房 杉 房 遠(yuǎn)

中醫(yī)學(xué)“痹證”常指類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等病癥,是風(fēng)濕免疫科常見疾患,其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1,2],約一半患者會(huì)在3年內(nèi)出現(xiàn)骨骼侵蝕、關(guān)節(jié)破壞[3],進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、活動(dòng)不利,自理能力的下降嚴(yán)重影響了病患的生活質(zhì)量,使其日益成為難以忽視的社會(huì)問題。國內(nèi)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患病率為0.32%～0.36%,女性發(fā)病率顯著高于男性,且集中于女性的中年時(shí)期[4]。治療除常規(guī)西藥治療(激素類、免疫抑制劑、非甾體抗炎藥等)、外科手術(shù)、心理和康復(fù)治療外,中醫(yī)藥參與防治已成為不可或缺的重要組成部分[5],使此病的治療方式呈現(xiàn)出多元化態(tài)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2010年1月1日—2021年6月1日中國知網(wǎng)收錄期刊論文中的有關(guān)醫(yī)案,以及本研究團(tuán)隊(duì)2019年10月1日—2021年6月1日于浙江中醫(yī)藥大學(xué)門診部、浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院、浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院的診療門診醫(yī)案,將其分為風(fēng)寒濕痹與風(fēng)濕熱痹2類。

1.2 診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)診斷參照《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治指南(草案)》[6],證候分類標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)診斷學(xué)》[7]中寒性與熱性病癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①醫(yī)案記錄中明確提示為痹證;②醫(yī)案中有完整辨證思路;③處方有完整藥物組成;④調(diào)整處方藥物在3味及以上者作為新處方納入;⑤患者知情同意。

1.4 數(shù)據(jù)錄入與規(guī)范利用Excel表格建立標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)集,橫向第一行為藥物或癥狀名稱,縱向第一列為病案編號(hào),病案中出現(xiàn)的癥狀以及使用的藥物標(biāo)記“1”,未出現(xiàn)或使用的標(biāo)記“0”。建立數(shù)據(jù)集后需將證候名稱和藥物名稱規(guī)范化,參照《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》[8]、《中醫(yī)診斷學(xué)》[7],將有關(guān)證候名稱進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理,均統(tǒng)一為中醫(yī)專業(yè)術(shù)語,如“失眠、入睡困難”統(tǒng)一為“寐差”等;參照《中華人民共和國藥典》[9]及《臨床中藥學(xué)》[10],將處方中涉及的中藥名進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理,所有藥物均只保留名稱,除去炮制方法、產(chǎn)地等信息,如“炒白術(shù)、麩炒白術(shù)”統(tǒng)一為“白術(shù)”等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法利用SPSS 24.0軟件統(tǒng)計(jì)證候出現(xiàn)頻次及中藥使用頻次,中藥的四氣五味、歸經(jīng)信息利用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)進(jìn)行處理;運(yùn)用SPSS 24.0軟件對(duì)高頻證候與藥物進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析,采用皮爾遜相關(guān)性分析方法;在SPSS modeler 18.0軟件中,通過Apriori版塊分別對(duì)風(fēng)寒濕痹與風(fēng)濕熱痹的高頻證藥進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析。

2 結(jié)果

本研究整理治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎醫(yī)案共計(jì)335案,335方。其中,屬風(fēng)寒濕性類201案、風(fēng)濕熱性類134案;屬風(fēng)寒濕痹證候128個(gè),用藥216味;屬風(fēng)濕熱痹證候129個(gè),用藥225味。風(fēng)寒濕痹高頻證候38個(gè),高頻藥物38味;風(fēng)濕熱痹高頻證候27個(gè),用藥23味。其中,風(fēng)寒濕痹證候聚類為3類,藥物7類;風(fēng)濕熱痹證候聚類為7類,藥物6類。關(guān)聯(lián)以金銀花-蜈蚣相關(guān)性最高。

2.1 頻次及屬性分析

2.1.1 風(fēng)寒濕痹證候中以畏寒、膝、腕關(guān)節(jié)疼痛,晨僵,活動(dòng)不利等出現(xiàn)頻次較高。見表1(僅示前8項(xiàng),下同)。使用藥物中,桂枝、白芍、附子、羌活等出現(xiàn)頻次較高。見表2。高頻藥物中,以溫性、平性居多,苦味、甘味、辛味為主,且多歸肝經(jīng)、腎經(jīng)、脾經(jīng)。

表1 風(fēng)寒濕痹高頻證候表

表2 風(fēng)寒濕痹高頻藥物表

2.1.2 風(fēng)濕熱痹本證型中以舌紅出現(xiàn)頻次最高,口干、脈數(shù)、舌紅等熱象表現(xiàn)出現(xiàn)頻次均在40次以上。見表3 (僅示前8項(xiàng),下同)。使用藥物中,金銀花、蜈蚣、菟絲子、白芍、青風(fēng)藤、桂枝、當(dāng)歸頻率較高。見表4。高頻藥物中,以寒涼性居多,以苦味、甘味、辛味為主,多歸肝經(jīng)、肺經(jīng)、胃經(jīng)。

