倪小佳， 黃海燕， 蘇晴， 徐曜， 劉玲玲1，2，， 鄺卓然， 李一航， 張一開，孟苗苗， 郭意欣， 楊小波， 蔡業(yè)峰

（1.廣東省中醫(yī)院腦病中心，廣東廣州 510120；2.廣東省中醫(yī)藥科學(xué)院中醫(yī)藥防治腦血管病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究團隊，廣東廣州 510120；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510120；4.省部共建中醫(yī)濕證國家重點實驗室，廣東廣州 510120；5.黃培新廣東省名中醫(yī)傳承工作室，廣東廣州 510120；6.廣東省中醫(yī)藥科學(xué)院中醫(yī)證候研究團隊，廣東廣州 510120）

“濕”在中醫(yī)學(xué)中是指病因六淫之一或臟腑功能失調(diào)而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，而“濕證”是泛指因濕邪侵淫肌腠、經(jīng)絡(luò)、骨節(jié)，痹阻氣血，或內(nèi)蘊臟腑，困滯氣機所引起的一類證候[1-2]。濕性重濁黏膩，致病易兼化、遷延，《六因條辨·傷濕辨》指出：“夫濕乃重濁之邪，其傷人也最廣”。國醫(yī)大師路志正也認(rèn)為，濕邪致病廣泛，涉及人體五臟六腑和各組織器官，濕病及與濕有關(guān)的病證廣泛存在于中醫(yī)臨床各科中[3]。

廣東地處嶺南，形成了炎熱、潮濕、多雨的自然環(huán)境特點，嶺南名家何夢瑤在《醫(yī)碥·卷六》中指出：“嶺南地卑土薄……地卑則潮濕特盛，晨夕昏霧，春夏淫雨，人中多濕”[4]，加之廣東地區(qū)居住人群偏嗜生冷飲食（魚、蝦、蟹等），貪嘗肥甘厚膩之味[5]，導(dǎo)致外濕侵體，內(nèi)傷飲食，故從古至今多有嶺南濕邪致病尤為多見、易見之說。

腦血管疾病是我國常見的重大疾病，具有發(fā)病率高、致殘率高、疾病負(fù)擔(dān)重的特點，對人群進(jìn)行危險因素篩查及預(yù)防干預(yù)是減少發(fā)病的關(guān)鍵策略。既往已有中醫(yī)證候調(diào)查研究顯示，濕證與高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖等多種腦血管病危險因素有關(guān)[6-9]。近10 年來，廣東地區(qū)的腦卒中患病率及發(fā)病人數(shù)仍然有升高的趨勢，亟待探索符合廣東地區(qū)疾病譜及生活方式的腦卒中預(yù)防策略[10]?！拔床∠确馈迸c“三因制宜”是中醫(yī)學(xué)防治疾病的精髓。因此，在廣東地區(qū)探索濕證與腦血管病風(fēng)險的關(guān)系，構(gòu)建具有區(qū)域特色的中風(fēng)病治未病策略十分關(guān)鍵?！笆〔抗步ㄖ嗅t(yī)濕證國家重點實驗室”針對嶺南地區(qū)常見的濕證，從重大慢病出發(fā)，探索開展“從濕論治”的體系化研究，承擔(dān)著發(fā)展中醫(yī)理論、促進(jìn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化的重要任務(wù)[11]。實驗室的“中醫(yī)濕證理論內(nèi)涵與源流”相關(guān)課題組在廣東地區(qū)開展腦血管病風(fēng)險人群與濕證關(guān)系的流行病學(xué)調(diào)查，了解濕證在腦血管疾病危險因素人群中的分布特征及其與腦卒中風(fēng)險的相關(guān)性，以期為構(gòu)建廣東區(qū)域特色的中風(fēng)病治未病策略提供流行病學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 病例來源 本研究已通過廣東省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（審批號：BE2021-195）。采用抽樣調(diào)查的研究方法，于2021年10月至2023年2月期間在廣東省中醫(yī)院廣州所有院區(qū)連續(xù)招募腦血管病風(fēng)險人群及健康對照人群共559例，經(jīng)篩選及書面知情同意后，最終共納入330例調(diào)查對象。

