高 健 李志鵬 沈思遠

（1.鹽城師范學(xué)院歷史與公共管理學(xué)院，江蘇 鹽城 224007；2.常州大學(xué)瞿秋白政府管理學(xué)院，江蘇 常州 213164；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心績效部，上海 200127）

一、引言

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確指出，“健康是促進人的全面發(fā)展的必然要求，是經(jīng)濟社會發(fā)展的基礎(chǔ)條件”。健康作為人力資本的重要組成部分，對于勞動力個體以及經(jīng)濟社會均有重要影響。[1]較低的健康水平會降低勞動力供給水平和效率，阻斷個體的持續(xù)經(jīng)濟來源，最終可能使家庭經(jīng)濟陷入困境。在扶貧攻堅時期，健康伴隨的“因病致貧返貧”問題曾是農(nóng)村貧困的首要成因。盡管政府依托財政兜底實施大規(guī)模扶貧項目徹底解決了農(nóng)村絕對貧困，但相對貧困依然存在，且“因病致貧返貧”也具有反復(fù)性和動態(tài)性。在“解決相對貧困”和“防止規(guī)模性返貧”戰(zhàn)略高度下，研究農(nóng)民健康水平提升機制具有重要意義。

21世紀以來，隨著科技進步和醫(yī)療水平提高，人民健康水平大為改善。[2]但農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟可及性在一定程度上阻礙了農(nóng)民健康水平改善。國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2003年農(nóng)村兩周患病未就診率達到45.8%，未就診原因中“經(jīng)濟困難”這一項占比達38.6%。政府主導(dǎo)建立了一系列社會醫(yī)療保險制度，其核心目標是維護國民的健康權(quán)利。[3]2003年開始建立的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對于改善農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)可及性以及提高健康水平產(chǎn)生了積極作用。2009年新醫(yī)改以來，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)的報銷比例逐步擴大。但與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險相比，由于新農(nóng)合籌資規(guī)模較低，其保障水平仍然不足。2012年8月，《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會[2012]2605號）提出，通過基本醫(yī)療保險基金劃撥一定比例資金建立大病保險。隨后，全國各省市開始試點實施大病保險。2015年7月，《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)[2015]57號）發(fā)布后，大病保險開始在全國范圍內(nèi)推廣實施。大病保險使農(nóng)村居民醫(yī)療保險體系不斷完善，有利于進一步提高農(nóng)村居民醫(yī)療保險保障水平，但能否進一步提高農(nóng)村居民的健康水平，至今仍鮮有相關(guān)研究。

二、文獻回顧與研究假設(shè)

（一）大病保險與農(nóng)民健康

醫(yī)療保險與健康水平之間存在顯著因果關(guān)系。[4]新農(nóng)合制度建立以來，新農(nóng)合對農(nóng)民健康的影響研究日益豐富。但已有研究表明，無論是針對不同人群的研究，還是采用不同健康測算指標的研究，均表明新農(nóng)合并沒有顯著提高農(nóng)民健康水平。例如，新農(nóng)合對兒童和母親死亡率、老年人綜合健康、兒童自評健康和過去四周患病、農(nóng)民自評健康和BMI指數(shù)的影響效應(yīng)均不顯著。[5-8]僅少數(shù)研究發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合對健康水平存在影響，但影響效應(yīng)較弱。[9-11]盡管籌資方式相似，但由于籌資規(guī)模及待遇不同，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險對健康水平有顯著促進作用。[12-13]從而，新農(nóng)合由于保障水平較低，在一定程度上限制了其對于農(nóng)民健康的改善作用。隨著城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度整合的實施，在與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險合并過程中，農(nóng)民群體享受的醫(yī)療保險待遇得到了提升，[14]農(nóng)民健康也得到了改善。[15-16]但與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相比，覆蓋農(nóng)民群體的居民基本醫(yī)療保險的保障水平較低，對于健康水平的改善作用仍然較弱。[17]

大病保險實施后，農(nóng)民將享受雙重醫(yī)療保險的補償。經(jīng)過基本醫(yī)療保險報銷后的合規(guī)醫(yī)療費用，還可以繼續(xù)由大病保險按照超過50%的比例進行二次報銷，并且一部分地區(qū)的大病保險未設(shè)置基金賠付封頂線。[18]從而，大病保險制度有助于進一步提高農(nóng)民群體的整體醫(yī)療保障待遇水平。已有研究表明，大病保險的實施使醫(yī)療費用的整體報銷比例提高了16%。[19]因此，在新農(nóng)合基礎(chǔ)上，發(fā)揮重要補充保障作用的農(nóng)村大病保險將有助于農(nóng)民健康的改善?；诖耍疚奶岢鋈缦录僭O(shè)：

