倪雅惠，秦東媛，王琳

（山西白求恩醫(yī)院/山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院/同濟(jì)山西醫(yī)院/山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 1. 消化內(nèi)科 2.病理科，山西 太原 030032）

方法：回顧性收集2021 年1 月—2022 年12 月在山西白求恩醫(yī)院完成治療和隨訪的80 例肝硬化患者資料，根據(jù)肝功能Child-Pugh 分級標(biāo)準(zhǔn)，其中A 級20 例、B 級30 例、C 級30 例；選擇同期健康體檢者80 例為對照組。比較肝硬化組與對照組血清TBA、GP73、CA19-9 及肝功能指標(biāo)的差異，以及不同肝功能Child-Pugh 分級肝硬化患者治療前后以上指標(biāo)的變化，并分析三個指標(biāo)之間的相關(guān)性及其各自與肝硬化嚴(yán)重程度之間的相關(guān)性。

結(jié)果：肝硬化患者血清TBA、GP73 及CA19-9 水平及其他常規(guī)肝生化指標(biāo)均高于對照組（均P＜0.05）；在肝硬化患者中，三項(xiàng)指標(biāo)水平均隨著肝功能Child-Pugh 分級的遞增而升高（均P＜0.05），且與其他常規(guī)肝生化指標(biāo)相比，升高幅度更明顯；肝硬化患者治療后血清TBA、GP73、CA19-9 水平均較治療前明顯降低（均P＜0.05），但肝功能Child-Pugh 分級無明顯變化。肝硬化組患者血清TBA、GP73、CA19-9 之間兩兩呈正相關(guān)，且與肝功能Child-Pugh 分級也均呈正相關(guān)（均P＜0.05）。

結(jié)論：肝硬化患者血清TBA、GP73、CA19-9 水平升高，且升高程度與肝功能損害程度及治療效果密切相關(guān)。因此，它們有望用于指導(dǎo)臨床上肝硬化患者臨床診療和預(yù)后評估。

肝硬化是由一種或多種致病因素長期或反復(fù)作用于肝臟引起的慢性肝臟損害，其在我國乃至全球的發(fā)病率越來越高，給人們的生活、經(jīng)濟(jì)帶來極大的負(fù)擔(dān)[1]。早期肝功能尚可代償，一旦進(jìn)展到后期，則為不可逆的失代償期[2-3]，因此臨床上對肝硬化患者早診早治非常重要。肝功能Child-Pugh 分級是目前臨床上評估肝硬化嚴(yán)重程度的重要評分系統(tǒng)，但其指標(biāo)易受多種因素干擾，存在諸多不足之處[4]。既往研究[5-7]顯示，慢性肝炎、肝硬化患者血清總膽汁酸（total bile acid，TBA）、高爾基體蛋白73（Golgi protein 73，GP73）及糖類抗原19-9（CA19-9）三個指標(biāo)水平均高于健康人群，但這三個指標(biāo)與肝硬化嚴(yán)重程度之間的相關(guān)性及其彼此之間的相關(guān)性尚未見文獻(xiàn)報(bào)道。因此，本研究探討三個指標(biāo)與肝硬化嚴(yán)重程度之間的相關(guān)性，以期對臨床上肝硬化患者的病情判斷及預(yù)后評估提供新的思路。

1 資料與分析

1.1 一般資料

回顧性收集2021 年1 月—2022 年12 月80 例在山西白求恩醫(yī)院住院并經(jīng)臨床診斷為肝硬化的患者資料（肝硬化組），其中男50 例，女30 例；平均年齡（54.9±10.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 年齡18～75 歲；⑵ 符合肝硬化的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；⑶ 未合并嚴(yán)重臟器功能損傷，無智力障礙及精神病史、可協(xié)助完成調(diào)查；⑷ 臨床病歷資料及隨訪資料等均完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 合并病毒性、酒精性、藥物性、自身免疫性或膽汁淤積性等其他急慢性非硬化性肝損傷；⑵ 有嚴(yán)重的心肺、腎臟損傷或臟器功能衰竭；⑶ 有精神疾病史或不能配合檢查者；⑷ 無法正常溝通交流者；⑸ 妊娠期或者哺乳期婦女。另外選取我院同期80 例健康體檢者為對照組，其中男46 例，女34 例；平均年齡（49.9±8.4） 歲。兩組的一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 兩組臨床基線特征表[n（%）]

