本刊編輯部

2024年3月24日是第29個(gè)世界防治結(jié)核病日。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的2023年全球結(jié)核病報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，2022年全球估計(jì)有1060萬(wàn)人患結(jié)核病，其中新診斷結(jié)核病患者人數(shù)為750萬(wàn)人。而中國(guó)是全球第三大結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，2022年估算的結(jié)核病新發(fā)患者數(shù)為74.8萬(wàn)。近年來(lái)，隨著一系列政策的出臺(tái)，我國(guó)在結(jié)核病防治成效方面已取得了非常顯著的效果，結(jié)核病患者的治愈率常年保持在90%左右，并且近20年實(shí)現(xiàn)了肺結(jié)核發(fā)病率和死亡率的雙下降，但由于我國(guó)人口眾多，經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展又不平衡，結(jié)核病負(fù)擔(dān)仍然較為嚴(yán)重。那么，我國(guó)的結(jié)核病防控重點(diǎn)在哪里？對(duì)于我們普通人來(lái)說(shuō)，在日常工作生活中該如何做好自我防護(hù)，避免感染結(jié)核病呢？對(duì)此，我們專(zhuān)門(mén)采訪(fǎng)了浙江省疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防制所陳彬所長(zhǎng)。

“其實(shí)，活動(dòng)性肺結(jié)核只是結(jié)核病的冰山一角。據(jù)估計(jì)，全球約有1/4的人口在感染了結(jié)核分枝桿菌后會(huì)成為潛伏感染者，我國(guó)約有20%的人口是結(jié)核潛伏感染者，是全球結(jié)核潛伏感染負(fù)擔(dān)最重的國(guó)家之一，這部分人群有5%～10%會(huì)在其一生中發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病，且有相當(dāng)一部分人發(fā)病在初次感染后5年內(nèi)。”陳彬所長(zhǎng)介紹說(shuō)。

什么是結(jié)核潛伏感染

結(jié)核潛伏感染（latenttuberculosisinfection，LTBI）的定義是指機(jī)體感染了結(jié)核分枝桿菌，但沒(méi)有發(fā)生臨床結(jié)核病的癥狀和體征，且沒(méi)有臨床細(xì)菌學(xué)和影像學(xué)方面活動(dòng)性結(jié)核病的證據(jù)。世界衛(wèi)生組織提出，結(jié)核潛伏感染是指機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌抗原有持續(xù)性的免疫應(yīng)答，但無(wú)活動(dòng)性結(jié)核病臨床證據(jù)的一種狀態(tài)。由于結(jié)核潛伏感染的診斷沒(méi)有結(jié)核病病原學(xué)和病理學(xué)依據(jù)，需要通過(guò)檢測(cè)人體結(jié)核分枝桿菌感染的相關(guān)免疫應(yīng)答狀態(tài)來(lái)確定是否為結(jié)核分枝桿菌感染，排除活動(dòng)性結(jié)核病之后才能確定為結(jié)核潛伏感染。

結(jié)核潛伏感染者一般不會(huì)有結(jié)核病相關(guān)的癥狀和體征，也沒(méi)有傳染性。如果在多種誘發(fā)因素的影響下，一旦患者體內(nèi)結(jié)核桿菌被激活后，隨著病情的發(fā)展，會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)榛顒?dòng)性肺結(jié)核，這時(shí)，患者就會(huì)出現(xiàn)明顯的臨床癥狀表現(xiàn)，比如咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛、咯血、盜汗等，病情嚴(yán)重時(shí)還可能導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌外侵，累及其他臟器。

“需要強(qiáng)調(diào)的是，結(jié)核病患者常見(jiàn)臨床癥狀與感冒類(lèi)似，但并不完全一樣，肺結(jié)核患者的癥狀具有長(zhǎng)期性，并非一兩周就可痊愈。因此，當(dāng)自己長(zhǎng)期患有感冒癥狀時(shí)，需要關(guān)注自己是否有罹患肺結(jié)核或者其他疾病的可能性，及時(shí)就醫(yī)?！标惐蛩L(zhǎng)強(qiáng)調(diào)。

