張小雪

良性陣發(fā)性位置性眩暈,又稱耳石癥,是最常見的外周前庭性疾病,占前庭性眩暈患者的20%～30%[1],常具有自限性,易復(fù)發(fā)。耳石復(fù)位治療是目前治療耳石癥的主要方法,該方法效果良好,可有效緩解位置性眩暈及眼球震顫,但仍有高達(dá)61%的患者復(fù)位成功后存在持續(xù)的頭部昏沉感,頭部移動(dòng)、起身及走路時(shí)不穩(wěn)感等[2],持續(xù)數(shù)天到數(shù)月,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,稱為耳石癥復(fù)位后殘余癥狀,給患者日常生活帶來極大困擾,甚至產(chǎn)生恐懼、焦慮、抑郁等不良情緒。本研究針對(duì)耳石癥復(fù)位后殘余癥狀,應(yīng)用常規(guī)西藥治療及加用加味半夏白術(shù)天麻湯治療,臨床報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取洛陽市中醫(yī)院眩暈病門診2021年1月—2021年12月就診的耳石癥復(fù)位后仍伴有殘余癥狀患者72例,隨機(jī)分為治療組、對(duì)照組各36例,其中治療組男15例,女21例;年齡38～65歲,平均(51.3±7.12)歲。對(duì)照組:男16例,女20例;年齡40～68歲,平均(52.19±6.81)歲。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可比性較強(qiáng)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):符合《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南2017》[1]中制定的良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):符合《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案(合訂本)》[3]中的診斷。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡35～70歲;②復(fù)位治療后位置性眩暈和眼震消失,但仍遺留殘余癥狀;③患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①有明顯的心功能衰竭,肝、腎或及其他器官功能不全;②感染發(fā)熱、月經(jīng)期婦女、免疫接種者或者長期飲酒;③正在服用抗眩暈藥、抗組胺藥、抗焦慮藥物等;④不愿或拒絕參加本研究。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對(duì)照組口服甲磺酸倍他司汀片[衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字:H20040130,規(guī)格:6 mg],每次6 mg,每日3次,療程2周。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用加味半夏白術(shù)天麻湯,藥物組成:姜半夏10 g,麩炒白術(shù)15 g,天麻12 g,茯苓15 g,澤瀉10 g,陳皮10 g,生姜6 g,大棗10 g,炙甘草6 g,珍珠粉(打,先下)30 g,蒺藜15 g,鉤藤15 g。水煎服,每日分2次服用,連續(xù)治療2周。

1.4.2 觀察指標(biāo)①2組患者治療后的總有效率。②中醫(yī)證候積分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]癥狀分級(jí)量化表制定:主癥輕度、中度、重度分別記2、4、6分,次癥輕度、中度、重度分別記1、2、3分。③眩暈殘障量表(dizziness handicap inventory,DHI)評(píng)分:采用中文版DHI量表[5],全表共25個(gè)問題,觀察指標(biāo)包括DHI總分、軀體(DHI-P,28分)、功能(DHI-F,36分)、情感(DHI-E,36分)4 部分,得分越高表示患者眩暈程度越重,日常生活被影響的程度越重,即生活質(zhì)量越差。

1.4.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]判斷:臨床痊愈、顯效、有效、無效。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效對(duì)比治療后,治療組有效率較對(duì)照組高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效對(duì)比 (例,%)

2.2 2組患者中醫(yī)證候積分對(duì)比治療前,2組患者中醫(yī)證候積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組患者中醫(yī)證候積分均下降,且治療組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者中醫(yī)證候積分對(duì)比 (分,

2.3 2組患者DHI評(píng)分對(duì)比治療前,2組患者DHI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療后,治療組DHI評(píng)分較對(duì)照組更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者DHI評(píng)分對(duì)比 (分,