表3 風(fēng)濕熱痹高頻證候表

表4 風(fēng)濕熱痹高頻藥物表

2.2 聚類分析

2.2.1 風(fēng)寒濕痹證候聚類為3類。其中,C1組:腰痛、腰膝酸軟、頭暈、脈細(xì)、苔薄、脈沉、肩關(guān)節(jié)疼痛、舌紅、寐差、便溏;C2組:惡風(fēng)、畏寒、汗多、四肢不溫、晨僵、脈弦、舌暗、苔膩、苔白;C3組:肘關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)疼痛、苔薄白、脈沉細(xì)、乏力、納差、舌淡、指關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)畸形、活動(dòng)不利、腫脹、手關(guān)節(jié)疼痛、掌指關(guān)節(jié)疼痛、腕關(guān)節(jié)疼痛、踝關(guān)節(jié)疼痛、足關(guān)節(jié)疼痛、脈弦細(xì)、舌淡紅。

藥物聚類為7類。其中,C1組:蜈蚣、金銀花、青風(fēng)藤、徐長卿、透骨草、防己、忍冬藤、薏苡仁;C2組:菟絲子、山藥、附子;C3組:蒼術(shù)、陳皮;C4組:羌活、獨(dú)活;C5組:麻黃、川烏、桂枝、防風(fēng)、白芍、細(xì)辛;C6組:白術(shù)、茯苓;C7組:牛膝、杜仲、桑寄生、川芎、熟地黃、當(dāng)歸、黃芪、黨參、秦艽、桑枝、紅花、威靈仙、雞血藤。

2.2.2 風(fēng)濕熱痹證候聚類為7類。其中,C1組:苔黃、脈滑、皮膚灼熱、便秘、舌紅、肩關(guān)節(jié)疼痛;C2組:腕關(guān)節(jié)疼痛、手關(guān)節(jié)疼痛、指關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、脈弦;C3組:肘關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)疼痛;C4組:腫脹、活動(dòng)不利、踝關(guān)節(jié)疼痛、足關(guān)節(jié)疼痛;C5組:苔膩、舌暗、苔白;C6組:脈數(shù)、寐差;C7組:目干、苔薄、脈細(xì)。

藥物聚類為6類。其中,C1組:金銀花、蜈蚣、青風(fēng)藤、菟絲子、山藥、羌活;C2組:防己、忍冬藤、薏苡仁、透骨草;C3組:陳皮、蒼術(shù)、土茯苓;C4組:白術(shù)、五味子;C5組:桑寄生、牛膝、威靈仙;C6組:白芍、桂枝、知母。

2.3 證候-藥物關(guān)聯(lián)分析在SPSS modeler 18.0軟件中,通過Apriori版塊分別對(duì)風(fēng)寒濕痹與風(fēng)濕熱痹的高頻證藥進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析,設(shè)置支持度為15%,置信度為80%,最大前項(xiàng)數(shù)為2,風(fēng)寒濕痹與風(fēng)濕熱痹分別得到15、30條強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則組合,支持度和置信度越高,表示證藥組合聯(lián)系越緊密。見表5、表6,圖1、圖2。支持度表示“甲”與“乙”同時(shí)出現(xiàn)的概率;置信度表示在“甲”出現(xiàn)時(shí)“乙”出現(xiàn)的概率,置信度越高,表示相關(guān)關(guān)聯(lián)規(guī)則越強(qiáng)。風(fēng)寒濕痹中支持度最高的為蜈蚣-金銀花,占比39.8%;置信度最高的為蜈蚣-金銀花、白芍,占比91.67%。風(fēng)濕熱痹中支持度最高的為金銀花-蜈蚣,占比46.27%;置信度最高的為金銀花-白術(shù)、蜈蚣,占比95.45%。

