王宗定 楊延林 李永龍 嘉峪關(guān)市第一人民醫(yī)院設(shè)備科 （甘肅 嘉峪關(guān) 735100）

內(nèi)容提要： 目的：運(yùn)用戴明環(huán)（又稱PDCA循環(huán)）質(zhì)量管理方法降低公立醫(yī)院影像設(shè)備故障率的實(shí)踐，探討PDCA循環(huán)法在設(shè)備故障管理中的效果，控制影像設(shè)備故障率不斷降低。方法：應(yīng)用PDCA循環(huán)管理工具，持續(xù)降低影像設(shè)備故障率。以實(shí)際發(fā)生費(fèi)用和故障統(tǒng)計(jì)的方法對(duì)實(shí)施三年維修費(fèi)用、故障率等進(jìn)行分析對(duì)比。結(jié)果：通過PDCA循環(huán)建立了有效的醫(yī)療設(shè)備故障率持續(xù)降低路徑，計(jì)算機(jī)體層成像、磁共振成像、放射科、超聲科、以及其他設(shè)備等重點(diǎn)科室的設(shè)備故障率進(jìn)行三年數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，結(jié)果有效開展PDCA質(zhì)量控制的CT、MRI、X射線、超聲影像設(shè)備故障率三年分別下降了24.24%、22.86%、28.01%、35.42%，而無有效開展PDCA質(zhì)量控制的其他設(shè)備故障率上升了14.62%。結(jié)論：運(yùn)用PDCA循環(huán)的應(yīng)用有效地降低影像設(shè)備故障率，是一種有效的預(yù)防性維護(hù)模式，為醫(yī)療設(shè)備順利開展PDCA循環(huán)管理奠定了基礎(chǔ)。

本研究將戴明環(huán)（Deming Circle，又稱PDCA循環(huán)）傳統(tǒng)的循環(huán)質(zhì)量控制的優(yōu)勢(shì)，延伸拓展到影像設(shè)備的質(zhì)量控制方面，來降低影像設(shè)備的故障，保障影像設(shè)備工作順利開展，通過設(shè)備運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)為PDCA循環(huán)質(zhì)量控制提供可行性依據(jù)[1]。經(jīng)過近三年的PDCA循環(huán)質(zhì)量管理法應(yīng)用于本院影像設(shè)備故障率的管控，實(shí)施效果逐步顯現(xiàn)，整體來看，PDCA循環(huán)質(zhì)量控制法有助于降低影像設(shè)備故障率下降，也降低了設(shè)備維修費(fèi)用，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備維修提供了相對(duì)便捷、高效的方法，在醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量管控中產(chǎn)生了明顯的效能，為了有效推行PDCA循環(huán)質(zhì)量控制法，鼓勵(lì)科室積極落實(shí)管理措施，將影像設(shè)備PDCA循環(huán)管理法引用到全院醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量管控中，目的為了提高醫(yī)療設(shè)備維修管理的精細(xì)化、高效化，也是為了把醫(yī)療設(shè)備管理推向科學(xué)化、精準(zhǔn)化。

1.醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理的必要性和目標(biāo)

1.1 質(zhì)量管理的必要性

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷增長(zhǎng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不斷發(fā)展壯大，X射線檢查設(shè)備的數(shù)量和種類不斷增加，使用頻率、頻次不斷攀升，診斷和治療的效果越來越明顯；同時(shí)，群眾的防護(hù)意識(shí)不斷增強(qiáng)，輻射劑量的防控被大家越來越關(guān)注到，反映出醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理的必要和緊迫性。按照“健康中國(guó)2020”戰(zhàn)略目標(biāo)，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)影響國(guó)民健康的重大和長(zhǎng)遠(yuǎn)衛(wèi)生問題的有效干預(yù)，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理的要求水漲船高。

1.1.1 X射線設(shè)備的重復(fù)配置

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)實(shí)力的不斷提升，國(guó)家對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的支持力度不斷加大，X射線設(shè)備配置隨之增長(zhǎng)，計(jì)算機(jī)體層成像（Computed Tomography，CT）、數(shù)字減影血管造影、數(shù)字X射線攝影等X射線設(shè)備也出現(xiàn)了使用率不足、甚至閑置的問題狀況，每年都有一筆不小的計(jì)量、維修等費(fèi)用的支出。醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理體系的建設(shè)和實(shí)施勢(shì)在必行，否則從一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)到國(guó)家，浪費(fèi)和損失不可估量。

