徐鐵鵬 謝義松 彭 廣 徐潤(rùn)卿

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨密度降低、骨組織微小結(jié)構(gòu)破壞,導(dǎo)致骨脆性增加,易發(fā)生脆性骨折為特征的全身性、代謝性骨病。其發(fā)病因素多樣,常見的有高齡、女性絕經(jīng)等,發(fā)病率幾乎同等于心血管疾病、糖尿病[1,2]。此病初起可無任何癥狀,大部分患者隨著病情的發(fā)展,出現(xiàn)全身多處骨痛,或是脊柱逐漸畸形,甚至發(fā)生骨質(zhì)疏松、骨折才前往就醫(yī)。近年來,中醫(yī)藥治療骨質(zhì)疏松得到普遍認(rèn)可,中西醫(yī)結(jié)合治療骨質(zhì)疏松相比單一的西醫(yī)療效更佳,但其聯(lián)合治療療效仍較難判定[3]。該研究對(duì)90例腎陽虛型老年性骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行治療,評(píng)價(jià)二仙湯對(duì)腎陽虛型老年性骨質(zhì)疏松癥臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2022年3月—2023年3月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的腎陽虛型老年性骨質(zhì)疏松癥的患者90例,按就診順序采用隨機(jī)數(shù)字表法分組為對(duì)照組與治療組,各45例。對(duì)照組男20例,女25例;年齡55～76歲,平均(64.24±5.36)歲。治療組男22例,女23例;年齡54～78歲,平均(65.20±5.98)歲。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05,具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)》[4]:基于雙能X線吸收法測(cè)量中軸骨(腰椎L1～L4,股骨頸或全髖部)骨密度或橈骨遠(yuǎn)端1/3骨密度,測(cè)定為T值,T值≥-1.0為正常;-2.5

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),且年齡>50歲,未系統(tǒng)地接受過原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥治療;②就診時(shí)癥狀為脊柱變形、全身多處不適或腰痛,夜間疼痛更甚;③有藥物依從性,VAS評(píng)分≥5分自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①有性腺功能異常、甲亢、風(fēng)濕免疫性疾病等影響骨代謝的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥;②合并心腦血管疾病、肝腎功能不全,消化性潰瘍,糖尿病等;③近3個(gè)月有暴力外傷導(dǎo)致的骨折已愈合或未愈合;④近期規(guī)律服用鈣劑、維生素D、雙膦酸鹽類等抗骨質(zhì)疏松藥物;⑤對(duì)本次研究所運(yùn)用藥物成分存在過敏等不良反應(yīng)。

1.4 中止和退出標(biāo)準(zhǔn)①治療期間突發(fā)危急重癥或其他不良相關(guān)事件;②未能按照要求服用藥物或增加使用其他藥物,以致無法判斷療效;③服用藥物后出現(xiàn)過敏反應(yīng);④自主要求退出或未能及時(shí)復(fù)診。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組予口服碳酸鈣D3片和阿侖膦酸鈉片。碳酸鈣D3(惠氏制藥,批準(zhǔn)文號(hào):H10950029,規(guī)格:600 mg×30片)用法:口服,每次1片,每日1次。阿侖膦酸鈉片(北京福元醫(yī)藥,批準(zhǔn)文號(hào):H20059029,規(guī)格:70 mg×4片)用法:口服,每次1片,每周1次,服用當(dāng)天應(yīng)在早餐前半小時(shí)用200～300 ml水送服,服藥后避免平臥,連續(xù)服用12周。

1.5.2 治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用二仙湯,組方:仙茅10 g,淫羊藿10 g,巴戟天10 g,當(dāng)歸10 g,知母6 g,黃柏6 g。以上藥物由湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院中藥房代煎。用法:口服,250 ml/次,2次/d,連續(xù)服用12周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 疼痛程度評(píng)估使用視覺模擬量表(Visual analogue scale,VAS)評(píng)分。畫一條約10 cm橫線,每1 cm為1分,通過患者腰背部或其他骨痛程度為其打分:1～2分為疼痛不顯;3～5分為疼痛明顯但可忍受;5分以上為難以忍受。分值越高,疼痛越劇烈。

1.6.2 骨密度(BMD)采用雙能法測(cè)定治療前后L1～L4椎體骨密度,結(jié)果取BMD(g/cm2)值進(jìn)行記錄。

1.6.3 骨代謝指標(biāo)使用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定2組患者治療前后的血清Ⅰ型膠原N端前肽(PINP)、血清Ⅰ型膠原末端肽(β-CTX)、骨鈣素(BGP)水平變化。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效:患者疼痛部位較前明顯改善;有效:患者疼痛部位較前好轉(zhuǎn),偶爾有疼痛;無效:疼痛無明顯改善?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn),不服從正態(tài)分布時(shí),采用非參數(shù)檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用%表示,采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況一共90例老年性骨質(zhì)疏松患者,對(duì)照組2例出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀,1例中途退出;治療組3例失隨訪,共84例患者完成研究。

2.2 臨床療效治療12周后,治療組總有效率大于對(duì)照組。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例,%)

2.3 VAS評(píng)分治療前,2組患者VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療12周后,2組患者VAS評(píng)分均下降,且治療組較對(duì)照組明顯下降(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者VAS評(píng)分比較 (分,

2.4 BND值治療前,2組BMD值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療12周后,2組BMD值均上升,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者BMD值變化比較

2.5 12周骨代謝指標(biāo)治療12周后,2組BGP、PINP均較治療前升高,且治療組升高更明顯(均P<0.05);對(duì)照組β-CTX較治療前無明顯改變,治療組β-CTX明顯升高(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者12周骨代謝指標(biāo)變化比較