圖1 風(fēng)寒濕痹關(guān)聯(lián)分析網(wǎng)絡(luò)圖

圖2 風(fēng)濕熱痹關(guān)聯(lián)分析網(wǎng)絡(luò)圖

表5 風(fēng)寒濕痹證候-藥物關(guān)聯(lián)表

表6 風(fēng)濕熱痹證候-藥物關(guān)聯(lián)表

3 討論

縱觀統(tǒng)計(jì)結(jié)果可發(fā)現(xiàn),風(fēng)寒濕痹以惡寒、膝腕關(guān)節(jié)疼痛,晨僵,活動(dòng)不利為主癥,虛證以脾陽不足、腎陽虧虛、血虛失養(yǎng)多見,實(shí)證以寒邪凝聚、氣血瘀滯多見。該研究分析基本符合前人辨證規(guī)律[11],治療多用歸肝、腎經(jīng),具有溫化寒濕、活血通經(jīng)、補(bǔ)腎助陽功效的中藥,以桂枝、白芍、蜈蚣等為高頻藥物;風(fēng)濕熱痹以舌紅、關(guān)節(jié)腫脹、口干、目干為主要表現(xiàn),該類型以濕熱痹阻、熱盛傷津、經(jīng)絡(luò)不通之實(shí)證較為常見,可能與疾病活動(dòng)度評(píng)分(DAS-28)等級(jí)分布具有高度活動(dòng)性有關(guān)[12],治療多用肝、肺、胃經(jīng),具有理氣健脾、清熱祛濕、通經(jīng)活絡(luò)作用的中藥,以金銀花、薏苡仁等為高頻藥物。臨床治療痹證常用二陳湯、獨(dú)活寄生湯、桂枝芍藥知母湯等滌痰蕩濁、補(bǔ)益肝腎、通經(jīng)緩急的經(jīng)典方劑,其中,有研究闡述了桑寄生-牛膝藥對(duì)的作用機(jī)制,在防治痹證以及骨痹等方面的積極作用[13]。

本次關(guān)聯(lián)分析得出風(fēng)寒濕痹與風(fēng)濕熱痹以金銀花-蜈蚣為共同的高度關(guān)聯(lián)組合,風(fēng)寒濕痹以蜈蚣為核心藥物;風(fēng)濕熱痹以金銀花為核心藥物,體現(xiàn)了痹證毒瘀互結(jié)的核心病機(jī),就現(xiàn)代藥理研究而言,金銀花有效成分可對(duì)成纖維滑膜細(xì)胞產(chǎn)生影響,從而抑制痹證中滑膜細(xì)胞增殖和炎癥反應(yīng),促進(jìn)滑膜細(xì)胞的凋亡[14],以緩解疾病造成的不適,且2類證型均以關(guān)節(jié)疼痛為主要表現(xiàn),主要病機(jī)都為不通則痛,但內(nèi)涵有別:風(fēng)寒濕痹的“不通”多為寒濕凝聚某處,使氣血運(yùn)行不暢,有形實(shí)邪堆積于關(guān)節(jié)處進(jìn)而出現(xiàn)疼痛;風(fēng)濕熱痹的“不通”則相反,濕邪本黏滯重著,再加之熱邪煎熬津液,使本就運(yùn)行緩慢的濕邪行動(dòng)受阻,形成由濕到痰的轉(zhuǎn)化,長此以往,濕熱之邪在關(guān)節(jié)處累積便會(huì)出現(xiàn)疼痛不適之感。另外,風(fēng)寒濕痹多腰痛、膝軟等,腰為腎之府,腎屬下焦,易受寒濕侵襲。晨僵在風(fēng)寒濕痹統(tǒng)計(jì)中排名較風(fēng)濕熱痹靠前,原因在于寒為陰邪,主收引、凝滯,且清晨正屬于陰氣未衰而陽氣未盛階段,所以晨僵在風(fēng)寒濕痹證型中屬高頻證候;風(fēng)濕熱痹多伴肺系疾病,肺與大腸相表里,故有便秘,肺主皮毛,肺氣受損,可出現(xiàn)皮膚灼熱、瘙癢等。肝主筋脈且開竅于目,肝陰不足,筋脈與目均會(huì)受累,故有關(guān)節(jié)疼痛及目干的表現(xiàn)。

除上述金銀花-蜈蚣外,風(fēng)寒濕痹藥物歸腎經(jīng)較多,主要有溫補(bǔ)腎陽的作用;風(fēng)濕熱痹藥物歸肺經(jīng)較多,主要有滋肺陰、清肺熱的作用。具體而言,治療風(fēng)寒濕痹時(shí),使用麻黃、桂枝可解表散寒;附子助陽化氣;細(xì)辛溫肺化飲、散寒通竅;薏苡仁除濕通痹;當(dāng)歸、黃芪益氣補(bǔ)血;黃芪、白術(shù)、防風(fēng)三藥組成玉屏風(fēng)散,補(bǔ)益正氣,共同抵御外邪。治療風(fēng)濕熱痹時(shí),金銀花清熱解毒;防己祛風(fēng)濕熱、利水消腫;忍冬藤清肺熱、解毒、疏風(fēng)通絡(luò);知母清熱去火、滋陰潤肺;土茯苓除濕解毒利關(guān)節(jié);黃柏清熱除骨蒸;透骨草活血散瘀止痛;五味子收斂陰液。

綜上所述,治療痹證時(shí)應(yīng)辨證論治,可以經(jīng)方為基,隨癥加減,尤以辨寒熱為要;治療疾病的同時(shí)兼顧保護(hù)脾胃運(yùn)化之氣;治病應(yīng)求本,標(biāo)本兼治,終得“陰平陽秘”之效。