1.1.2 X射線設(shè)備的使用和效果存在很大差別

對(duì)于不同的操作者，對(duì)于人體某部位的檢查和治療，其受照劑量千差萬別，效果也是參差不齊，X射線設(shè)備的kV、mA以及操作時(shí)間等都是影響受照劑量的基本條件，為了滿足患者疾病診斷與治療的需求，選擇合適X射線設(shè)備的攝影條件，必須要通過質(zhì)量管理來完成。

1.1.3 減少X射線設(shè)備的損耗、降低成本

X射線設(shè)備獲得有效的、高質(zhì)量的、穩(wěn)定的圖像，同時(shí)要能夠減少工作人員和患者輻射劑量，明顯減少X射線設(shè)備的耗損、降低重拍片率、提高影像圖片質(zhì)量、提升專業(yè)技術(shù)人員的能力和水平，實(shí)施影像質(zhì)量控制能夠獲得巨大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，影像設(shè)備質(zhì)量管理的重要性日漸凸顯[2]。

1.2 質(zhì)量管理的目標(biāo)任務(wù)

通過影像設(shè)備的質(zhì)量管理體系建設(shè)，加強(qiáng)操作人員的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，在不斷提高操作人員水平的基礎(chǔ)上，減少患者和工作人員的輻射劑量，做好X射線設(shè)備環(huán)境的溫濕度控制與管理，改善患者診斷及治療的輻射條件，形成全面管理的狀態(tài)，建立X射線設(shè)備正常使用的評(píng)價(jià)方法，客觀、準(zhǔn)確地對(duì)X射線設(shè)備的相關(guān)條件作出決策，形成完善而又準(zhǔn)確的影像設(shè)備正確的輻射設(shè)備的評(píng)價(jià)體系，從而解決質(zhì)量控制的管理目標(biāo)，真正體現(xiàn)代價(jià)-危害-利益三方面的最優(yōu)化[3]。

2.醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理的組織管理

醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理體系是一個(gè)完整的、相互聯(lián)系的開放系統(tǒng)，通過現(xiàn)代的管理手段和現(xiàn)代的管理體系，把影像技術(shù)的基本條件融入管理體系建設(shè)中，才能真正實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理的全部?jī)?nèi)涵。

2.1 建立適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理的組織管理結(jié)構(gòu)

隨著現(xiàn)代放射技術(shù)的不斷進(jìn)步，傳統(tǒng)的放射技術(shù)已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院的發(fā)展需求，那種只有模擬X射線機(jī)的時(shí)代一去不復(fù)返，隨著數(shù)字技術(shù)的應(yīng)用不斷拓展，CT、數(shù)字減影血管造影、數(shù)字X射線攝影等X射線設(shè)備的相繼出現(xiàn)，輻射技術(shù)的日臻完善，影像質(zhì)量管理的日益成熟和完備，建立高效、合理的組織管理體系成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的必然選擇。對(duì)于三級(jí)甲等醫(yī)院而言，放射技術(shù)的質(zhì)量管理和控制應(yīng)建立在院科兩級(jí)的管理形式，院級(jí)層面主要是質(zhì)量控制的全方位，科級(jí)層面主要是精細(xì)化管理的全方位，重點(diǎn)落實(shí)仍然在科級(jí)層面。技術(shù)人員素質(zhì)提升及操作水平的提高不能一蹴而就，人員的培訓(xùn)、技術(shù)參數(shù)的設(shè)置，應(yīng)在科室技術(shù)組的框架內(nèi)統(tǒng)一安排部署、管理，減少大起大落的發(fā)生，從而形成相對(duì)固定質(zhì)量管理模式[4]。

2.2 建立三級(jí)管理體系

所謂三級(jí)管理體系，就是院、科、組級(jí)層面的管理，醫(yī)院屬于整體管理層面，科室屬于部門層級(jí)管理，小組屬于技術(shù)人員分組層級(jí)管理，院級(jí)把握影像質(zhì)量控制的主題方向，科室層級(jí)管理把握的是人員的合理分工，小組級(jí)管理把握具體人員的工作與管理。

