNOS 異常增加可破壞血-睪屏障細(xì)胞間的緊密連接，導(dǎo)致生殖細(xì)胞凋亡及精子數(shù)量減少[11]。同時(shí)，iNOS 是一氧化氮（NO）生物合成的限制酶。較高水平的NO 會(huì)抑制精子線粒體的呼吸作用，導(dǎo)致細(xì)胞能量代謝減少及細(xì)胞色素C釋放，從而促進(jìn)精子細(xì)胞凋亡[12]。

2.2 腸道菌群失調(diào)引起睪丸內(nèi)相關(guān)基因表達(dá)下降 雄激素是一種甾體化合物，主要產(chǎn)生于睪丸間質(zhì)細(xì)胞，少部分來(lái)自腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶。體內(nèi)的雄激素主要是指睪酮，屬于類固醇激素。成年男性體內(nèi)雄激素維持在正常水平，具有維持男性性功能及第二性征的作用，同時(shí)可以促進(jìn)精子產(chǎn)生[13]。研究[14]發(fā)現(xiàn)，腸道菌群失調(diào)可持續(xù)抑制睪酮合成所必需的類固醇激素合成調(diào)節(jié)蛋白、膽固醇側(cè)鏈裂解酶及17α-羥化酶基因的轉(zhuǎn)錄，從而降低睪酮水平，導(dǎo)致機(jī)體生殖功能下降。配子生成素結(jié)合蛋白是一種鋅指蛋白（由GGNBP2 基因編碼），在精母細(xì)胞和精子細(xì)胞中大量表達(dá)，對(duì)睪丸的生精功能具有重要調(diào)控作用[15]。當(dāng)腸道菌群穩(wěn)態(tài)失衡時(shí)，GGNBP2基因轉(zhuǎn)錄受到抑制[16]，配子生成素結(jié)合蛋白表達(dá)水平降低，將進(jìn)一步損害睪丸生精功能。

2.3 維生素A 吸收中斷是腸道菌群引起不育的潛在途徑 充足的維生素A 對(duì)男性的生殖系統(tǒng)正常運(yùn)行至關(guān)重要[17]。相關(guān)研究表明，生殖細(xì)胞再生障礙與局部維生素A代謝失調(diào)有關(guān)[18]。同時(shí)，維生素A是視黃酸的分子前體，維生素A減少導(dǎo)致血液中的視黃醇含量降低。視黃醇具有抗氧化作用，可降低精子中丙二醛和活性氧的含量，增強(qiáng)精子抗氧化能力，保護(hù)精子免受氧化損傷[19]。脂溶性維生素的吸收程度受膽汁酸水平影響，Zhang T 等[20]的研究發(fā)現(xiàn)，在代謝綜合征模型大鼠中，維生素A的吸收中斷主要是由于腸道微生物群內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡導(dǎo)致膽汁酸豐度顯著降低引起的，同時(shí)研究也揭示了維生素A 代謝在腸道-睪丸軸中的關(guān)鍵作用。維生素A 代謝可能是治療代謝綜合征男性不育患者的潛在途徑。

3 脾腎兩臟與腸道菌群的相似性

脾腎兩臟與腸道菌群在生理與病理方面具有一定的相似性。

3.1 腎與腸道菌群 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，生命體來(lái)源于父母的生殖之精，如《靈樞·決氣》所云：“兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精”。此處的“精”是指先天之精，即腎精。先天之精與生俱來(lái)，由父母精血所決定的。與之相類似，腸道菌群在胎兒出生前就已經(jīng)建立，且與母體胎盤(pán)菌屬具有高度相似性，其豐富度受宿主基因的影響[21]。因此，腎之精與腸道菌群均稟承于父母，對(duì)人體生長(zhǎng)發(fā)育均發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。

陰陽(yáng)失調(diào)乃疾病發(fā)生之根本。腎中精氣內(nèi)寓元陰元陽(yáng)，是維持人體陰陽(yáng)平衡的基礎(chǔ)。腎氣旺盛，陰平陽(yáng)秘，機(jī)體各項(xiàng)生理活動(dòng)正常進(jìn)行，若腎氣虛衰，陰陽(yáng)失衡，則衍生病變。在腸道免疫系統(tǒng)中，腸道菌群可通過(guò)與病原體競(jìng)爭(zhēng)營(yíng)養(yǎng)、分泌代謝物等途徑來(lái)建立免疫屏障，抵御病原體入侵[22]，進(jìn)而維護(hù)宿主健康。若腸道菌群失調(diào)，腸道免疫紊亂，則無(wú)法有效抵御外邪。此外，腎中之陰陽(yáng)與腸道菌群均與年齡呈負(fù)相關(guān)，如老年人腸道菌群的多樣性和穩(wěn)定性相較于年輕人均呈下降趨勢(shì)[23]，而腎之陰陽(yáng)亦隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸衰竭。

