張鳳玲 秦 越 張金蘭

肝臟是參與人體生命活動(dòng)的重要器官之一,食物進(jìn)入機(jī)體后,經(jīng)過胃腸道的消化、吸收,由門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟,在肝臟內(nèi)進(jìn)行儲(chǔ)存和合成,最終被代謝和利用。因此,肝臟是參與食物代謝的重要臟器,直接影響營養(yǎng)素的吸收利用,和營養(yǎng)狀況密切相關(guān)。慢性肝病患者多有糖耐量異常,容易并發(fā)糖尿病,這與肝細(xì)胞數(shù)目減少,胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素等分泌異常有關(guān)[1],而肝硬化合并糖尿病可加重機(jī)體營養(yǎng)代謝障礙,常出現(xiàn)食欲減退、攝入不足、血糖不穩(wěn)定等狀況,從而引發(fā)營養(yǎng)不良。中藥穴位貼敷屬于中醫(yī)學(xué)內(nèi)病外治范圍,通過辨證組方將中藥貼敷在特定穴位,持續(xù)刺激,起到健脾和胃、疏肝解郁作用,加之配合個(gè)性化營養(yǎng)教育,影響肝硬化合并糖尿病患者血糖水平和營養(yǎng)狀況。筆者聯(lián)合淄博市中醫(yī)醫(yī)院肝病科,開展中藥穴位貼敷聯(lián)合個(gè)性化營養(yǎng)教育,收到良好療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年5月—2022年12月在淄博市中醫(yī)醫(yī)院肝病科住院治療的肝硬化合并糖尿病患者62例,按照住院先后隨機(jī)分為對(duì)照組、觀察組,每組31例。對(duì)照組男20例,女11例;年齡41～67歲,平均(51.95±9.65)歲;病程最短4個(gè)月,最長6年,平均病程(3.48±1.63)年;體重指數(shù)19.5～27.4 kg/m2,平均(23.52±3.38) kg/m2。觀察組男22例,女9例;年齡39～68歲,平均(52.04±9.53)歲;病程最短5個(gè)月,最長7年,平均病程(3.52±1.57)年;體重指數(shù)19.3～27.6 kg/m2,平均(23.49±3.42)kg/m2。對(duì)比2組肝硬化合并糖尿病患者一般資料,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)肝硬化診斷符合《肝硬化診治指南》[2]代償期肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn),且已經(jīng)組織學(xué)、內(nèi)鏡或影像學(xué)證實(shí);糖尿病診斷參考《中國 2 型糖尿病防治指南(2020年版)》[3];代償期肝硬化屬中醫(yī)“積聚”范疇,肝氣郁結(jié)證綜合參照《肝硬化臨床診斷、中醫(yī)辨證和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行方案)》[4]中病名診斷、證類診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)肝硬化病因不限,肝功能分級(jí)評(píng)估(Child-Pugh)分級(jí)為A級(jí);(3)認(rèn)知交流正常,無嚴(yán)重情緒障礙或精神疾病;(4)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS 2002評(píng)分≥3分;(5)同意參加本次研究,且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)肝硬化發(fā)展到失代償階段,Child-Pugh分級(jí)為B-C級(jí),肝功能指標(biāo)嚴(yán)重異常,合并消化道出血、腹水、肝性腦病等;(2)腎功能不全,以及正在應(yīng)用有明確影響代謝作用的藥物等;(3)合并胰腺炎或胰腺腫瘤;(4)干預(yù)期間應(yīng)用營養(yǎng)藥物及血制品等;(5)各種因素導(dǎo)致不能完成治療、監(jiān)測,中途退組。