2.3 形成多形式、多層次人才培養(yǎng)

任何X射線設(shè)備的正確使用，離不開技術(shù)人員的正常發(fā)揮，合理的人才梯隊(duì)的形成，是造就影像質(zhì)量管理體系最重要的因素，培養(yǎng)重點(diǎn)、加強(qiáng)訓(xùn)練、人盡其才、反饋通暢，才能形成具有高質(zhì)量發(fā)展的、有責(zé)任心的組織體系，才能形成有事業(yè)心、責(zé)任性強(qiáng)的人才體系建設(shè)。

2.4 推行合理的“績(jī)效考核管理制度”

任何質(zhì)量管理體系形成和完善，離不開績(jī)效考核制度，為適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理的前提下，做好影像質(zhì)量管理的基本條件，必然是準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)、規(guī)范的績(jī)效考核，只有這樣才能發(fā)揮人員的組織和凝聚力，做好X射線設(shè)備的正確使用和管理。

2.5 發(fā)揮第一責(zé)任人的作用

在實(shí)施質(zhì)量管理的過程中，誰管理，誰負(fù)責(zé)，設(shè)備管理人員是第一責(zé)任人，不管在什么時(shí)候，每個(gè)人公平對(duì)待，公平分配，通過目標(biāo)設(shè)置激勵(lì)員工的成績(jī)，創(chuàng)造高效、合理的管理體系[5]。

3.PDCA質(zhì)量管理體系的建立

3.1 依據(jù)質(zhì)量管理降低影像醫(yī)療設(shè)備故障率

醫(yī)院影像質(zhì)量管理是在美國(guó)管理學(xué)家戴明博士提出的計(jì)劃（Plan）、實(shí)施（Do）、檢查（Check）、總結(jié)（Action），即PDCA循環(huán)程序基礎(chǔ)上發(fā)展而來，本院依據(jù)質(zhì)量管理從3個(gè)方面來實(shí)現(xiàn)影像醫(yī)療設(shè)備的故障率降低。

3.2 積累影像設(shè)備質(zhì)量控制經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量管理水平

通過PACD循環(huán)管理方法實(shí)施對(duì)影像設(shè)備質(zhì)量控制的經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量管理水平。PACD循環(huán)法主要有4個(gè)階段，分別是計(jì)劃、實(shí)施、檢查以及總結(jié)。經(jīng)過進(jìn)一步細(xì)化后為6個(gè)階段，第一階段，設(shè)計(jì)醫(yī)院影像設(shè)備整體維護(hù)方案；第二階段，制定適合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)防性維護(hù)的評(píng)價(jià)指標(biāo)；第三階段，記錄、整理和對(duì)比驗(yàn)證影像設(shè)備的環(huán)境溫濕度變化、人員配備、設(shè)備攝影條件；第四階段，對(duì)影像設(shè)備的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，提出有效的處置計(jì)劃；第五階段，針對(duì)存在的問題，提出整改措施；第六階段，實(shí)施規(guī)范化的處置后，將遺留問題放到下一次的循環(huán)管理系統(tǒng)中加以解決，持續(xù)循環(huán)推進(jìn)。實(shí)踐證明，通過PACD循環(huán)法不僅能夠提高影像設(shè)備質(zhì)量管理的水平，還能夠提升影像設(shè)備的正常運(yùn)行時(shí)間，提高設(shè)備運(yùn)行率，降低運(yùn)行成本[6]。

3.3 醫(yī)療影像設(shè)備質(zhì)量控制重點(diǎn)參數(shù)的管理

根據(jù)實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)療影像設(shè)備質(zhì)量控制重點(diǎn)管理的參數(shù)：噪聲、信噪比、對(duì)比度、分辨率、偽影、kV、mAs，這些參數(shù)對(duì)影像設(shè)備是非常重要的，只要控制好這些參數(shù)，設(shè)備才能達(dá)到比較好的運(yùn)行狀態(tài)，質(zhì)量控制才能有效實(shí)施。