3 討論

骨質(zhì)疏松癥引起的骨痛是困擾中老年人生活的一類常見疾病,其原因?yàn)槌晒羌?xì)胞活性低于破骨細(xì)胞活性,導(dǎo)致骨量進(jìn)行性減少,骨脆性增加,進(jìn)而增加骨折發(fā)生機(jī)率,給患者家庭及社會(huì)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),是摧毀中老年人健康的潛藏殺手。骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物能體現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥是否有進(jìn)行性加重的傾向,骨鈣素是由成骨細(xì)胞合成的骨組織結(jié)合蛋白,成骨細(xì)胞活性增加時(shí),血清骨鈣素含量亦增加,這是反應(yīng)成骨細(xì)胞進(jìn)行骨組織形成及礦化的重要指標(biāo);Ⅰ型膠原N端前肽是由Ⅰ型膠原在蛋白酶水解作用下形成氨基端前肽,而后儲(chǔ)存在類骨質(zhì)中,是敏感地反映全身骨形成的標(biāo)志物;Ⅰ型膠原末端肽是破骨細(xì)胞在進(jìn)行骨吸收的降解產(chǎn)物,是特異性反應(yīng)骨吸收的敏感指標(biāo)。治療骨質(zhì)疏松癥的基本措施常用鈣劑,服用鈣劑可增加腸道對(duì)鈣的吸收,延緩骨丟失,加強(qiáng)骨骼肌肌力,改善骨骼的非特異性疼痛[6];阿侖膦酸鈉屬于雙膦酸鹽類,能夠特異性地使骨重建成活躍的骨表面,抑制破骨細(xì)胞的功能,降低破骨細(xì)胞活性,延緩骨吸收[7]。臨床治療骨質(zhì)疏松常用鈣劑聯(lián)合雙膦酸鹽,但部分患者服用后療效欠佳,故本臨床研究加用二仙湯,觀察其療效。

骨質(zhì)疏松在中醫(yī)學(xué)屬“骨痿、骨痹”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·痿論》描述:“腎主身之骨髓……腎氣熱,則腰脊不舉,骨枯而髓減,發(fā)為骨痿”。歸納了原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的病因病機(jī),主要與腎陽虧虛、脾胃不足、腎精不足、血瘀氣滯等相關(guān),其中又以腎陽虧虛型患者癥狀較明顯,常伴有肢冷畏寒、腰膝酸軟、夜尿頻多等癥[8],故其治法為溫陽補(bǔ)腎填精。二仙湯是張伯納教授在五十年代初創(chuàng)制具有溫腎陽,補(bǔ)腎精,瀉腎火,調(diào)沖任的治療骨質(zhì)疏松的經(jīng)驗(yàn)方,二仙湯的原方由仙茅、淫羊藿、巴戟天、當(dāng)歸、黃柏、知母組成,原方中,仙茅、淫羊藿、巴戟天、當(dāng)歸各9 g,黃柏、知母各4.5 g。方中仙茅、淫羊藿為君藥,都具有補(bǔ)腎填精的功效;巴戟天補(bǔ)腎益精,又具有溫腎陽作用,使其少火生氣?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云:“壯火之氣衰,少火之氣壯”?？审w現(xiàn)其溫補(bǔ)又不太過的思想;張景岳《新八方略引》載:“善補(bǔ)陽者,必陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮”。知母、黃柏為佐使,知母滋陰,黃柏瀉相火,在補(bǔ)腎陽的過程中滋補(bǔ)腎陰,既能陰中求陽,又能清腎陰不足產(chǎn)生的虛火,當(dāng)歸為使藥,補(bǔ)血活血通絡(luò)使骨得滋養(yǎng)而強(qiáng)勁。臨床應(yīng)用二仙湯可適當(dāng)調(diào)整其藥量以達(dá)到治療目的:陰虛發(fā)熱較重者,增加黃柏、知母用量;骨痛明顯者,增加當(dāng)歸用量,并可放入延胡索、川芎活血止痛;方中君藥仙茅、淫羊藿在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中表明治療骨質(zhì)疏松有明顯的療效,研究表明淫羊藿提取物能促進(jìn)骨髓干細(xì)胞分化增殖成骨細(xì)胞,增加骨礦化,提高骨密度[9];仙茅有效成分能提高骨形成,抑制骨吸收[10],二者均有補(bǔ)腎陽、強(qiáng)筋壯骨的功效,陽虛較重者,可為其他藥量的2倍。大量研究表明二仙湯治療骨質(zhì)疏松癥有著良好的療效,有類雌激素作用,能調(diào)節(jié)“下丘腦-垂體-性腺”軸,抑制骨吸收,促進(jìn)骨形成,提高骨密度,同時(shí)改善臨床癥狀,減輕腰背痛、骨痛等癥[11]。此研究中二仙湯能減輕疼痛癥狀,提高骨形成,增加成骨細(xì)胞活性;成骨細(xì)胞活性增加,破骨細(xì)胞活性也會(huì)相應(yīng)增加,但研究中β-CTX無明顯變化,破骨細(xì)胞活性無明顯增加,可能是因?yàn)槎蓽幸种破乒羌?xì)胞活性的效果。而2組BMD在治療前后無明顯變化,是因本臨床研究治療周期尚短,長(zhǎng)期治療是否能夠提高骨密度仍需進(jìn)一步研究。

總結(jié),二仙湯治療腎陽虛型老年性骨質(zhì)疏松癥,比較VAS前后評(píng)分、骨密度、骨代謝包括骨鈣素、血清Ⅰ型膠原N端前肽、血清Ⅰ型膠原C端前肽,總體上治療組優(yōu)于對(duì)照組,故認(rèn)為此方法治療腎陽虛型老年性骨質(zhì)疏松有較好的療效,可供臨床參考。