H1：農(nóng)村大病保險有助于提高農(nóng)民健康水平。

（二）大病保險對農(nóng)民健康的影響機制

在疾病發(fā)生的情況下，及時獲得與疾病嚴重程度相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)對于健康水平的改善具有重要作用。但由于農(nóng)民經(jīng)濟收入水平較低，在醫(yī)療費用高漲的背景下，醫(yī)療服務(wù)價格和個體支付能力之間的矛盾已成為制約農(nóng)村居民利用正規(guī)醫(yī)療服務(wù)的主要因素。[20-21]并且與城市居民相比，農(nóng)村居民在醫(yī)療服務(wù)消費中往往表現(xiàn)出更高的需求收入彈性。[22]從而，較低醫(yī)療服務(wù)可及性阻斷了農(nóng)民健康改善的路徑。

醫(yī)療保險的核心功能是醫(yī)療費用分攤，[23]從而降低了新農(nóng)合參保者的醫(yī)療費用負擔(dān)。[24]由于醫(yī)療保險補償機制降低醫(yī)療服務(wù)實際價格，提高了參保者的醫(yī)療服務(wù)的可及性。[25-26]已有研究表明，新農(nóng)合降低了農(nóng)民尋求傳統(tǒng)民間醫(yī)生救治的行為，[27]使患病農(nóng)民能夠及時接受門診治療。[28]從而，新農(nóng)合在一定程度上緩解了農(nóng)民“有病不醫(yī)”的情形，使農(nóng)民患病時更多以疾病指標或生理指標為依據(jù)，做出了更為理性的就醫(yī)決策。[29]然而，一些對健康損害嚴重的重大疾病往往需要在門診基礎(chǔ)上，進一步接受更高級別的住院治療。與門診相比，由于住院服務(wù)具有更高的醫(yī)療服務(wù)價格和使用成本。目前新農(nóng)合補償水平仍然難以有效化解住院產(chǎn)生的高額費用，對農(nóng)民住院行為并沒有顯著影響，[30]并沒有顯著改善農(nóng)民“需住院而未住院”的情形。[31]盡管隨著城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌的推進，新農(nóng)合政策逐步與城鎮(zhèn)接軌，但日漸完善的新農(nóng)合制度對住院服務(wù)利用仍然不顯著。[32]因此，新農(nóng)合對于住院醫(yī)療服務(wù)改善效果的不足，導(dǎo)致其健康改善的作用受限。

農(nóng)村大病保險優(yōu)化了基本醫(yī)療保險基金配置，進一步強化了疾病保障功能。與新農(nóng)合的普惠性特點不同，農(nóng)村大病保險聚焦于保大病重病，主要針對經(jīng)過新農(nóng)合補償之后仍有較高醫(yī)療費用負擔(dān)的群體。在農(nóng)村大病保險試點后，重大疾病產(chǎn)生的住院費用將依次經(jīng)過新農(nóng)合、大病保險的補償，重大疾病群體的醫(yī)療費用負擔(dān)能夠得到極大程度的緩解。在“新農(nóng)合+農(nóng)村大病保險”雙重醫(yī)療保險體系的保護之下，農(nóng)民住院服務(wù)使用成本將大幅度降低。因此，在重大疾病發(fā)生的情形下，農(nóng)村大病保險將有助于農(nóng)民做出住院決策甚至選擇更高級別醫(yī)院住院，使其疾病得到及時救治并改善健康水平?；诖?，本文提出如下假設(shè)：

H2：農(nóng)村大病保險通過改善住院服務(wù)，進而提高農(nóng)民健康水平。

三、研究設(shè)計

（一）研究方法

為評估農(nóng)村大病保險對健康水平的影響，構(gòu)建如下計量模型：

其中，Healthit代表農(nóng)村居民的健康水平；Insuranceit代表是否參加農(nóng)村大病保險；Xit代表個人層面、家庭層面、社區(qū)層面等控制變量，εit代表隨機誤差項。若α1顯著為正，則說明農(nóng)村大病保險顯著提高了農(nóng)民健康，從而驗證了假設(shè)1。