1.2 調(diào)查對象的選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 危險因素的確定 參照國家衛(wèi)生健康委腦卒中防治工程委員會印發(fā)的《腦卒中高危人群篩查和干預(yù)試點項目管理辦法（試行）》[12]，確定納入本研究的9 項危險因素，包括：高血壓、血脂異常、糖尿病、心房顫動或瓣膜性心臟病、吸煙、明顯超重[體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥26 kg/m2]或肥胖（BMI ≥28 kg/m2）、缺乏身體活動、腦卒中家族史、既往有腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 2. 1 腦血管疾病風(fēng)險人群納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥40 周歲；②具有上述腦血管疾病危險因素診斷標(biāo)準(zhǔn)中1 項及以上；③在廣東居住半年及以上；④自愿參加本研究并簽署知情同意書者。

1.2.2.2 健康對照人群納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥40周歲；②不具有上述腦血管病危險因素診斷標(biāo)準(zhǔn)中的任意1項；③在廣東居住半年及以上；④自愿參加本研究并簽署知情同意書者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①調(diào)查對象合并異常精神狀態(tài)或嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；②在調(diào)查期間無法配合完成面對面的中醫(yī)證候評價或判定危險因素所需的檢驗、檢查者。

1.3 觀察指標(biāo)與數(shù)據(jù)采集 觀察指標(biāo)包括：①問卷調(diào)查：通過面對面調(diào)查方式，采集所有調(diào)查對象的人口學(xué)信息（性別、年齡、出生地、現(xiàn)居住地、婚姻狀況、受教育程度及職業(yè)）及臨床信息（吸煙史、身體活動情況、現(xiàn)病史、既往史、用藥史、家族史）；②體格檢查：測量調(diào)查對象的身高、體質(zhì)量、血壓，計算BMI；③實驗室檢查：采集所有受試者空腹10 h 后次日清晨的靜脈血，檢驗血糖、血脂等指標(biāo)；④其他檢查：包括無創(chuàng)血管評價、心電圖等；⑤中醫(yī)信息：使用“省部共建中醫(yī)濕證國家重點實驗室”研制的《中醫(yī)濕證核心癥征信息采集表》，采集所有調(diào)查對象相關(guān)的中醫(yī)四診信息。

研究啟動前對調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)與考核，在調(diào)查對象簽署書面知情同意書之后，基于提前設(shè)計好的問卷，采用面對面訪談的形式進(jìn)行調(diào)查，開展體格檢查與相應(yīng)的檢驗、檢查。 數(shù)據(jù)錄入員使用易侕EDC（http://www.empoweredc.com）建立電子數(shù)據(jù)庫，并采取三級質(zhì)控體系保證數(shù)據(jù)質(zhì)量。

1.4 腦卒中風(fēng)險評估分級判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)腦卒中防治工程委員會的工作方案，腦卒中高危人群：具有3項及以上危險因素者，或有腦卒中/TIA病史者；腦卒中中危人群：具有3項以下危險因素，但患有高血壓、糖尿病、心房顫動或瓣膜性心臟病3 種慢性病之一者；腦卒中低危人群：具有3項以下危險因素且無高血壓、糖尿病、心房顫動或瓣膜性心臟病等慢性病患者。

1.5 濕證診斷標(biāo)準(zhǔn) 濕證診斷參照由“省部共建中醫(yī)濕證國家重點實驗室”主要承擔(dān)研制而成的中華中醫(yī)藥學(xué)會團體標(biāo)準(zhǔn)《濕證診斷標(biāo)準(zhǔn)（T/CACM 1454-2023）》[13]。該標(biāo)準(zhǔn)是基于濕證癥狀/體征尚不明確、相關(guān)術(shù)語尚未規(guī)范、濕證診斷屬性不明確以及診斷原則缺如等現(xiàn)狀，在“省部共建中醫(yī)濕證國家重點實驗室”的支持下，由廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院牽頭，聯(lián)合國內(nèi)六家中醫(yī)藥院所，通過文獻(xiàn)研究、多輪專家問卷調(diào)查及共識會議的方法研制而成。其中，包括濕證診斷模式、特異性指標(biāo)和敏感性指標(biāo)以及濕證診斷標(biāo)準(zhǔn)具體判定形式等內(nèi)容，并于2023 年2 月由中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布成為正式的團體標(biāo)準(zhǔn)。本研究還根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)的原始版本進(jìn)行中醫(yī)濕證量化評分，即“特異性指標(biāo)每條3分，敏感性指標(biāo)每條1分”。