1.2 樣本采集與檢測

囑采血前24 h 內(nèi)清淡飲食，并在前一晚24 時后禁食、水，于次日晨起、清醒、空腹?fàn)顟B(tài)下，由主管護(hù)士采取肘正中靜脈血至少3 mL 進(jìn)行檢測。其中血清GP73 蛋白濃度檢測使用標(biāo)準(zhǔn)酶聯(lián)免疫吸附法，常規(guī)肝功能及CA19-9 檢測使用全自動生物化學(xué)發(fā)光法，以上各項(xiàng)操作嚴(yán)格按照程序進(jìn)行，并做好記錄，每批做好質(zhì)量控制。正常參考值：TBA 0～10 μmol/L，GP73 0～85 ng/mL，CA19-9＜25 U/mL，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）9～50 IU/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST） 15～40 IU/L， 堿性磷酸酶（ALP）45～130 IU/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）10～60 IU/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 27.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料全部經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分比） [n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用雙變量Pearson直線相關(guān)性檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 肝硬化組和對照組血清TBA、GP73 及CA19-9水平

肝硬化組患者血清TBA、GP73 及CA19-9 水平均明顯高于對照組（均P＜0.05）；且與常規(guī)肝生化指標(biāo)（ALT、AST、ALP、GGT） 相比，其水平升高更為顯著（表2）。

表2 肝硬化組與對照組血清TBA、GP73及CA19-9水平比較（n=80，±s）

表2 肝硬化組與對照組血清TBA、GP73及CA19-9水平比較（n=80，±s）

指標(biāo)肝硬化組t P對照組TBA（μmol/L）GP73（ng/mL）CA19-9（U/mL）ALT（IU/L）AST（IU/L）ALP（IU/L）GGT（IU/L）70.9±56.6 184.3±76.7 66.6±30.7 55.2±15.7 63.3±19.2 132.2±44.2 93.1±35.6 8.8±5.6 55.1±16.1 17.8±8.9 23.4±7.5 36.9±13.3 70.7±12.2 32.5±10.3-9.757-14.734-13.674-16.329-10.129-12.009-14.647＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 不同肝功能Child-Pugh 分級肝硬化患者及肝硬化患者治療前后血清TBA、GP73、CA19-9水平

肝硬化患者血清TBA、GP73、CA19-9 水平均隨著肝功能Child-Pugh 分級的遞增而升高（均P＜0.05）；而常規(guī)肝生化指標(biāo)中，ALT 及AST 水平隨著肝硬化分級增加變化不明顯，ALP 及GGT 水平隨著肝硬化分級增加逐漸升高，但其升高幅度不及血清TBA、GP73 及CA19-9 三個指標(biāo)明顯（表3）。經(jīng)治療后，部分可隨訪的肝功能Child-Pugh 分級B 級肝硬化患者，重新進(jìn)行肝功能Child-Pugh 分級評估未見明顯變化，而檢測患者血清TBA、GP73 及CA19-9 水平均有明顯下降（均P＜0.05）（表4）。

表3 不同肝功能Child-Pugh分級肝硬化患者血清TBA、GP73、CA19-9水平比較（±s）

表3 不同肝功能Child-Pugh分級肝硬化患者血清TBA、GP73、CA19-9水平比較（±s）

注：1）與肝功能Child-Pugh分級A級組比較，P＜0.05；2）與肝功能Child-Pugh分級B級組比較，P＜0.05

指標(biāo)A級（n=20）B級（n=30）C級（n=30）F P＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05 TBA（μmol/L）GP73（ng/mL）CA19-9（U/mL）ALT（IU/L）AST（IU/L）ALP（IU/L）GGT（IU/L）27.7±3.6 96.8±17.2 40.2±2.7 42.8±10.4 40.8±9.8 92.5±26.3 55.4±14.3 78.4±9.61）178.8±20.71）63.3±4.81）56.3±12.61）67.2±20.61）126.2±30.41）90.5±18.41）122.2±10.81），2）247.9±44.41），2）86.9±6.01），2）62.2±12.81）74.3±23.41）164.5±32.11），2）120.8±22.61），2）13.846 9.878 4.558 1.534 2.983 2.348 11.386

表4 肝硬化患者治療前后血清TBA、GP73及CA19-9水平比較（n=18，±s）

表4 肝硬化患者治療前后血清TBA、GP73及CA19-9水平比較（n=18，±s）

指標(biāo)治療前治療后t P TBA（μmol/L）GP73（ng/mL）CA19-9（U/mL）82.3±10.4 168.1±23.6 73.3±9.8 34.7±9.2 84.3±19.3 46.1±5.7-6.384-10.278-8.461＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 相關(guān)性分析

經(jīng)雙變量Pearson 直線相關(guān)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，肝硬化組患者血清TBA、GP73 及CA19-9 之間兩兩呈正相關(guān)（均P＜0.05），且與肝功能Child-Pugh 分級間也均呈正相關(guān)（均P＜0.05）（表5）。