為檢驗農(nóng)村大病保險通過住院服務(wù)影響健康的中介效應(yīng)，借鑒已有研究的做法，[33]進一步構(gòu)建如下計量模型：

其中，hosit代表農(nóng)民是否住院或住院級別。若α1、β1、λ1、λ2顯著為正，且系數(shù)λ1小于系數(shù)α1，則說明農(nóng)村大病保險是通過住院服務(wù)影響了農(nóng)民健康，從而驗證了假設(shè)2。

（二）數(shù)據(jù)來源

本研究所使用數(shù)據(jù)全部來源于中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)庫（CHARLS）。考慮到農(nóng)村大病保險于2012年8月開始試點，并于2015年8月開始全面實施，為準確評估農(nóng)村大病保險政策試點效果，僅選擇CHARLS數(shù)據(jù)庫中的2011年、2013年和2015年數(shù)據(jù)。由于本研究關(guān)注農(nóng)村問題，所以，僅篩選出CHARLS數(shù)據(jù)庫中的27636個農(nóng)村樣本，其中2011年樣本數(shù)為9491個，2013年樣本數(shù)為8691個，2015年樣本數(shù)為9454個。

（三）變量測度

被解釋變量健康水平選擇“自評健康”指標作為代理變量。[34-35]根據(jù)CHARLS問卷中“您覺得您的健康狀況怎么樣？”和“您認為您的健康狀況怎么樣？”這兩個關(guān)于自評健康的問題，將其答案“極好、很好、好、一般、不好”、“很好、好、一般、不好、很不好”按照等級分別賦值5、4、3、2、1，形成一個反映健康水平的連續(xù)變量。

核心解釋變量為農(nóng)村大病保險。目前，國內(nèi)微觀調(diào)查數(shù)據(jù)庫均未對農(nóng)村大病保險參保情況進行統(tǒng)計。2012年以來，農(nóng)村大病保險制度是以地級以上城市為單位進行試點，不需要參保者額外繳費，直接從基本醫(yī)療保險基金中劃撥資金建立大病保險基金。因此，樣本所在城市是否試點大病保險可以作為樣本是否參加大病保險的代理變量。如果在CHARLS進行年度微觀調(diào)查時，樣本所在城市試點實施了農(nóng)村大病保險，則認為樣本享受了農(nóng)村大病保險保障，認定樣本參加了農(nóng)村大病保險，設(shè)置為1，否則設(shè)為0。

控制變量為一系列影響健康水平的因素，包括個體特征（包括年齡、性別、教育、健康行為）、家庭特征（家庭人口、家庭收入）、社區(qū)特征（是否通自來水、是否有醫(yī)療機構(gòu)或診所、是否有污染、所處地區(qū)）三個維度。表1列出了所有變量的定義和描述統(tǒng)計結(jié)果。

表1 變量定義和描述統(tǒng)計

四、實證結(jié)果分析

（一）基準模型

表2匯報了農(nóng)村大病保險對農(nóng)民健康水平影響的基準模型。如（1）列的回歸所示，在不引入任何控制變量的情形下，農(nóng)村大病保險對健康水平有顯著正向影響，影響系數(shù)為0.089。如（2）列的回歸所示，進一步引入個體特征變量，農(nóng)村大病保險對健康水平的影響效應(yīng)依然顯著，影響系數(shù)為0.081。（3）（4）列的回歸中分別進一步引入個人疾病特征變量、家庭特征變量，農(nóng)村大病保險的影響系數(shù)分別為0.088和0.107。在（5）列的回歸中，加入所有可能影響健康水平的控制變量，農(nóng)村大病保險對健康水平的影響依然顯著，系數(shù)為0.080。其政策含義為，在控制其他變量不變的情形下，與沒有參加農(nóng)村大病保險的農(nóng)民相比，參加農(nóng)村大病保險使農(nóng)民健康水平提高0.08個單位。與已有研究普遍認為新農(nóng)合對健康水平?jīng)]有影響相比，本研究首次驗證了作為新農(nóng)合補充的農(nóng)村大病保險對健康水平具有顯著正向影響。因此，農(nóng)村大病保險出臺，有效地彌補了新農(nóng)合制度效應(yīng)的不足，增進了農(nóng)民健康福利。