3.2 脾與腸道菌群 腸道菌群是指寄生在宿主腸道內(nèi)的多種微生物群落的總稱，與其所生存的環(huán)境共同構(gòu)成了腸道微生態(tài)。腸道微生態(tài)參與碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪和無(wú)機(jī)鹽等物質(zhì)的吸收、消化過(guò)程，通過(guò)生物合成和代謝，轉(zhuǎn)化為人體所需要的維生素B族、K族及葉酸等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)[24]，滿足人體正?；顒?dòng)需要。中醫(yī)學(xué)的脾臟亦有類似功能，脾主運(yùn)化，與胃共同完成對(duì)食物的消化及吸收、精微的轉(zhuǎn)輸和布散，以濡養(yǎng)四肢百骸、五臟六腑。因此，腸道菌群與中醫(yī)脾臟的生理功能高度契合。

脾居于中土，上連心肺，下及肝腎，為氣機(jī)升降之樞紐。若脾氣虧虛，運(yùn)化失常，氣血化生無(wú)源，五臟六腑及四肢百骸失于濡養(yǎng)，往往可導(dǎo)致多種疾病的產(chǎn)生，正如李東垣所云：“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。腸道菌群與宿主相互作用、互利共生，兩者保持著動(dòng)態(tài)平衡態(tài)，共同維持宿主健康。若由于某種原因，腸道內(nèi)菌群之間的平衡被打破，出現(xiàn)腸道菌群紊亂，則可影響機(jī)體能量代謝、免疫調(diào)節(jié)、神經(jīng)傳導(dǎo)等生理過(guò)程[25]，進(jìn)而導(dǎo)致多系統(tǒng)疾病。故而，中醫(yī)脾臟與腸道菌群的病理表現(xiàn)亦十分相似。

4 補(bǔ)腎健脾類方藥可調(diào)節(jié)腸道菌群

現(xiàn)代藥理研究已證實(shí)，補(bǔ)腎健脾類方藥可通過(guò)扶植有益菌生長(zhǎng)、抑制致病菌繁殖、保護(hù)腸道黏膜屏障等調(diào)節(jié)腸道菌群。

4. 1 扶植有益菌生長(zhǎng) 黃芪為健脾益氣的代表藥。藥理研究[26]表明，黃芪中的活性成分皂苷類、多糖類和黃酮類等物質(zhì)可有效促進(jìn)腸道內(nèi)乳酸桿菌、雙歧桿菌等益生菌的繁殖。白術(shù)可健脾益胃。白術(shù)多糖可有效改善腸道中的有益菌數(shù)量，恢復(fù)腸道微生態(tài)平衡[27]。枸杞子可補(bǔ)腎益精。枸杞子多糖可促進(jìn)腸道菌群紊亂模型小鼠腸道中雙歧桿菌、乳酸桿菌等有益菌的生長(zhǎng)[28]。菟絲子平補(bǔ)陰陽(yáng)，益精填髓。實(shí)驗(yàn)研究[29]表明，菟絲子有助于慢性腹瀉大鼠腸道中乳酸桿菌及雙歧桿菌的繁殖，同時(shí)修復(fù)腸黏膜損傷。

4.2 抑制致病菌繁殖 人參可補(bǔ)脾益氣。人參提取物可減少抗生素相關(guān)性腹瀉小鼠腸道中鏈球菌、腸球菌等多種致病菌的相對(duì)豐度[30]。巴戟天為補(bǔ)腎助陽(yáng)藥。巴戟天低聚果糖可抑制應(yīng)激模型大鼠腸道中大腸桿菌、綠膿桿菌等致病菌的繁殖[31]。補(bǔ)中益氣湯為甘溫補(bǔ)脾的代表方劑。研究[32]發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)中益氣湯可維護(hù)腸道菌群的穩(wěn)定性，抑制腸道中埃普西隆桿菌門(mén)、螺旋體門(mén)等菌群的生長(zhǎng)。右歸丸為補(bǔ)腎陽(yáng)之代表方。實(shí)驗(yàn)研究[33]表明，右歸丸可降低腎陽(yáng)虛模型大鼠中致病菌脫硫弧菌水平，調(diào)節(jié)腸道微生物代謝紊亂。

4. 3 保護(hù)腸道黏膜屏障 黨參為補(bǔ)中益氣之要藥。黨參多糖可促進(jìn)腸道正常菌群的生長(zhǎng)，降低血內(nèi)毒素含量，促進(jìn)腸黏膜病理?yè)p傷的恢復(fù)[34]。參苓白術(shù)散具有益氣健脾之功效，適用于脾虛濕盛證。研究[35]表明，參苓白術(shù)散可抑制腸道趨化因子和IL-1、TNF-α 等致炎因子的產(chǎn)生，減輕炎癥反應(yīng)程度，以保護(hù)腸道黏膜。四神丸具有溫補(bǔ)脾腎之效，適用于脾腎陽(yáng)虛之證。相關(guān)研究[36]表明，四神丸可通過(guò)促進(jìn)腸上皮增生、改善腸道免疫炎癥反應(yīng)等多種途徑，從而保護(hù)腸黏膜。