濕證的評價由具有臨床中醫(yī)學(xué)背景、擁有研究生學(xué)歷的調(diào)查員承擔(dān)。研究啟動前，由《濕證診斷標(biāo)準(zhǔn)》的主研團隊對調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)，并在預(yù)試驗中進(jìn)行一致性評價。

1.6 統(tǒng)計方法 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料呈正態(tài)分布且方差齊性時，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組組間比較采用獨立樣本t檢驗，3 組及以上組間比較采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布以中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，兩組組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗，3 組及以上組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。采用單因素Logistic 回歸分析相關(guān)因素與濕證診斷的關(guān)系。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，即以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的基本特征 本研究共納入330 例調(diào)查對象，其中腦血管疾病風(fēng)險人群（風(fēng)險組）275例，健康對照人群（健康組）55例。年齡在40～90 歲之間，年齡的中位數(shù)和四分位數(shù)為53（48，58）歲。診斷為濕證的研究對象306 例（92.73%），濕證量化得分在0～44分之間，得分的中位數(shù)和四分位數(shù)為11（6，18）分。

在人口學(xué)特征方面，風(fēng)險組與健康組在出生地構(gòu)成、性別構(gòu)成、職業(yè)構(gòu)成、年齡分布方面的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05 或P＜0.01）；在腦血管病危險因素方面，風(fēng)險組與健康組在吸煙、缺乏身體活動、明顯超重或肥胖、高血壓、血脂異常、糖尿病、腦卒中家族史方面的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；在診斷為濕證方面，風(fēng)險組診斷為濕證人群的占比為93.82%（258/275），略高于健康組的87.27%（48/55），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.91，P=0.112），而在濕證量化得分上風(fēng)險組高于健康組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.24，P=0.025）。結(jié)果見表1。

表1 風(fēng)險組與健康組的基本特征表Table 1 General information of the risk group and the healthy group[例（%）或M（P25，P75）]

2. 2 與濕證診斷相關(guān)的單因素Logistics 回歸分析 在濕證診斷方面，以是否診斷為濕證作為因變量（濕證=1，非濕證=0），對評價時間、出生地、現(xiàn)居住地、性別、年齡、職業(yè)、是否具有任一危險因素、吸煙、缺乏身體活動、明顯超重或肥胖、高血壓、血脂異常、糖尿病、腦卒中病史或TIA 病史、腦卒中家族史等變量進(jìn)行單因素Logistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)性別是濕證診斷的影響因素（P＜0.05），男性診斷為濕證的比例顯著增高。結(jié)果見表2。

表2 與濕證診斷相關(guān)的單因素Logistic回歸分析Table 2 Logistic regression analysis for factors associated with the diagnosis of dampness syndrome [例（%）或]

表2 與濕證診斷相關(guān)的單因素Logistic回歸分析Table 2 Logistic regression analysis for factors associated with the diagnosis of dampness syndrome [例（%）或]

注：①P＜0.05，組間比較

OR（95%CI）濕證組（306例）非濕證組（24例）P值濕證組（306例）非濕證組（24例）OR（95%CI）P值變量評價時間變量缺乏身體活動春夏秋冬15（4.90）69（22.55）153（50.00）69（22.55）1（4.17）7（29.17）7（29.17）9（37.50）1 1 0.66（0.08，5.75）1.46（0.17，12.65）0.51（0.06，4.34）0.704 0.733 0.539否是278（90.85）28（9.15）20（83.33）4（16.67）1.99（0.63，6.22）0.239明顯超重或肥胖1出生地非廣東省廣東省現(xiàn)居住地非廣州市廣州市性別①女性男性年齡/歲職業(yè)體力勞動者腦力勞動者其他任一危險因素否是206（67.32）100（32.68）19（79.17）5（20.83）1.84（0.67，5.08）0.236 188（61.44）118（38.56）14（58.33）10（41.67）1高血壓0.88（0.38，2.04）0.764否是200（65.36）106（34.64）12（50.00）12（50.00）1 1.89（0.82，4.34）0.136 9（2.94）297（97.06）1（4.17）23（95.83）1血脂異常1.43（0.17，11.82）0.737否是157（51.31）149（48.69）14（58.33）10（41.67）1 0.78（0.34，1.82）0.569 145（47.39）161（52.61）53.52±7.88 17（70.83）7（29.17）55.00±9.44 1糖尿病2.70（1.09，6.69）0.98（0.93，1.03）0.032 0.382否是271（88.56）35（11.44）23（95.83）1（4.17）1 0.34（0.04，2.57）0.294心房顫動或瓣膜性心臟病229（74.83）60（19.61）17（5.56）19（79.17）3（12.50）2（8.33）1 1 1.66（0.48，5.79）0.71（0.15，3.28）0.427 0.656否是305（99.67）1（0.03）23（95.83）1（4.17）13.26（0.80，218.95）0.071腦卒中病史或TIA病史否是吸48（15.69）258（84.31）7（29.17）17（70.33）1否是300（98.04）6（1.96）24（100.00）0（0.00）-2.21（0.87，5.62）0.095腦卒中家族史煙否是--1 208（67.97）98（32.03）20（83.33）4（16.67）1否是254（83.01）52（16.99）22（91.67）2（8.33）0.44（0.10，1.95）0.282 0.42（0.14，1.28）0.127

