呂水英， 殷繼超， 徐鵬剛， 劉德玉， 任寶娣， 王穎， 丁明輝， 張俊莉

（1.西安市第五醫(yī)院，陜西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，陜西西安 710082；2.西安市衛(wèi)生學(xué)校，陜西西安 710054；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西咸陽 712000）

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種炎癥性自身免疫性疾病，對脊柱的關(guān)節(jié)、韌帶、骨骼等有重要影響，并可旁及周圍肌腱、關(guān)節(jié)及其他組織，多見于25 歲以上的青壯年，其致殘性較高，且目前臨床尚無根治的特效藥[1-3]。體質(zhì)是個(gè)體一種相對穩(wěn)定的、綜合性的固有特質(zhì)，主要包括心理特性和身體素質(zhì)。其形成可受后天因素影響，與個(gè)體所處生長環(huán)境有著密不可分的聯(lián)系。體質(zhì)可貫穿人類生命的整個(gè)過程，生理狀態(tài)下，對外界給予的刺激及所處環(huán)境的變化可呈現(xiàn)適應(yīng)性表現(xiàn)；病理狀態(tài)下，對疾病的罹患及轉(zhuǎn)歸可呈現(xiàn)一定偏向[4-5]。目前，強(qiáng)直性脊柱炎的致病機(jī)制尚未明確，但與人類白細(xì)胞抗原B27（HLAB27）呈強(qiáng)關(guān)聯(lián)，因而進(jìn)行相關(guān)的流行病學(xué)調(diào)查或許有助于明確其機(jī)制；加之，強(qiáng)直性脊柱炎的中醫(yī)體質(zhì)分布不清，進(jìn)行相關(guān)的體質(zhì)分析具有重要意義。因此，本研究主要通過問卷調(diào)查和臨床調(diào)查的方式收集強(qiáng)直性脊柱炎患者的一般資料和臨床資料，調(diào)查該病患者的疾病誘發(fā)因素，并探討該病患者中醫(yī)體質(zhì)類型與發(fā)病因素的相關(guān)性?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019 年8 月~2020 年9 月在西安市第五醫(yī)院（即陜西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）就診的100例強(qiáng)直性脊柱炎患者及其家系成員作為研究對象。本研究共調(diào)查了其中40 個(gè)強(qiáng)直性脊柱炎家系，共計(jì)200 例，其中強(qiáng)直性脊柱炎患者100 例，健康受調(diào)查者100例。本研究方案通過西安市第五醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準(zhǔn)，倫理批件號:2020-38。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會制定的《強(qiáng)直性脊柱炎診斷及治療指南》[6]中有關(guān)強(qiáng)直性脊柱炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述強(qiáng)直性脊柱炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②意識清醒，可正常交流；③自愿參加本研究，依從性好，能配合相關(guān)臨床資料收集，且臨床資料收集完整的患者及其家系成員。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有精神疾患或智力障礙者；②年齡＞80 歲，行動不便者；③不配合相關(guān)臨床資料收集，或臨床資料收集不完整的患者。

1.5 研究方法

1.5.1 資料收集 采用統(tǒng)一的調(diào)查問卷，經(jīng)預(yù)調(diào)查評定修訂后使用。通過問卷調(diào)查和臨床調(diào)查的方式對研究對象進(jìn)行調(diào)查，其內(nèi)容包括患者的社會人口統(tǒng)計(jì)信息、臨床疾病、生活方式等，以調(diào)查強(qiáng)直性脊柱炎患者的疾病誘發(fā)因素；中醫(yī)體質(zhì)分型采用中華中醫(yī)藥學(xué)會頒布《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[7]中的體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定，并以X 線或CT檢查對患者骶髂關(guān)節(jié)炎進(jìn)行影像學(xué)分級。

1.5.2 中醫(yī)體質(zhì)判定 中醫(yī)體質(zhì)量表由9 個(gè)分量表（包括痰濕質(zhì)、平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、陽虛質(zhì)、特稟質(zhì)量表）組成，共計(jì)60 個(gè)條目，每一條目均采用5 級評分制。依據(jù)公式計(jì)算被調(diào)查者的轉(zhuǎn)化分：轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)=[（原始分－條目數(shù)）/（條目數(shù)×4）]×100，分值在0～100分之間，然后憑據(jù)轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)值判斷研究對象的體質(zhì)類型，具體判定標(biāo)準(zhǔn)見表1。本研究中，忽略兼夾體質(zhì)，采用抓主要矛盾的方法進(jìn)行分析，若出現(xiàn)兼夾體質(zhì)，則取分值最高的體質(zhì)類型作為判斷結(jié)果。