如何診斷結(jié)核潛伏感染者

由于潛伏感染者是沒(méi)有明顯的臨床癥狀的，需要借助相應(yīng)的診斷技術(shù)來(lái)判斷是否為結(jié)核潛伏感染者。診斷結(jié)核潛伏感染者的技術(shù)原理是通過(guò)檢測(cè)機(jī)體的結(jié)核病特異性免疫反應(yīng)，表明機(jī)體是否受到結(jié)核分枝桿菌感染。世界衛(wèi)生組織2022年結(jié)核病報(bào)告將結(jié)核潛伏感染者的診斷方法分為皮膚試驗(yàn)和γ干擾素試驗(yàn)兩種，其中皮膚試驗(yàn)又分為傳統(tǒng)的結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（TST）和以重組結(jié)核分枝桿菌融合蛋白（EC）作為免疫原的新型結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（C-TST）。

●結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（TST）

試驗(yàn)的原理是以純蛋白衍生物（PPD）作為免疫原，檢測(cè)機(jī)體是否受結(jié)核分枝桿菌感染。當(dāng)機(jī)體受到結(jié)核分枝桿菌感染后進(jìn)行結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)，如果為陽(yáng)性說(shuō)明受到結(jié)核分枝桿菌感染。該方法操作簡(jiǎn)便，但特異度和敏感度受多種因素的影響，可能出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性結(jié)果。

●新型結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（C-TST）

我國(guó)研發(fā)上市的C-TST的原理，是采用重組結(jié)核分枝桿菌融合蛋白（EC）作為免疫原，檢測(cè)機(jī)體是否受結(jié)核分枝桿菌感染。當(dāng)機(jī)體受到結(jié)核分枝桿菌感染后進(jìn)行C-TST，如果為陽(yáng)性說(shuō)明受到結(jié)核分枝桿菌感染。該方法檢測(cè)結(jié)果不受卡介苗（BCG）接種和非結(jié)核分枝桿菌感染的影響，對(duì)結(jié)核潛伏感染檢測(cè)的靈敏度和特異性較高。因不受卡介苗接種的影響，所以對(duì)兒童結(jié)核病診斷具有更重要的意義。

●γ干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA）

通過(guò)檢測(cè)全血或分離自全血的單核細(xì)胞在結(jié)核分枝桿菌特異性抗原刺激下產(chǎn)生的γ干擾素，可以判斷受試者是否為結(jié)核分枝桿菌感染，試驗(yàn)結(jié)果可在24小時(shí)內(nèi)獲得。試驗(yàn)采用的抗原與卡介苗（BCG）及絕大多數(shù)非結(jié)核分枝桿菌（NMT）無(wú)交叉，可避免卡介苗接種和非結(jié)核分枝桿菌感染帶來(lái)的假陽(yáng)性。該試驗(yàn)為體外免疫診斷試驗(yàn)，可避免機(jī)體免疫狀態(tài)對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響。該檢測(cè)方法成本相對(duì)較高，需要具備一定的實(shí)驗(yàn)室條件。

結(jié)核潛伏感染者會(huì)發(fā)展為結(jié)核病患者嗎

機(jī)體感染結(jié)核分枝桿菌后是否發(fā)病，取決于細(xì)菌的數(shù)量、毒力以及人體免疫系統(tǒng)完整性和變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)弱等。少量、毒力弱的結(jié)核分枝桿菌進(jìn)人機(jī)體后，被人體免疫防御機(jī)制所殺滅清除；當(dāng)機(jī)體受到大量的、毒力強(qiáng)的結(jié)核分枝桿菌侵襲，機(jī)體免疫系統(tǒng)功能缺陷時(shí)，結(jié)核分枝桿菌大量繁殖，不能被人體免疫防御機(jī)制所殺滅清除，長(zhǎng)期潛伏甚至有發(fā)生活動(dòng)性結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)。