表2 農(nóng)村大病保險對健康水平影響的基準模型

其他控制變量對健康水平的影響與理論預(yù)期相一致，如（5）回歸所示。在個體特征方面，與女性相比，男性的健康水平提高0.108個單位；年齡每增加1個單位，健康水平降低0.007個單位；與小學(xué)及以下教育程度相比，初中、高中、大學(xué)及以上教育程度使健康水平分別顯著提高0.057、0.135、0.196個單位，并且使健康水平提高的幅度會隨著教育程度增加而更大；過去兩周發(fā)生看病行為會使個體健康水平降低0.292個單位；過去一年發(fā)生住院行為會使個體健康水平降低0.256個單位。在家庭特征方面，家庭收入每增加1%，健康水平顯著提高0.009個單位。在社區(qū)特征方面，社區(qū)內(nèi)通自來水會使健康水平提高0.069個單位；距離工業(yè)污染物的距離越遠，健康水平更高；與西部地區(qū)相比，東部和中部的健康水平分別提高0.267、0.129個單位。

（二）穩(wěn)健性檢驗

為了檢驗實證結(jié)果是否具有穩(wěn)健性，本研究從健康水平、農(nóng)村大病保險兩個變量進一步考察。實證結(jié)果如表3所示。第一，在健康水平方面，將自評健康進一步構(gòu)造為0-1變量代表健康水平。一種是將自評健康得分1-3設(shè)為1，其他設(shè)為0，從而得到一個新的指標“健康水平1”；另一種是將自評健康得分1-4設(shè)為1，其他設(shè)為0，得到另一個新指標“健康水平2”。農(nóng)村大病保險對健康水平1和健康水平2分別進行l(wèi)ogit回歸，如（1）（2）列的回歸所示，與沒有參加農(nóng)村大病保險相比，參加農(nóng)村大病保險使個體健康的概率分別增加2%和1.9%?？梢姡谥匦聵?gòu)造健康水平變量的情形下，農(nóng)村大病保險對健康水平仍然具有顯著的正向影響。

表3 農(nóng)村大病保險對健康水平影響的穩(wěn)健性檢驗

第二，在農(nóng)村大病保險方面，以個體接受微觀調(diào)查時間與城市農(nóng)村大病保險執(zhí)行日期相比，設(shè)置處理組可能缺乏嚴謹。因為政策從執(zhí)行到落地可能存在一定間隔，處理組樣本實際可能并未受到政策保護。對部分處理樣本進行適當(dāng)調(diào)整，一是將7月-8月執(zhí)行農(nóng)村大病保險的地級市樣本劃為控制組，計算出新變量“insurance 1”；二是進一步將6月執(zhí)行農(nóng)村大病保險的地級市樣本歸為控制組，計算出新變量“insurance2”。如（3）（4）列的回歸顯示，與沒有參加農(nóng)村大病保險相比，農(nóng)村大病保險1和農(nóng)村大病保險2分別使健康水平提高0.078、0.076個單位，其影響效應(yīng)與表2（5）列的系數(shù)十分接近。無論是否考慮政策落地時間，以政策執(zhí)行日期構(gòu)造出的農(nóng)村大病保險參保變量對健康的影響效應(yīng)具有穩(wěn)健性。

（三）異質(zhì)性分析

盡管農(nóng)村大病保險能夠通過降低醫(yī)療服務(wù)價格并促進醫(yī)療服務(wù)使用，最終從而改善農(nóng)村居民健康水平，但農(nóng)村大病保險對不同群體的影響可能存在差異，異質(zhì)性分析結(jié)果如表4所示。