4.影像設(shè)備PDCA管理的方式

此次實(shí)驗(yàn)的數(shù)據(jù)，是影像設(shè)備三年的維修及相關(guān)質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)，主要從場(chǎng)地、人員、設(shè)備三個(gè)方面進(jìn)行質(zhì)量控制。①場(chǎng)地：設(shè)備安裝運(yùn)營(yíng)后，場(chǎng)地、防護(hù)、面積大小、高度等已固定，主要是對(duì)設(shè)備運(yùn)營(yíng)時(shí)場(chǎng)地的溫度、濕度、衛(wèi)生進(jìn)行質(zhì)量控制，是降低影像設(shè)備故障率的有效措施；工作場(chǎng)地溫度要求保持在18°C～22°C，濕度要求保持在40%～60%，操作室、掃描室要求保持干凈、整潔；只有堅(jiān)持做到場(chǎng)地溫度和濕度的恒定，環(huán)境整潔，對(duì)于影像設(shè)備的故障降低才具有現(xiàn)實(shí)意義。②人員：對(duì)影像設(shè)備操作、診斷人員資質(zhì)的要求是比較嚴(yán)格的，影像設(shè)備的診斷醫(yī)師，必須具有大專以上專業(yè)學(xué)歷或取得主治以上醫(yī)師資格證書；設(shè)備操作人員，必須具有大專以上學(xué)歷或工作5年以上技師，技師和診斷醫(yī)師必須持有大型設(shè)備上崗證書；設(shè)備維護(hù)工程師，具有專業(yè)的工程技術(shù)人員，具備助理工程師資格；在工作實(shí)際中，積極做好人員相對(duì)好的配置，由于醫(yī)師、技師培訓(xùn)的情況不一致，技師的操作能力不一致，診斷醫(yī)師的水平有高有低，對(duì)不同的患者采取不同的方法措施不得當(dāng)?shù)纫蛩?，直接影響設(shè)備的使用效果[7]。影像設(shè)備診斷全面質(zhì)量管理的意義：為了以最低輻射劑量，獲取最高影像質(zhì)量，對(duì)影像設(shè)備損害最小，充分滿足臨床診斷需要的符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的影像，是對(duì)影像設(shè)備、人員質(zhì)量控制的最佳效果，良好的工作習(xí)慣是延長(zhǎng)設(shè)備壽命的核心。③設(shè)備：設(shè)備的預(yù)防性維修以及設(shè)備平時(shí)的正確使用，才能保證延長(zhǎng)其使用壽命。對(duì)于大型醫(yī)療影像設(shè)備，比如CT，每天開機(jī)，每日正常掃描前，必須進(jìn)行空氣校準(zhǔn)和X射線球管訓(xùn)練，空氣校準(zhǔn)可校準(zhǔn)探測(cè)器及前置放大器的工作點(diǎn)，球管訓(xùn)練程序從小mA、低kV到大mA、大kV逐步進(jìn)行，否則，會(huì)使處于冷卻狀態(tài)的X射線球管的靶面突然升溫，造成靶面龜裂或產(chǎn)生游離氣體，降低球管耐壓，或使冷卻油碳化，導(dǎo)致絕緣性能下降引起放電，從而降低X射線球管的壽命。訓(xùn)練后球管達(dá)到工作狀態(tài)再進(jìn)行工作對(duì)設(shè)備的保護(hù)非常重要，否則球管很容易老化，圖像質(zhì)量不能保證，最終設(shè)備故障較高，實(shí)施對(duì)影像設(shè)備的質(zhì)量控制有助于降低設(shè)備故障率。CT等放射設(shè)備的球管壽命，不僅與球管原有的質(zhì)量、設(shè)備自身的條件以及安裝調(diào)試效果有密切關(guān)系，還與操作者水平有直接的關(guān)系，保持良好的工作習(xí)慣是延長(zhǎng)球管壽命的核心，這正是設(shè)備質(zhì)量控制的重要方面[8]。

平時(shí)要求操作條件不得高于設(shè)備最高閾值的80%，對(duì)球管來說較高的攝影條件，可能會(huì)拍攝出清晰的圖像，直接會(huì)縮短球管的壽命，但降低攝影條件，選擇到合適的攝影條件，不僅會(huì)延長(zhǎng)球管的壽命，而且也能夠拍攝出高質(zhì)量的圖像[9]。