一般來(lái)說(shuō)，新近感染的結(jié)核潛伏感染者有5%左右會(huì)在兩年內(nèi)發(fā)病，具體還是要看機(jī)體免疫力情況。其他未發(fā)病的人群處于潛伏感染狀態(tài)，經(jīng)歷較長(zhǎng)的一段時(shí)間后，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)，潛伏在體內(nèi)的結(jié)核菌可能會(huì)大量生長(zhǎng)繁殖，導(dǎo)致最終發(fā)病。

潛伏感染者是否需要治療

結(jié)核潛伏感染人群是一個(gè)龐大的潛在的“后備患者庫(kù)”，若不加預(yù)防干預(yù)，會(huì)源源不斷地產(chǎn)生活動(dòng)性結(jié)核新病例。針對(duì)結(jié)核潛伏感染高危人群開(kāi)展結(jié)核病預(yù)防性治療（tuberculosispreventivetreatment，TPT）是世界衛(wèi)生組織為實(shí)現(xiàn)“終止結(jié)核病流行”戰(zhàn)略目標(biāo)而提出的重要防控措施之一。主要有以下幾種方式：

●抗結(jié)核化學(xué)藥物預(yù)防

化學(xué)藥物預(yù)防性治療指人體在結(jié)核潛伏感染狀態(tài)下進(jìn)行抗結(jié)核化學(xué)藥物預(yù)防性治療，預(yù)防結(jié)核潛伏感染進(jìn)展為活動(dòng)性結(jié)核病。世界衛(wèi)生組織推薦所有低收入國(guó)家與中高收入國(guó)家一樣，對(duì)菌陽(yáng)肺結(jié)核患者密切接觸者的全年齡組人群，以及其他高風(fēng)險(xiǎn)人群的結(jié)核潛伏感染者進(jìn)行化學(xué)藥物預(yù)防性治療。在世界衛(wèi)生組織推薦的抗結(jié)核化學(xué)藥物預(yù)防性治療方案中，異煙肼（INH）、利福平（RFP）和利福噴?。≧FT）是最為常用的三種藥物。

近年來(lái)，預(yù)防性治療方案具有從較長(zhǎng)療程和單獨(dú)用藥向短程和聯(lián)合用藥變化的趨勢(shì)。常用的四個(gè)預(yù)防性治療方案，包括6個(gè)月異煙肼單用（6H）、3個(gè)月異煙肼與利福平聯(lián)合使用（3HR），4個(gè)月利福平單用（4R）和3個(gè)月異煙肼與利福噴?。?HP）聯(lián)合使用。

正確實(shí)施結(jié)核病化學(xué)藥物預(yù)防性治療，不僅僅是治療方案選擇的問(wèn)題，還需要正確識(shí)別預(yù)防性治療的潛在人群、準(zhǔn)確排除活動(dòng)性結(jié)核病、正確診斷結(jié)核潛伏感染、開(kāi)展服藥過(guò)程管理、改善感染者的服藥依從性、進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)估等。

●免疫預(yù)防性治療

免疫預(yù)防性治療指人體在結(jié)核潛伏感染狀態(tài)下，使用結(jié)核免疫預(yù)防疫苗或生物制品進(jìn)行預(yù)防性治療，預(yù)防結(jié)核潛伏感染發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病。目前，我國(guó)自主研發(fā)的注射用母牛分枝桿菌生物制品適用于潛伏感染人群的預(yù)防性治療。

對(duì)符合化學(xué)預(yù)防性治療的結(jié)核潛伏感染者，同樣適合于開(kāi)展免疫預(yù)防治療。同時(shí)，對(duì)于部分化學(xué)預(yù)防性治療的潛伏感染者有禁忌證、或治療出現(xiàn)肝毒性等不良反應(yīng)停藥，或耐藥結(jié)核病密切接觸者等，可選擇免疫預(yù)防性治療作為及時(shí)替代方案。