5 補(bǔ)腎健脾類方藥可通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群以治療男性不育癥

腸道微生態(tài)是一個(gè)極其復(fù)雜的生態(tài)系統(tǒng)，各種微生物之間又存在錯(cuò)綜復(fù)雜的聯(lián)系。目前的研究通常以腸道菌群作為一個(gè)整體來(lái)探討其對(duì)男性不育癥的影響，尚缺乏通過(guò)特定的微生物及其代謝產(chǎn)物影響男性不育癥發(fā)病的相關(guān)證據(jù)。通過(guò)整理腸道菌群與男性不育癥相關(guān)研究的文獻(xiàn)，認(rèn)為補(bǔ)腎健脾類方藥可能通過(guò)以下機(jī)制來(lái)干預(yù)腸道菌群從而治療男性不育癥。

5.1 抑制炎癥因子表達(dá)，減輕睪丸組織炎癥反應(yīng)紊亂的腸道菌群是機(jī)體脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）的重要來(lái)源之一。LPS 可從腸道遷移至體循環(huán)，通過(guò)免疫細(xì)胞的活化，促進(jìn)機(jī)體TNF-α、IL-6等炎癥因子的表達(dá)，誘發(fā)非感染性慢性睪丸炎[37]。這些炎癥因子可抑制睪丸間質(zhì)細(xì)胞雄激素的合成，且高水平的TNF-α、IL-6 還會(huì)直接誘導(dǎo)生精細(xì)胞的凋亡[38]，從而影響生殖功能。補(bǔ)腎健脾類方藥可通過(guò)扶植有益菌生長(zhǎng)、抑制致病菌繁殖、保護(hù)腸道黏膜屏障等多種機(jī)制恢復(fù)腸道微生態(tài)穩(wěn)定，從而減少機(jī)體LPS的釋放，進(jìn)一步抑制炎癥因子表達(dá)，減輕睪丸組織炎癥反應(yīng)，最終改善男性生殖功能。

5.2 提高抗氧化能力，緩解氧化應(yīng)激對(duì)精子的損傷 氧化應(yīng)激反應(yīng)在男性不育癥的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，氧化應(yīng)激可引起精子膜脂質(zhì)發(fā)生過(guò)氧化反應(yīng)、破壞精子的DNA 結(jié)構(gòu)及導(dǎo)致線粒體膜電位下降，從而影響精子數(shù)量、形態(tài)及活力[39]，導(dǎo)致男性生殖能力下降。研究[40]表明，益生菌能夠有效降低活性氧（ROS）酶類的活性，同時(shí)可增加宿主超氧化物歧化酶（SOD）和谷胱甘肽（GSH）的活性，從而緩解機(jī)體氧化損傷。補(bǔ)腎健脾類方藥可通過(guò)扶植有益菌生長(zhǎng)，有效增加乳酸桿菌、雙歧桿菌等益生菌的數(shù)量及種類，進(jìn)而提高機(jī)體抗氧化能力，以此減輕氧化應(yīng)激對(duì)精子的損傷。

5.3 改善不良情緒，減輕心理應(yīng)激對(duì)生殖系統(tǒng)的影響 當(dāng)機(jī)體長(zhǎng)期處于抑郁、焦慮、緊張等不良情緒應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體的生殖內(nèi)分泌功能會(huì)出現(xiàn)紊亂，體內(nèi)的性激素水平出現(xiàn)降低[41]，從而造成男性不育。導(dǎo)致不良情緒的出現(xiàn)雖有諸多因素，然腸道菌群紊亂是一個(gè)不可忽略的誘因。研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群失調(diào)可通過(guò)炎癥反應(yīng)、單胺類神經(jīng)遞質(zhì)失衡及腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子失衡機(jī)制等引起患者異常心理情緒的發(fā)生[42]。研究[43-45]表明，淫羊藿、肉蓯蓉、黃芪、太子參等補(bǔ)腎健脾類中藥可通過(guò)干預(yù)腸道菌群治療抑郁癥，即可通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群改善不育癥患者的不良情緒，從而減輕心理應(yīng)激對(duì)生殖系統(tǒng)的影響。

6 結(jié)語(yǔ)

腸道菌群在男性不育癥發(fā)病中扮演著重要角色，或可成為男性不育癥中西醫(yī)結(jié)合防治研究新的切入點(diǎn)。脾腎兩臟與腸道菌群在生理與病理方面具有一定的相似性，且補(bǔ)腎健脾類方藥在調(diào)節(jié)腸道菌群紊亂方面亦有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。因此，男性不育癥從脾腎論治既有中醫(yī)理論的支持，也有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及分子生物學(xué)研究的佐證，可為男性不育癥的中醫(yī)治療提供思路。中醫(yī)學(xué)的發(fā)展需要借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的成果，以進(jìn)一步來(lái)解釋中醫(yī)學(xué)的理論，并加以補(bǔ)充及創(chuàng)新。希望未來(lái)能開(kāi)展更多的臨床及實(shí)驗(yàn)研究以揭示男性不育癥、腸道菌群、中醫(yī)脾腎三者之間的內(nèi)在聯(lián)系，為男性不育癥的治療提供新的方案。