表4 農(nóng)村大病保險對不同群體健康水平的影響

第一，對不同經(jīng)濟水平群體的健康影響存在差異。醫(yī)療服務(wù)消費具有很強剛性特征，即在疾病發(fā)生時，個體具有一定經(jīng)濟能力的前提下，個體往往首要考慮的是自身健康因素，而非經(jīng)濟因素。所以，農(nóng)村大病保險對不同經(jīng)濟水平群體產(chǎn)生的效應(yīng)有所不同。借鑒關(guān)于收入層次的劃分方式，[36]將收入大于樣本平均收入2.5倍的樣本劃分為“高收入群體”，將收入高于平均收入但低于平均收入2.5倍的樣本劃分為“中等收入群體”，將收入低于平均收入的樣本劃分為“低收入群體”。針對三種不同收入層次的群體分別研究，如（1）（3）列的回歸所示，農(nóng)村大病保險使低收入群體健康水平顯著提高0.106個單位，但對于中等收入群體、高收入群體的影響并不顯著。實證結(jié)果與醫(yī)療服務(wù)消費剛性一致，即中高收入群體的醫(yī)療消費具有剛性，在健康水平受到影響時，會優(yōu)先使用自身儲蓄提高健康水平，而農(nóng)村大病保險僅有助于緩解其經(jīng)濟負擔(dān)，對其醫(yī)療服務(wù)利用決策的影響并不顯著，從而對健康的影響較小。與之相反，低收入群體的醫(yī)療服務(wù)利用具有較大彈性，農(nóng)村大病保險實施后，低收入群體面臨的經(jīng)濟阻礙得到了緩解，將顯著影響其原先“有病不醫(yī)”的醫(yī)療服務(wù)決策，從而能夠改善健康水平。因此，整體而言，農(nóng)村大病保險對于低收入群體健康發(fā)揮了更高的效用，具有顯著“親貧性”。

第二，對社區(qū)醫(yī)療點的擁有情況不同的群體的健康影響存在差異。盡管農(nóng)村大病保險變相降低了醫(yī)療服務(wù)價格，是否能夠及時獲得相應(yīng)地醫(yī)療服務(wù)，很大程度上會影響健康水平，即不同群體的醫(yī)療服務(wù)可及性狀況存在不同，從而可能會對健康水平產(chǎn)生不同的影響。例如：對于一些偏遠地區(qū)的農(nóng)村或社區(qū)，行政區(qū)劃范圍內(nèi)可能并沒有配備相應(yīng)的診所或醫(yī)療機構(gòu)，農(nóng)村居民仍然無法及時有效地獲得相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)幫助，最終健康水平可能受到影響。按照樣本所在社區(qū)是否有診所或醫(yī)療機構(gòu)，將樣本劃分為有醫(yī)療點、無醫(yī)療點兩類。如（4）（5）列的回歸所示，在社區(qū)有醫(yī)療點的情形下，擁有農(nóng)村大病保險使健康水平顯著增加0.083個單位；而在社區(qū)沒有醫(yī)療點的情形下，農(nóng)村大病保險對健康水平并沒有顯著影響。這種影響差異的原因可能在于，擁有農(nóng)村大病保險后，只有在社區(qū)內(nèi)有醫(yī)療點的情形下，個體才能夠獲得相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)或醫(yī)生的健康咨詢，有助于針對疾病嚴重程度做出相應(yīng)的治療方案，最終改善自身健康水平。因此，異質(zhì)性分析表明，醫(yī)療保險在改善健康的過程中，還需要醫(yī)療服務(wù)的配合。即“醫(yī)療保險+醫(yī)療服務(wù)”形成的醫(yī)療保障整體才能夠更加有效地改善健康水平。

（四）機制檢驗

大病保險作為一種費用補償機制，主要改善了農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)可及性，并且在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生時才會啟動。因此，從醫(yī)療服務(wù)視角，探討農(nóng)村大病保險提高農(nóng)民健康水平的機制尤為重要。

首先，對患病需就診樣本、患病需住院樣本，分別計算是否門診（out）、是否住院（hos）變量，考察了農(nóng)村大病保險對農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)利用決策的影響，實證結(jié)果如表5所示。在門診服務(wù)利用方面，如（1）列的回歸所示，對于患病需就診的農(nóng)民而言，農(nóng)村大病保險并沒有顯著促進其門診服務(wù)利用。可能的原因在于，新農(nóng)合制度的實施已經(jīng)通過醫(yī)療費用補償?shù)耐緩接行Ц淖兞宿r(nóng)民的就醫(yī)行為，提高了農(nóng)民患病情形下門診就醫(yī)決策。而引入農(nóng)村大病保險，雖然會進一步提高費用補償比例，但并不會改善農(nóng)民門診就醫(yī)決策。在住院服務(wù)利用方面，如（2）列的回歸所示，對患病需住院的個體而言，農(nóng)村大病保險顯著促進了個體住院醫(yī)療服務(wù)利用。即在其他變量控制不變的情形下，參加農(nóng)村大病保險使個體選擇住院的概率顯著增加4.4%。這一結(jié)論與已有新農(nóng)合相關(guān)結(jié)論不同?？赡艿脑蚴?，盡管新農(nóng)合能夠促進農(nóng)民就診行為，但由于新農(nóng)合補償水平較低，無法有效分散大病患者的費用負擔(dān)，從而影響了大病患者的住院決策；而在新農(nóng)合的基礎(chǔ)上，農(nóng)村大病保險進一步提高了保障水平，降低了大病群體所面臨的住院成本壓力，有助于促進大病患者做出住院決策。