表5 肝硬化患者血清TBA、GP73、CA19-9與肝功能Child-Pugh分級相關(guān)性檢驗(yàn)結(jié)果（r，P）

3 討 論

目前肝硬化在我國乃至全球范圍內(nèi)廣泛流行，其是一種或多種損傷因素如酒精、病毒感染或自身免疫等作用于肝臟而引發(fā)的臨床病癥，病理上多表現(xiàn)為肝細(xì)胞彌漫性變性壞死、再生結(jié)節(jié)及假小葉形成[9-10]。早期多數(shù)患者并無特異性臨床表現(xiàn)，但隨著疾病進(jìn)展，后期多出現(xiàn)肝功能減退及門靜脈高壓癥，表現(xiàn)為并發(fā)腹水、消化道出血、原發(fā)性肝癌等直至死亡[11-12]。因此，早診斷、早評估及早治療是預(yù)防及阻礙肝硬化臨床進(jìn)展的重要途徑。肝功能Child-Pugh 分級是目前臨床上評估肝硬化嚴(yán)重程度的主要方法之一，但其亦有諸多不足，如評分系統(tǒng)中5 個指標(biāo)既不在統(tǒng)一的數(shù)量級上，也沒有統(tǒng)一的單位，他們的權(quán)重很難統(tǒng)一；參數(shù)中的多項(xiàng)指標(biāo)易受到輸注血制品和其他因素的干擾等[13]。但因其無創(chuàng)性及方便使用，目前在臨床上仍占有重要地位。故尋求更多的、更為敏感的血清學(xué)指標(biāo)來作為肝功能Child-Pugh 分級的補(bǔ)充，越來越成為國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)。近年來研究[14]發(fā)現(xiàn)，與健康體檢者相比，肝硬化患者血清中TBA、GP73、CA19-9 水平明顯升高，但其水平升高的機(jī)制、與肝硬化嚴(yán)重程度之間的相關(guān)性及三個指標(biāo)彼此之間的相關(guān)性尚未明確。

膽汁酸是近年來臨床研究的一大熱點(diǎn)，肝臟合成的膽汁酸濃縮儲存在膽囊中，當(dāng)進(jìn)食刺激后，膽汁酸分泌增多至毛細(xì)膽管，然后經(jīng)小葉間膽管、膽總管等最終排泄至腸道內(nèi)，用于促進(jìn)脂類物質(zhì)及脂溶性維生素等的消化吸收，完成任務(wù)后95%的膽汁酸經(jīng)門靜脈被肝細(xì)胞再攝取形成膽汁酸的腸肝循環(huán)，剩余5%則隨糞便排出體外[15]，所以膽汁酸的代謝是一個復(fù)雜而又相對協(xié)調(diào)的過程。近年來陸續(xù)有臨床研究指出，肝膽疾病患者接受TBA 的測定具有良好的敏感性和特異性，對于肝硬化患者，其也有獨(dú)特的診斷價(jià)值[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者血清TBA 水平較對照組顯著升高，且隨著肝功能Child-Pugh 分級增高，其水平也越高，與其他肝生化指標(biāo)相比，其敏感性更強(qiáng)。究其原因，一方面肝硬化發(fā)生后肝細(xì)胞不能有效攝取和代謝清除膽汁酸，另一方面正常門靜脈匯入體循環(huán)的通路受阻，故大量膽汁酸只能通過門體側(cè)支循環(huán)排泄，繞過肝臟直接進(jìn)入體循環(huán)，導(dǎo)致血清TBA 水平增高。另有研究顯示，肝硬化時還可能合并肝內(nèi)膽-血屏障的損害，亦會加重血清TBA 的升高[17]。所以肝硬化失代償期，即使肝細(xì)胞損傷較小，血清TBA 也可以顯著升高，且這些變化均早于轉(zhuǎn)氨酶等的變化，檢測血清TBA 水平對了解患者肝臟功能狀態(tài)及預(yù)后判斷有重要的臨床意義，可作為臨床肝功能Child-Pugh 分級的良好補(bǔ)充。