3 討論

耳石癥的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明,目前國內(nèi)外普遍接受耳石脫落學(xué)說[6],也有學(xué)者提出其發(fā)病可能與內(nèi)耳微循環(huán)障礙導(dǎo)致兩側(cè)前庭功能不對(duì)稱有關(guān)[7]。目前臨床常采用耳石復(fù)位治療耳石癥,能夠有效緩解患者臨床癥狀[8,9],經(jīng)過成功的復(fù)位治療后,眩暈感可緩解,但仍有部分患者存在頭昏沉感、不穩(wěn)等非特異性殘余癥狀。耳石癥復(fù)位成功后殘余癥狀的臨床特征常表現(xiàn)為連續(xù)的頭昏目眩感、走路不穩(wěn)感,視物漂浮感,轉(zhuǎn)頭或抬頭時(shí)頭暈感加重。這種癥狀不同于耳石癥發(fā)作時(shí)的眩暈,無明顯的視物旋轉(zhuǎn)、無明顯體位改變后眩暈及眼震的出現(xiàn),不伴惡心、嘔吐等癥狀,可持續(xù)較長時(shí)間。有研究表明,耳石癥以中老年女性多見,年齡越大、眩暈程度重、持續(xù)時(shí)間越長、反復(fù)發(fā)作頻次多的患者在治愈后發(fā)生殘余頭暈的比例愈高[10,11]。Jiang等[12]認(rèn)為,年齡、病程、冷熱實(shí)驗(yàn)異常以及骨密度異常可能是耳石癥患者復(fù)位治療后發(fā)生殘余癥狀的不利因素。

目前關(guān)于耳石復(fù)位成功后殘余癥狀的機(jī)制尚不十分清楚,分析考慮其原因可能有:耳石復(fù)位不徹底,復(fù)位后在半規(guī)管中仍有少量泥沙樣的耳石碎片殘留[13],少許的耳石碎片會(huì)隨著體位改變而流動(dòng),雖然不能誘發(fā)典型位置性眼震,但可以引起頭暈或頭昏沉不適;雙側(cè)前庭系統(tǒng)仍不平衡;耳石復(fù)位后中樞的再適應(yīng);急性眩暈后部分患者產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等精神心理因素,以致于在復(fù)位成功后仍然會(huì)對(duì)頭暈、頭昏等癥狀過度關(guān)注,而這種過度關(guān)注會(huì)誘發(fā)恐懼、焦慮、抑郁情緒,導(dǎo)致主觀性頭暈感等[14]。目前臨床上常應(yīng)用的西醫(yī)治療方法主要有藥物治療和前庭康復(fù)訓(xùn)練治療。指南推薦[1]可給予改善內(nèi)耳微循環(huán)的藥物(倍他司汀、銀杏葉提取物等),作為該病的首選藥物。因此,本研究采用甲磺酸倍他司汀片作為對(duì)照組用藥。甲磺酸倍他司汀片為血管擴(kuò)張劑,是組胺衍生物,具有增加腦內(nèi)血流量、擴(kuò)張腦部血管、促進(jìn)內(nèi)淋巴吸收、抑制淋巴內(nèi)水腫及抗血小板聚集等作用[15],可通過改善內(nèi)耳循環(huán),增加內(nèi)淋巴水腫的耳蝸血流量、改善腦內(nèi)血流量,從而緩解眩暈,同時(shí)可增強(qiáng)患者平衡功能,加速平衡功能再建立[16],還可促進(jìn)細(xì)胞外液吸收,緩解內(nèi)耳水腫,起效迅速[17]。長期用藥易產(chǎn)生不同程度的不良作用,且部分患者用藥效果不太理想。前庭康復(fù)訓(xùn)練可作為輔助治療,主要用于復(fù)位無效及復(fù)位后仍有頭暈或平衡障礙的患者,以前庭慢適應(yīng)和代償?shù)葯C(jī)制為基本原理,促進(jìn)前庭代償,使大腦重新建立平衡狀態(tài),以此緩解眩暈癥狀[18]。