免疫預(yù)防性治療方案為使用注射用母牛分枝桿菌生物制品。該制品用母牛分枝桿菌培養(yǎng)后收集的菌體，經(jīng)高壓滅活后加入穩(wěn)定劑凍干制成，主要有效成分為母牛分枝桿菌菌體蛋白，藥效學(xué)試驗(yàn)顯示其具有雙向免疫調(diào)節(jié)功能。大規(guī)模的Ⅲ期臨床研究顯示，該制品用于LTBI人群的免疫預(yù)防治療，具有安全性好、保護(hù)效果穩(wěn)定、療程短等優(yōu)勢(shì)，可作為結(jié)核潛伏感染的預(yù)防手段的一種選擇。

確診為肺結(jié)核后如何治療

肺結(jié)核為常見(jiàn)的呼吸道傳染病，一旦確診肺結(jié)核，應(yīng)到當(dāng)?shù)囟c(diǎn)收治肺結(jié)核的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受規(guī)范的抗結(jié)核治療。

對(duì)肺結(jié)核患者進(jìn)行及時(shí)合理的抗結(jié)核治療是有效治愈患者、消除傳染性和阻斷傳播的關(guān)鍵措施?？菇Y(jié)核治療遵循“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”的原則，包括要對(duì)所有能夠進(jìn)行藥敏檢測(cè)的肺結(jié)核患者開(kāi)展藥物敏感性監(jiān)測(cè)，根據(jù)藥物敏感結(jié)果對(duì)患者有針對(duì)性地開(kāi)展治療。

我國(guó)推行以標(biāo)準(zhǔn)化治療方案為主的規(guī)范性治療措施。對(duì)于利福平敏感或耐藥性未知患者，無(wú)特殊情況下推薦使用一線(xiàn)抗結(jié)核藥物（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等）進(jìn)行抗結(jié)核治療，優(yōu)先選用固定劑量復(fù)合劑（FDC）。對(duì)利福平耐藥患者，治療方案分為長(zhǎng)程治療方案（至少由4種有效的二線(xiàn)抗結(jié)核藥物組成的18～20個(gè)月治療方案，針對(duì)氟喹諾酮類(lèi)敏感和耐藥分別有推薦標(biāo)準(zhǔn)化方案）和短程治療方案（由7種有效的抗結(jié)核藥物組成的9～11個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)化組合治療方案），如患者適合則優(yōu)先選擇短程治療方案。

在標(biāo)準(zhǔn)化治療方案基礎(chǔ)上，對(duì)于有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)（藥敏試驗(yàn)結(jié)果、臨床藥理學(xué)檢查結(jié)果等）的患者可結(jié)合其治療史以及合并癥等具體情況，科學(xué)、慎重地調(diào)整治療方案、療程和藥物劑量。

國(guó)家對(duì)結(jié)核病患者有哪些優(yōu)惠政策

●減免項(xiàng)目

國(guó)家級(jí)和省級(jí)為初診的肺結(jié)核可疑癥狀者免費(fèi)提供1次痰涂片（3份痰標(biāo)本）和普通X光胸片檢查；為活動(dòng)性肺結(jié)核患者免費(fèi)提供國(guó)家統(tǒng)一方案的抗結(jié)核藥物、治療期間的痰涂片檢查（3或4次，每次2份痰標(biāo)本）、分子檢測(cè)、肝功能和治療結(jié)束時(shí)的1次普通X光胸片檢查（初、復(fù)治患者各提供1次免費(fèi)）。

●減免機(jī)構(gòu)

在結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)（包括疾病預(yù)防控制中心、結(jié)核病防治所和結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等）就診可享受?chē)?guó)家對(duì)肺結(jié)核患者的減免政策。

最后，對(duì)我們廣大普通人來(lái)說(shuō)，預(yù)防感染結(jié)核分枝桿菌最重要的是堅(jiān)持鍛煉、合理營(yíng)養(yǎng)，不斷增強(qiáng)機(jī)體免疫力，同時(shí)，定期對(duì)居家、辦公環(huán)境進(jìn)行通風(fēng)，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。如果懷疑自己有感染結(jié)核桿菌的可能，盡早進(jìn)行潛伏感染檢測(cè)，如果擔(dān)心自己會(huì)發(fā)病，盡早進(jìn)行預(yù)防性治療。