1.4 方法2組患者入院后均給予病因治療、抗炎、抗肝纖維化、降血糖、防治并發(fā)癥等綜合治療,療程均為20 d。對(duì)照組予以常規(guī)飲食營養(yǎng)指導(dǎo),遵循高能量、高蛋白、高維生素、適量碳水化合物與礦物質(zhì)、低脂低鹽、減少精制糖攝入等飲食原則。碳水化合物供能一般占總熱量的50%～60%,蛋白質(zhì)攝入量為1.2～1.5 g/(kg·d),脂肪供能比以低于總熱量20%～25%為宜。觀察組給予中藥穴位貼敷聯(lián)合個(gè)性化營養(yǎng)教育,具體實(shí)施措施如下:(1)中藥穴位貼敷:①選穴:選取中脘、神闕、天樞、期門。②貼敷藥物組成:柴胡12 g,白芍9 g,川芎9 g,香附9 g,枳殼9 g,陳皮9 g,醋乳香6 g,醋沒藥6 g,炒萊菔子3 g,大黃3 g,炙甘草3 g,炒芥子3 g,冰片3 g。上述諸藥取等份,研磨成細(xì)粉,使用時(shí)用蜂蜜調(diào)成膏狀。③穴位貼敷流程:根據(jù)敷藥部位,協(xié)助患者取適宜體位,充分暴露患處,先以0.9%生理鹽水或溫水擦洗穴位及周邊皮膚,選用6×7 cm 特制透氣敷貼,將提前調(diào)制的藥膏放置于敷貼中間直徑約2 cm圓孔內(nèi),厚薄一般以0.2～0.5 cm為宜,貼敷于選定的穴位,每日1 次,每次持續(xù)貼敷 6～8 h,療程為20 d。④特別提醒:操作前應(yīng)評(píng)估敷藥部位皮膚情況,詢問有無藥物及敷料過敏史,做好患者及家屬宣教;貼敷前注意觀察局部皮膚情況,如有紅腫、破損時(shí)不宜敷貼藥物,以免發(fā)生感染;貼敷部位如出現(xiàn)紅疹、瘙癢、水泡等異?，F(xiàn)象,應(yīng)暫停治療,做好對(duì)癥處理。(2)個(gè)性化營養(yǎng)教育:①首先進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,如果患者NRS 2002評(píng)分≥3分,根據(jù)每個(gè)患者病情階段、營養(yǎng)狀態(tài)、肝臟功能、血糖水平等進(jìn)行全面營養(yǎng)評(píng)估,制定個(gè)性化營養(yǎng)干預(yù)方案。②計(jì)算熱量供給,體重指數(shù)正常者按30～35 kcal/(kg·d),消瘦或超重者酌情增減。其中碳水化合物供能占比50%～65%,指導(dǎo)根據(jù)升糖指數(shù)(GI)和血糖負(fù)荷(GL)選擇食物,以利餐后血糖穩(wěn)定。③蛋白質(zhì)供給:綜合評(píng)估患者肝功能減退程度、有無肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)等,以不增加肝臟負(fù)擔(dān)、保持正氮平衡、不誘發(fā)肝性腦病為前提?；緺顩r良好條件下,每日蛋白質(zhì)攝入以1.2～1.5 g/kg(約占總熱量的15%)為宜,提高優(yōu)質(zhì)蛋白比例,其中奶、蛋等優(yōu)質(zhì)蛋白食物占50%以上。指導(dǎo)動(dòng)物、植物蛋白平衡攝入,充分發(fā)揮互補(bǔ)作用,以減少氨的產(chǎn)生。④脂肪:脂肪攝入以0.7～0.8 g/(kg·d)為宜,其來源以植物油為主,一般占每日攝入食物總熱量的25%以下。⑤礦物質(zhì)與維生素:肝硬化患者往往伴有不同程度的代謝紊亂,根據(jù)其缺失情況,通過膳食對(duì)鉀、鋅、鐵、鎂等礦物質(zhì)和維生素B1、維生素B6、維生素B12、葉酸、維生素A、維生素D、維生素K等進(jìn)行有效補(bǔ)充。⑥在患者胃腸耐受的情況下增加新鮮蔬菜、水果及粗雜糧等富含膳食纖維食物的供給,推薦膳食纖維供給達(dá)25～36 g/d或12～14 g/1000 kcal。⑦指導(dǎo)患者少食多餐,每日4～6餐,包括睡前加餐,鼓勵(lì)多采用汆、燴、燉等有利消化的烹調(diào)方式,少食或不食辛辣刺激食品。

1.5 觀察指標(biāo)(1)血糖指標(biāo):糖化血紅蛋白(HbAlc)、空腹血糖 (FBG)以及餐后2 h血糖(2 h PBG);(2)營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo):總蛋白 (TP)、白蛋白 (ALB)、前白蛋白 (PA)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌圍(AMC)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較2組患者均完成研究,無退組病例。干預(yù)前2組各營養(yǎng)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后觀察組ALB、PA、TSF、AMC均較干預(yù)前明顯提高,且顯著高于對(duì)照組(P<0.05);2組TP干預(yù)后均有提高(P<0.05),但2組之間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較 (例,