表1 中醫(yī)體質(zhì)分類與評判標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Criteria of TCM constitution classification

1.5.3 HLA-B27檢測 在問卷調(diào)查結(jié)束后，在研究對象同意下，采集患者及其家系成員外周靜脈血，進(jìn)行HLA-B27 檢測。觀察強(qiáng)直性脊柱炎患者Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級親屬的患病率和HLA-B27 陽性率情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，采用二進(jìn)制邏輯回歸模型進(jìn)行相關(guān)性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 強(qiáng)直性脊柱炎患者一般資料和體質(zhì)分布情況 100 例患者中，男82 例，女18 例；年齡10～60 歲，平均（32.87±8.96）歲；病程1～30 年，平均（6.58±5.33）年。所有患者的HLA-B27表達(dá)均為陽性。幾乎所有患者均屬偏頗體質(zhì)，其中分布頻率居前3 位的體質(zhì)類型由高到低依次為陽虛質(zhì)（33.00%）、氣虛質(zhì)（18.00%）、濕熱質(zhì)（14.00%）；偏頗體質(zhì)積分＞40 分的主要為陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)。結(jié)果見表2、表3。

表2 100例強(qiáng)直性脊柱炎患者的體質(zhì)分布情況Table 2 Distribution of TCM constitution types in 100 patients with ankylosing spondylitis

表3 100例強(qiáng)直性脊柱炎患者偏頗體質(zhì)積分＞40分的體質(zhì)分布情況Table 3 Distribution of TCM constitution types in 100 ankylosing spondylitis patients with biased constitution scoring more than 40 scores

2.2 強(qiáng)直性脊柱炎患者誘發(fā)因素情況 100 例強(qiáng)直性脊柱炎患者中，40 例有誘發(fā)因素，其誘發(fā)因素中以勞累、寒冷（32.50%）及外傷（25.00%）的占比較高。結(jié)果見表4。

表4 40例強(qiáng)直性脊柱炎患者的誘發(fā)因素情況Table 4 Pathogenic factors in 40 patients with ankylosing spondylitis

2.3 強(qiáng)直性脊柱炎患者Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級親屬患病情況分析 本研究強(qiáng)直性脊柱炎患者Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級親屬患病率分別為56.25%、40.00%、25.00%，HLA-B27陽性率分別為44.31%、30.67%、15.63%。結(jié)果見表5。

表5 強(qiáng)直性脊柱炎患者的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級親屬患病情況分析Table 5 Analysis of the prevalence in the first-，second-，and third-degree relatives of ankylosing spondylitis patients[例（%）]

2.4 強(qiáng)直性脊柱炎患者體質(zhì)形成的影響因素分析 以病程、骶髂關(guān)節(jié)炎級別、年齡為自變量，體質(zhì)是否散布為因變量，進(jìn)行回歸分析，結(jié)果顯示強(qiáng)直性脊柱炎患者的病程與氣虛質(zhì)、骶髂關(guān)節(jié)炎級別與氣郁質(zhì)、年齡與血瘀質(zhì)呈顯著相關(guān)性（P＜0.05 或P＜0.01）。表明病程和年齡是影響體質(zhì)的重要因素，其中病程與氣虛關(guān)系密切，年齡與血瘀關(guān)系密切。結(jié)果見表6～表8。

表6 影響強(qiáng)直性脊柱炎患者氣虛質(zhì)形成的因素Table 6 Factors affecting the formation of qi deficiency constitution in patients with ankylosing spondylitis

表7 影響強(qiáng)直性脊柱炎患者血瘀質(zhì)形成的因素Table 7 Factors affecting the formation of blood stasis constitution in patients with ankylosing spondylitis

表8 影響強(qiáng)直性脊柱炎患者氣郁質(zhì)形成的因素Table 8 Factors affecting the formation of qi stagnation constitution in patients with ankylosing spondylitis