根據(jù)耳石癥復(fù)位后殘余癥狀的臨床表現(xiàn),可將其歸屬于中醫(yī)“眩暈”范疇。歷代醫(yī)籍記載頗多,中醫(yī)在眩暈類疾病的診治上療效確切,積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),且顯現(xiàn)出一定的優(yōu)勢。眩暈最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,稱之為“眩冒”,耳源性眩暈在中醫(yī)學(xué)中也有著悠久的歷史和豐富的治療經(jīng)驗(yàn),喻嘉言為錢謙益診治疾病是中醫(yī)手法復(fù)位治療良性陣發(fā)性位置性眩暈的最早記載[19]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,眩暈病位在腦,與肝、脾、腎關(guān)系密切,痰濁上蒙清竅可形成眩暈。漢代張仲景《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》提出:“心下有支飲,其人苦冒眩”“心下有痰飲,胸脅支滿目?！?認(rèn)為痰飲是眩暈的重要致病因素。元代朱丹溪在《丹溪心法·頭?！分谐珜?dǎo)痰水致眩暈說,強(qiáng)調(diào)“無痰不作眩”及“頭暈,痰夾氣虛并火,治痰為主”,提出治痰的重要性。風(fēng)痰上擾證是眩暈的常見證型,在眩暈患者中所占的比例較大,有研究顯示,風(fēng)痰上擾證是各歷史時(shí)期的常見證型[20]。李可法[21]對(duì)3258例眩暈患者病因病機(jī)和證類特點(diǎn)的回顧性分析顯示,痰濁上蒙證1931例,占59.27%。李秀蘭等[22]對(duì)555例眩暈患者中醫(yī)臨床辨證治療分析顯示,風(fēng)痰上擾證是眩暈的常見證型,約占所有證型的69.37%,半夏白術(shù)天麻湯治療眩暈效果良好。郭全等[23]對(duì)82例良性陣發(fā)性位置性眩暈的中醫(yī)證候特征研究顯示,中醫(yī)證型以痰濁中阻最多,占31.0%。周愛玲[24]對(duì)148例良性陣發(fā)性位置性眩暈復(fù)位成功后殘余頭暈患者進(jìn)行證候聚類分析及相關(guān)因素研究結(jié)果顯示,痰濕是該病的主要致病因素。張晶文[25]在對(duì)良性陣發(fā)性位置性眩暈復(fù)位成功后殘余頭暈的研究中也發(fā)現(xiàn),痰濕證型在該病中所占的比例明顯高于其他證型。

半夏白術(shù)天麻湯是臨床上治療眩暈風(fēng)痰上擾證的經(jīng)典方劑,出自清代醫(yī)家程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》。本研究顯示,半夏白術(shù)天麻湯加入化痰除眩方藥,具有燥濕化痰、平肝熄風(fēng)之功效,治療由痰濕引起的眩暈療效很好。此類眩暈的特點(diǎn)為頭重昏蒙,或伴胸悶惡心,嘔吐痰涎,舌苔白或白膩,脈象弦或滑。如舌苔薄、紅或無苔,本方絕對(duì)不可使用。臨床中,該類患者舌苔多白或白膩,脈象偏弦滑,多由痰濕、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)所致,脾胃虛弱或脾失健運(yùn),不能運(yùn)化水濕,釀濕生痰,痰氣上逆引動(dòng)肝風(fēng),上擾清竅,發(fā)為眩暈?？v觀全方:姜半夏燥濕化痰有降逆止嘔之功效、天麻平肝熄風(fēng)共為君藥,白術(shù)健脾燥濕、茯苓健脾滲濕、澤瀉利水滲濕,三者共為臣藥健脾祛濕,治療生痰之源。佐以陳皮理氣化痰,珍珠粉、蒺藜、鉤藤平肝潛陽安神,生姜、大棗、炙甘草為使藥,共調(diào)脾胃,調(diào)和藥性。其中澤瀉、白術(shù)有取“澤瀉湯”之義。澤瀉湯出自《金匱要略》,是歷代醫(yī)家治療痰飲眩暈的效方,能夠健脾利水,以除昏眩。諸藥合用,風(fēng)痰并治,標(biāo)本兼顧。

本研究結(jié)果表明,加味半夏白術(shù)天麻湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療耳石癥復(fù)位后殘余癥狀,總有效率高于常規(guī)治療,治療后中醫(yī)證候積分可有效改善,觀察組軀體、功能、情緒評(píng)分及DHI總分均低于對(duì)照組。綜上,加味半夏白術(shù)天麻湯治療耳石癥復(fù)位后殘余癥狀,臨床療效確切,值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用和研究。