2.2 2組患者血糖指標(biāo)比較2組患者干預(yù)前血糖監(jiān)測,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,觀察組HbAlc、2 h PBG、FBG均明顯降低,且顯著低于對(duì)照組 (P<0.05);對(duì)照組干預(yù)后FBG、HbAlc與干預(yù)前比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),2 h PBG明顯低于干預(yù)前(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者血糖水平比較 (例,

3 討論

慢性肝病進(jìn)展到肝硬化階段常出現(xiàn)食欲不振、惡心、腹脹、大便不成形等消化系統(tǒng)癥狀,也可有肝區(qū)痛、消瘦、乏力等癥狀,需要加強(qiáng)營養(yǎng),提高熱量和各種營養(yǎng)素的供給。由于肝功能減退等因素,需要限制脂肪攝入,只能以碳水化合物供能為主,但肝硬化合并糖尿病患者,為了血糖穩(wěn)定,需要降低碳水化合物的比例,兩者飲食原則存在矛盾,加之病情復(fù)雜,患者缺乏相關(guān)認(rèn)知,不能科學(xué)管理飲食,往往會(huì)進(jìn)一步降低食欲,因飲食不合理而導(dǎo)致預(yù)后較差[5,6]。本研究在飲食營養(yǎng)方面,根據(jù)患者個(gè)體情況,綜合營養(yǎng)評(píng)估,合理調(diào)配膳食,給予個(gè)性化的營養(yǎng)教育后,血糖得到了良好控制,各指標(biāo)均較對(duì)照組明顯降低,達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。

穴位敷貼技術(shù)是將藥物制成一定劑型,敷貼到人體穴位,通過刺激穴位,激發(fā)經(jīng)氣,達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀、扶正強(qiáng)身等作用的一種操作方法。消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病,為穴位貼敷臨床應(yīng)用的優(yōu)勢病種[7],而傳統(tǒng)穴位貼敷在消化系統(tǒng)疾病應(yīng)用中主要集中在腹脹、腹瀉、便秘方面。近年來諸多研究證明,中藥穴位貼敷在調(diào)節(jié)患者脾胃功能、促進(jìn)食欲方面取得良好效果[8-10]。

肝硬化患者食欲減退常因肝氣郁滯、肝失條達(dá),肝病及脾,脾胃失和,運(yùn)化無權(quán)所致,本研究所選患者證型為肝氣郁結(jié)證,穴位貼敷所選組方中柴胡為君,以疏肝解郁;配臣藥白芍、川芎、香附以柔肝理氣活血;佐以枳殼、陳皮行氣導(dǎo)滯、和中寬胃,炒萊菔子消食化積,大黃瀉下攻積通腸腑以增進(jìn)食欲,醋乳香、沒藥增進(jìn)活血通瘀之力;炙甘草為使,調(diào)和上藥,補(bǔ)其不足,借炒芥子和氣散結(jié)透肌、冰片辛散走竄之性助諸藥入體直達(dá)病所。

穴位貼敷所選神闕為任脈之要穴,藥物作用于此穴有和胃理腸、回陽救脫、增元固本之功;天樞為大腸之募穴、中脘為胃之募穴、期門為肝之募穴,持續(xù)刺激穴位可起理氣止痛、活血散瘀、清利濕熱、和胃健脾、降逆利水、疏肝解郁、理氣活血之效;遵募穴臟腑之氣匯聚之所可治療本臟腑之疾之則,四穴相合,配以藥物共奏疏肝理氣解郁、健運(yùn)脾胃之功。

綜上所述,通過中藥辨證組方,持續(xù)貼敷施藥于特定穴位,配合個(gè)性化營養(yǎng)教育,有助于肝硬化合并糖尿病患者合理調(diào)配膳食結(jié)構(gòu),促進(jìn)食欲,改善營養(yǎng)狀況,穩(wěn)定血糖,值得在臨床推廣應(yīng)用。本研究尚存不足之處,如納入樣本數(shù)較少,缺乏專業(yè)營養(yǎng)評(píng)估軟件等,尚需日后增加樣本、借助專業(yè)營養(yǎng)評(píng)估工具等以深化研究。