3 討論

強(qiáng)直性脊柱炎是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點(diǎn)炎性反應(yīng)為主要癥狀的疾病，以關(guān)節(jié)強(qiáng)直為主要特征，可表現(xiàn)為四肢關(guān)節(jié)和椎間盤的纖維環(huán)與鄰近結(jié)締纖維化、骨化。在我國漢族人群中，強(qiáng)直性脊柱炎患病率約為0.20%～0.54%[8]，好發(fā)于青壯年，以男性多見[9]。其發(fā)病原因尚未明確，但與人類白細(xì)胞抗原B27（HLA-B27）關(guān)系密切[10]。1968年Gran J T 等[11]首次發(fā)現(xiàn)，多種脊柱關(guān)節(jié)病與HLAB27 相關(guān)，尤其是強(qiáng)直性脊柱炎與HLA-B27 的高度相關(guān)性現(xiàn)已得到證實(shí)[12]。在中醫(yī)體質(zhì)與強(qiáng)直性脊柱炎的相關(guān)研究中，有研究[13-14]發(fā)現(xiàn)，痰濕體質(zhì)患者的能量物質(zhì)代謝及胰島素代謝情況存在異常，提示痰濕體質(zhì)可能更易誘發(fā)疾病。

在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎患者大多數(shù)屬偏頗體質(zhì)，其分布頻率居前3位的體質(zhì)由高到低依次為陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)。這種情況可能與患者機(jī)體長期受疾病炎癥狀態(tài)及外界環(huán)境刺激等因素的影響有關(guān)。氣虛和陽虛均為陽氣虧虛而形成的，是強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病的重要因素。因此，我們推測陽虛體質(zhì)或氣虛體質(zhì)可能是導(dǎo)致強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病的主要因素，故也是應(yīng)用溫陽益氣法治療強(qiáng)直性脊柱炎的關(guān)鍵要素。同時(shí)，強(qiáng)直性脊柱炎患者濕熱體質(zhì)的占比也較高，這可能是由于在疾病進(jìn)程中治療不恰當(dāng)或長期處于疾病活動期邪郁化熱所致，從而表現(xiàn)為濕熱體質(zhì)。此外，在本研究中，血瘀質(zhì)患者多以疼痛明顯為主要表現(xiàn)，提示對于年齡較大的患者，臨床治療中或許可適當(dāng)應(yīng)用活血化瘀法來改善患者癥狀。研究[15]表明，強(qiáng)直性脊柱炎患者由于機(jī)體神經(jīng)功能不穩(wěn)定導(dǎo)致氣郁，進(jìn)而出現(xiàn)不穩(wěn)定情緒，如情緒敏感、緊張不安、精神恍惚、焦慮、心情郁結(jié)、易怒等，提示診療過程中，應(yīng)注意患者的情緒、心理變化，尤其是氣郁體質(zhì)患者。同時(shí)，研究[15]認(rèn)為，強(qiáng)直性脊柱炎最基礎(chǔ)的體質(zhì)特點(diǎn)為陽氣虧虛，而在疾病進(jìn)程中最明顯的體質(zhì)特點(diǎn)是濕熱，且隨著病程的延長，病情和氣虛情況可能會隨之加劇。錢佳麗等[10]也認(rèn)為，強(qiáng)直性脊柱炎患者中占比較高的體質(zhì)是陽虛質(zhì)和痰濕質(zhì)。

其次，在本研究中，我們還發(fā)現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎患者家系成員患病率較高，由Ⅲ、Ⅱ、Ⅰ級親屬依次升高，因此我們推測，強(qiáng)直性脊柱炎與遺傳因素密切相關(guān)。既往有研究[16]指出，在正常人群中，HLA-B27陽性率僅為5%～10%，而在強(qiáng)直性脊柱炎患者中HLA-B27 的陽性率可高達(dá)80%～95%以上，與本研究結(jié)果具有一致性。

綜上所述，中醫(yī)體質(zhì)是疾病易感性及證候變化的物質(zhì)基礎(chǔ)，與遺傳因素密不可分。我國開展的人群基因組分析結(jié)果提示，在不同人群中基因多態(tài)性差異明顯，對疾病有著不同的易感性，這也揭示了不同體質(zhì)類型間的基因多態(tài)性和基因表達(dá)情況可能存在明顯差異。研究中醫(yī)體質(zhì)與強(qiáng)直性脊柱炎的關(guān)系，有助于更好地把握該病的中醫(yī)病機(jī)演變規(guī)律。