2.3 腦血管病風(fēng)險人群的基本特征 本研究納入的275例腦血管疾病風(fēng)險人群，包括了中低危風(fēng)險組174 例和高危風(fēng)險組101 例。組間比較結(jié)果提示，中低危風(fēng)險組與高危風(fēng)險組在性別、受教育程度、吸煙、缺乏身體活動、明顯超重或肥胖、高血壓、血脂異常、糖尿病、心房顫動或瓣膜性心臟病、腦卒中病史或TIA病史、腦卒中家族史方面的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但在診斷為中醫(yī)濕證的占比方面組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 腦血管病風(fēng)險人群濕證等級的組間比較 在腦血管病風(fēng)險人群中，診斷為濕證的研究對象共258例，由于在濕證量化得分方面為非正態(tài)分布數(shù)據(jù)，采用四分位數(shù)間距的方法將濕證量化得分劃分為4 個濕證等級，結(jié)果見圖1。組間比較結(jié)果提示，評價時間（χ2= 26.11，P= 0.001）、腦卒中風(fēng)險等級（χ2=8.85，P=0.031）、腦卒中或TIA 病史（χ2=9.28，P=0.015）是腦血管病風(fēng)險人群濕證等級的影響因素，結(jié)果見表3。

圖1 濕證等級分布Figure 1 Distribution of grading of the dampness syndrome

表3 腦血管病風(fēng)險人群濕證等級的組間比較Table 3 Intergroup comparison of dampness syndrome grading in the population at risk of cerebrovascular disease[例（%）或M（P25，P75）]

3 討論

本研究采用了橫斷面研究的形式，探究了廣東地區(qū)常住居民腦血管疾病風(fēng)險人群的濕證分布規(guī)律及其影響因素。研究結(jié)果顯示，在所有的調(diào)查對象中診斷為濕證的人數(shù)高達(dá)92.73%，且腦血管疾病風(fēng)險組和健康對照組在濕證人群的構(gòu)成上沒有顯著性差異，這表明在廣東地區(qū)長期居住的人群中普遍有濕，這與既往的同類研究結(jié)果基本一致[14-16]。然而，此前的研究大多采用中醫(yī)體質(zhì)作為分型標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)體質(zhì)與中醫(yī)證候同是中醫(yī)對人體生命現(xiàn)象的描述，但兩者在內(nèi)涵與應(yīng)用方面仍有區(qū)分。體質(zhì)是人體在形態(tài)、機能、心理等方面綜合的特性，可長期維持相對穩(wěn)定，而證候是疾病某一階段的表現(xiàn)及病機概括，常隨著病程發(fā)展而轉(zhuǎn)化[17-18]，筆者尚未見《濕證診斷標(biāo)準(zhǔn)》應(yīng)用于廣東地區(qū)此類人群的證候調(diào)查。