表5 農(nóng)村大病保險通過醫(yī)療服務(wù)決策影響健康的中介效應(yīng)

利用中介效應(yīng)模型驗證大病保險通過住院決策影響農(nóng)民健康的機制。以患病需住院的個體為研究對象，如（3）列的回歸所示，大病保險使其健康水平顯著提高0.182個單位。如（4）列的回歸所示，進一步引入“是否住院（hos）”虛擬變量，其對健康的影響顯著，且大病保險對健康水平的影響系數(shù)降低。因此，通過（2）（4）列的中介效應(yīng)分析表明，大病保險通過促進患病群體住院顯著提高其健康水平。即對于患病需住院群體而言，由于大病保險具有很高的保障水平，推動了農(nóng)民做出住院決策并且使疾病得到有效救治，最終改善了農(nóng)民健康水平。

其次，以住院樣本為研究對象，將住院醫(yī)療機構(gòu)劃分為社區(qū)級（hos1）、縣級（hos2）、市級及以上（hos3）三個層次，考察農(nóng)村大病保險對不同層次醫(yī)療機構(gòu)選擇的影響，實證結(jié)果如表6所示。如表6（1）（3）列的回歸所示，對于發(fā)生住院行為的個體，農(nóng)村大病保險顯著降低了其選擇社區(qū)醫(yī)院的概率，增加了縣區(qū)級醫(yī)院的概率，而對于選擇市級以上醫(yī)院的概率并沒有顯著影響。具體而言，參加農(nóng)村大病保險使個體選擇社區(qū)醫(yī)院的概率顯著降低6.1%，使個體選擇縣區(qū)級醫(yī)院的概率顯著增加6.9%。這一結(jié)果與陳東和尹夢芳得出的補償水平高和補充醫(yī)療保險增加農(nóng)戶到高層次醫(yī)療機構(gòu)就診概率的結(jié)論相符合。[37]由于新農(nóng)合的補償水平較低，農(nóng)民出于就醫(yī)成本的考慮，醫(yī)療服務(wù)需求被限制在社區(qū)醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。[38]在中國三級醫(yī)療服務(wù)體系中，一級醫(yī)院所能夠提供的住院服務(wù)水平相對滯后，從而選擇在社區(qū)醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受住院服務(wù)的農(nóng)民的需求受到了抑制。在農(nóng)村大病保險出臺后，大病重病的補償水平進一步提高，到高級別的醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)所花費的成本將得到更多的補償，為尋求有效地健康改善，患病農(nóng)民會大幅度減少社區(qū)醫(yī)院的住院服務(wù)，繼而轉(zhuǎn)移到縣區(qū)級醫(yī)院接受住院服務(wù)。因此，與新農(nóng)合相比，農(nóng)村大病保險提高了患病個體在救治時的醫(yī)院級別，使更多的醫(yī)療需求提高到縣區(qū)級層面，從而使重大疾病得到更加有效的救治，最終有助于提高農(nóng)民的健康水平。

表6 農(nóng)村大病保險通過住院級別影響健康的中介效應(yīng)

利用中介效應(yīng)模型驗證大病保險通過提高醫(yī)院級別影響農(nóng)民健康水平的機制。如（4）列的回歸所示，大病保險使住院樣本健康水平顯著提高了0.171個單位。如（5）列的回歸所示，進一步引入“是否縣區(qū)級醫(yī)院（hos2）”虛擬變量，其對健康的影響顯著，且大病保險對健康水平的影響系數(shù)降低。因此，通過（2）（4）（5）列的中介效應(yīng)分析表明，大病保險通過提高縣級醫(yī)院的住院顯著提高其健康水平。即患病群體在已經(jīng)做出了住院決策的前提下，大病保險有助于使患者選擇在縣區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)住院，使疾病得到有效救治并最終改善健康水平。