工程師有計(jì)劃地對(duì)醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行預(yù)防性維護(hù)和保養(yǎng)，讓設(shè)備處于最佳的工作條件和狀態(tài)，能夠保證圖像清晰、分辨率高、噪聲小、各項(xiàng)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，能夠獲得高質(zhì)量的診斷、治療效果。

5.影像設(shè)備質(zhì)量管理前后數(shù)據(jù)對(duì)比

影像設(shè)備利用PDCA管理三年的數(shù)據(jù)對(duì)比，有效開展PDCA質(zhì)量控制的CT、MRI、X射線、超聲影像設(shè)備故障率三年分別下降24.24%、22.86%、28.01%、35.42%，而無有效開展PDCA質(zhì)量控制的其他設(shè)備故障率上升了14.62%。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)證明確實(shí)具有一定效果，這對(duì)將來全院推行醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量管理有了一定的基礎(chǔ)和依據(jù)。見表1、表2。

表1.影像設(shè)備2020年～2022年維修比例和費(fèi)用對(duì)比(萬元)

表2.2020年～2022年對(duì)場(chǎng)地、人員、設(shè)備質(zhì)量控制的要素

通過對(duì)CT、磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）、放射設(shè)備、超聲設(shè)備、其他設(shè)備的三年維護(hù)費(fèi)用占比的統(tǒng)計(jì)和醫(yī)療設(shè)備總維護(hù)費(fèi)用的計(jì)算，影像設(shè)備故障均有不同程度的下降，其他醫(yī)療設(shè)備由于暫無有效實(shí)施質(zhì)量控制，故障率占比逐年遞增，費(fèi)用逐年增加，這對(duì)于本院推行醫(yī)療設(shè)備PDCA循環(huán)管理將會(huì)有非常積極的意義，為本院醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量管理提供非常重要的數(shù)據(jù)支撐。

PDCA循環(huán)是一個(gè)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)模式，循環(huán)管理的應(yīng)用在于提出計(jì)劃，按照計(jì)劃要求去實(shí)施，在實(shí)施過程中定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)做出反應(yīng)并進(jìn)行處理，提出改進(jìn)措施，各階段相互獨(dú)立，但又相互連貫，共同構(gòu)成一個(gè)閉環(huán)性循環(huán)。

6.影像設(shè)備質(zhì)量管理取得的成效

質(zhì)量決定產(chǎn)品或服務(wù)的適用性的性質(zhì)，通過質(zhì)量保證、質(zhì)量控制、質(zhì)量管理等管理活動(dòng)對(duì)影像設(shè)備的持續(xù)管理，有效地降低了影像設(shè)備的故障率。對(duì)質(zhì)量控制的方式越好，故障率和費(fèi)用越低，效果就越明顯，經(jīng)過三年的實(shí)踐影像設(shè)備質(zhì)量控制的成效非常明顯，值得向全院推廣和使用[10]。

近三年，本院通過影像設(shè)備質(zhì)量控制有效降低了影像設(shè)備的故障率，通過觀察得出了明確的結(jié)論，這是設(shè)備維修中非常有效的方式方法，對(duì)于今后管理醫(yī)療設(shè)備是一個(gè)創(chuàng)新有效的方法，將會(huì)使用PDCA循環(huán)管理方式，不斷找出問題，反復(fù)解決問題，使得醫(yī)院影像設(shè)備的故障不斷降低。

通過近幾年的不斷總結(jié)完善，本院的醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量控制管理辦法取得了明顯效果，影像設(shè)備的故障率有明顯的下降；其他設(shè)備由于暫時(shí)沒有實(shí)行質(zhì)量管控，維修費(fèi)用及占比逐漸增高，這也是實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)和日常的維修結(jié)果相輔相成。

PDCA的成功實(shí)踐，必將會(huì)在今后的醫(yī)療設(shè)備維修中全面推廣使用，為我國(guó)大型醫(yī)療設(shè)備的質(zhì)量控制提供必要的理論和實(shí)踐支持。