基于國家衛(wèi)生健康委員會腦卒中防治工程委員會的工作方案，根據(jù)危險因素的類別及數(shù)量，患腦卒中的風(fēng)險可分為低、中、高3個等級。本研究結(jié)果顯示，高危人群相對于中低危人群的中醫(yī)濕證診斷量化得分有較高的趨勢，這提示腦卒中風(fēng)險越高，濕證的程度越重。既往的中醫(yī)證候調(diào)查研究已發(fā)現(xiàn)，痰濕證是腦卒中高危人群及腦卒中患者的主要證候之一[19-23]；同時，藥物規(guī)律挖掘研究也發(fā)現(xiàn)，祛濕化痰類中藥是治療缺血性中風(fēng)的常用藥物[24]，這均提示“痰濕”與腦血管疾病的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)。然而，痰濕二者同源而異流，其性質(zhì)、表現(xiàn)不同，治濕和治痰之法也不相同[25]。本研究重點關(guān)注“濕”這單一證素，筆者尚未見相關(guān)報道，有望為開發(fā)廣東地區(qū)中醫(yī)藥防治腦血管病干預(yù)方案提供新的證候依據(jù)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，腦卒中/TIA 病史是濕證程度加重的關(guān)鍵影響因素。根據(jù)傳統(tǒng)認(rèn)識，中風(fēng)病的發(fā)生多由風(fēng)、火、痰、瘀、氣、虛等六大病理因素導(dǎo)致臟腑陰陽失調(diào)，氣血逆亂所引起[26]。古籍和中醫(yī)理論研究認(rèn)為，“濕”對中風(fēng)病的影響是通過“痰”介導(dǎo)的，如朱丹溪在《丹溪心法·中風(fēng)》中提到：“東南之人，多是土濕生痰，痰盛生熱，熱甚生風(fēng)”[27]，國內(nèi)學(xué)者在中風(fēng)病理論研究中指出：“濕邪入絡(luò)，凝聚成痰，最終出現(xiàn)痰瘀互結(jié)，導(dǎo)致或加重中風(fēng)病”[28]。然而，本研究針對“濕證”這單一證素展開的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有腦血管疾病史的患者也普遍存在濕證，而且濕證程度較重，這為開拓“濕”在中風(fēng)病中醫(yī)理論體系中的作用提供了新的臨床證據(jù)。

“三因制宜”，即因時、因地、因人的不同來制定適宜的治療方法，是中醫(yī)學(xué)的精華，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·異法方宜論》曰：“故圣人雜合以治，各得其所宜”，強調(diào)要綜合考慮各方面因素，做到整體審察，辨證施治[29]?；诒狙芯康恼{(diào)查結(jié)果，考慮到廣東地區(qū)居住人群濕證廣泛分布的地域特點，對于存在腦血管病危險因素但尚未發(fā)生終點事件的患者，應(yīng)重視濕證相關(guān)指標(biāo)的追蹤觀察；對于已經(jīng)發(fā)生腦血管病事件的患者，在中醫(yī)防治方案的擬定中，應(yīng)考慮治“濕”用藥[30-32]，進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥因地制宜特色以提升中醫(yī)藥在區(qū)域重大疾病診療中的作用。

傳統(tǒng)中醫(yī)辨治模式與現(xiàn)代臨床疾病難以有機融合是當(dāng)前中醫(yī)發(fā)展過程中的關(guān)鍵問題，如何在現(xiàn)代疾病診斷明確的前提下，并遵循中醫(yī)獨特理論體系的條件下不斷進(jìn)行中醫(yī)理論創(chuàng)新，既是中醫(yī)學(xué)自身發(fā)展的出路，也是目前中醫(yī)發(fā)展的難點[33-35]。本研究針對“濕”這一廣東區(qū)域特點，初步探索了腦血管疾病風(fēng)險人群的相關(guān)中醫(yī)證候分布特征，在中風(fēng)病中醫(yī)理論創(chuàng)新方面具有一定的重要性。但本研究仍存在一定的局限性：第一，本研究為橫斷面研究，基于此類研究本身的局限性，尚未能明確濕證與腦血管病的因果關(guān)系；第二，本研究樣本量不大，且因疫情影響導(dǎo)致采集數(shù)據(jù)的時間跨度較大，不能排除季節(jié)對證候評價的影響；第三，證候之間往往相互轉(zhuǎn)化或兼夾出現(xiàn)，本研究僅開展中醫(yī)濕證評價，尚未能明確濕證和其他證候之間的轉(zhuǎn)化或兼夾關(guān)系。在省部共建中醫(yī)濕證國家重點實驗室重點項目的支持下，本課題組于2022 年已啟動全國多中心、大樣本的《腦血管疾病風(fēng)險人群濕證相關(guān)特征的前瞻性、多中心隊列研究》，充分考慮流行病學(xué)研究的疾病三間分布，并進(jìn)行證候演變規(guī)律的縱向隨訪，進(jìn)一步闡明“濕”與腦血管疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的關(guān)系。