五、結(jié)論與政策建議

城鄉(xiāng)居民大病保險自2012年8月開始試點，2015年7月開始在全國范圍推廣。時至今日，中央層面尚未進一步對大病保險政策進行統(tǒng)一調(diào)整，各地區(qū)政策微調(diào)也主要局限于籌資標準或報銷比例，大病保險政策體現(xiàn)了較強的延續(xù)性。因此，本研究采用2011—2015年CHARLS數(shù)據(jù)有利于反映大病保險政策推廣實施的重要作用，相關(guān)結(jié)論對于現(xiàn)行大病保險政策的調(diào)整完善仍具有重要啟示意義。

選擇2011年—2015年CHARLS數(shù)據(jù)，基于2012年8月起農(nóng)村大病保險在地級以上城市試點的特征，構(gòu)造“農(nóng)村大病保險”變量，計量評估了農(nóng)村大病保險對農(nóng)民健康水平的影響。實證結(jié)果發(fā)現(xiàn)：一是試點農(nóng)村大病保險能夠使農(nóng)民健康水平顯著提高0.08個單位。二是在穩(wěn)健性方面，將自評健康重新構(gòu)造成0-1變量，以及考慮到農(nóng)村大病保險政策執(zhí)行可能存在滯后等問題后，發(fā)現(xiàn)實證結(jié)果仍然具有穩(wěn)健性。三是農(nóng)村大病保險在健康改善過程中，存在著群體異質(zhì)性。一方面，農(nóng)村大病保險僅能改善低收入群體健康水平，而對中高收入群體并無作用；另一方面，只有在社區(qū)內(nèi)有醫(yī)療點的情形下，農(nóng)村大病保險才能顯著改善健康水平。四是機制分析表明，新農(nóng)合大病保險使需住院樣本選擇住院治療的概率增加4.4%，并使住院樣本選擇縣區(qū)級醫(yī)院的概率增加6.9%，大病保險通過使患病群體接受更高級別的醫(yī)療服務(wù)并最終改善了健康水平。

盡管農(nóng)村大病保險顯著改善了農(nóng)村居民的健康水平，但是對健康水平的影響程度仍然較弱，并且農(nóng)村大病保險對健康水平的影響還與社區(qū)內(nèi)醫(yī)療點存在較強關(guān)聯(lián)。因此，本研究提出如下政策建議。第一，完善大病保險籌資機制，提高大病保障水平?，F(xiàn)階段農(nóng)村大病保險基金主要來自于基本醫(yī)療保險基金中劃撥出一定的比例，籌資規(guī)模相對較低。在農(nóng)村大病保險系統(tǒng)運行取得一定經(jīng)驗后，可以建立獨立的籌資體系，進一步引入個人繳費和財政補貼，擴大農(nóng)村大病保險基金規(guī)模。最終，在大病保險基金允許的前提下，適當(dāng)降低農(nóng)村大病保險的起付線，提高大病費用段的報銷比例，取消大病保險基金封頂線，更大幅度地提高農(nóng)村大病保險的保障水平，從而促進農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)利用并提高健康水平。第二，強化基層醫(yī)療資源分配，促進健康水平改善。社區(qū)內(nèi)分布醫(yī)療資源既可以保證參保者患病時的醫(yī)療服務(wù)使用，同時也能夠為慢性疾病提供康復(fù)護理，從而有效改善健康水平。應(yīng)進一步完善農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療資源分配，提高各地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療資源可及性的均等化程度。鑒于社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)具有準公共品的性質(zhì)，各級政府應(yīng)在合理劃分各自責(zé)任邊界的前提下，通過政府籌資改善醫(yī)療資源均等化問題。另外，為緩解基層醫(yī)療服務(wù)水平較弱的問題，應(yīng)進一步完善分級診療、醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，改善基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，最終促進農(nóng)村居民健康水平提高。

2015年以來，全國各地醫(yī)保統(tǒng)籌單位結(jié)合自身經(jīng)濟發(fā)展水平穩(wěn)步提高人均籌資標準和分段報銷比例，改善了大病醫(yī)保待遇水平。與此同時，為了簡化二次報銷手續(xù)，逐步與基本醫(yī)保報銷相結(jié)合，實現(xiàn)了大病保險“一站式”聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，保障了農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)利用。未來，醫(yī)保省級統(tǒng)籌將持續(xù)推進，隨著基金規(guī)模提高以及區(qū)域間政策統(tǒng)一，大病保險保障能力也將得到增強并且政策設(shè)計將逐步規(guī)范，這將有助于進一步保障農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)利用及其健康改善。