GP73 是2000 年Kladney 等[18]在研究成人巨細(xì)胞病毒性肝炎時發(fā)現(xiàn)的一種糖蛋白，其分子量為73，具有典型的Ⅱ型跨膜蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)。后來國內(nèi)外越來越多的研究[19-20]發(fā)現(xiàn)，正常肝組織中GP73 的表達(dá)很少，且主要集中在膽管上皮細(xì)胞，肝細(xì)胞中幾乎不表達(dá)，在各種原因引發(fā)的肝臟疾病中肝細(xì)胞內(nèi)GP73 的表達(dá)則明顯增加，而膽管上皮細(xì)胞中的表達(dá)幾乎無變化。本研究結(jié)果顯示，肝硬化患者血清GP73 水平明顯增加，且其水平與肝功能Child-Pugh 分級呈正相關(guān)，這與既往研究結(jié)果相一致[21]，究其原因，可能隨著肝細(xì)胞炎癥及纖維化進(jìn)展，多種細(xì)胞因子促進(jìn)肝星狀細(xì)胞增殖活化，進(jìn)而促進(jìn)GP73 分泌增多[22]。說明GP73 可作為評估肝硬化嚴(yán)重程度的新指標(biāo)，此外部分研究還顯示GP73 在原發(fā)性肝癌的診斷中也具有重要的臨床價(jià)值，有可能成為與甲胎蛋白可媲美甚至更有價(jià)值的肝癌血清學(xué)標(biāo)志物[23]。

CA19-9 是1979 年Koprowski 等[24]應(yīng)用人類大腸癌培養(yǎng)細(xì)胞株Swll 免疫小鼠而獲得的糖類抗原，無腫瘤特異性，亦無器官特異性。文獻(xiàn)報(bào)道正常人血清中CA19-9 的濃度較低，而膽汁及胰液中含量較高，推斷其可能由毛細(xì)膽管、胰管上皮細(xì)胞合成后分泌到膽總管和胰管中，進(jìn)而經(jīng)十二指腸排出體外。在一些良性消化系統(tǒng)疾病，如急性膽管炎中可見其水平升高[25]，而在多種消化系統(tǒng)惡性腫瘤，如胰腺癌、膽管癌等患者中其升高更為明顯，故臨床上CA19-9 主要用于多種消化系統(tǒng)惡性腫瘤的診斷、療效觀察和預(yù)后評估[26]。目前關(guān)于CA19-9 與肝硬化的研究也越來越多，但其最終結(jié)論并不一致。張改玲等[27]發(fā)現(xiàn)治療后的肝硬化患者隨著肝功能好轉(zhuǎn)，血清CA19-9 水平逐漸降低；但亦有不同研究結(jié)果顯示肝功能Child-Pugh 分級不同的患者血清CA19-9 水平并無顯著性差異。筆者發(fā)現(xiàn)，肝硬化組患者血清CA19-9 含量明顯高于對照組，且不同肝功能Child-Pugh 分級組間CA19-9 水平對比，C 級組高于B 級組，B 級組高于A 級組，提示其可作為肝硬化患者病情變化的參考指標(biāo)之一。進(jìn)一步探究其原因，可能與以下因素相關(guān)：⑴ 肝硬化假小葉形成后，肝細(xì)胞分泌的膽汁排入十二指腸受阻，進(jìn)而滯留于毛細(xì)膽管內(nèi)，使毛細(xì)膽管內(nèi)壓持續(xù)升高，最終破裂，膽管內(nèi)的CA19-9隨即入血[28]；⑵ 血清CA19-9 水平的升高與肝細(xì)胞變性壞死和再生有關(guān)[29]；⑶ 肝細(xì)胞再生的過程中可能伴有肝細(xì)胞的惡變[30]，且肝硬化與原發(fā)性肝癌的聯(lián)系較緊密，故肝硬化患者監(jiān)測CA19-9 水平對于早期癌變的診斷也有一定的參考價(jià)值。

進(jìn)一步的相關(guān)性分析結(jié)果也證實(shí)，肝硬化患者中血清TBA、GP73 與CA19-9 與肝功能Child-Pugh分級之間均呈正相關(guān)，且三個指標(biāo)兩兩之間也呈正相關(guān)。此外，本研究選取了18 例可隨訪的肝功能Child-Pugh B 級患者，對比其治療前后三個指標(biāo)的血清水平，結(jié)果顯示，與治療前相比，治療后三個指標(biāo)水平均明顯下降；而對于選取的患者治療后重新進(jìn)行肝功能Child-Pugh 分級的評估未見明顯變化，即血清TBA、GP73、CA19-9 對于肝硬化患者治療療效的評估比肝功能Child-Pugh 分級更為敏感及有效，但這有待今后收集更多的樣本量來進(jìn)一步證實(shí)。由此可見，血清TBA、GP73 與CA19-9與肝硬化病情進(jìn)展密切相關(guān)，今后臨床上對肝硬化患者進(jìn)行嚴(yán)重程度評估時除了可選擇目前常用的肝功能Child-Pugh 分級、 終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD） 評分等方法外，還有望結(jié)合這三個指標(biāo)的檢測，以更精確、及時、有效地評估患者的病情來指導(dǎo)臨床診治。

但研究亦存在諸多不足之處，如樣本量偏??；未進(jìn)一步探討三個指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合用于肝硬化診治的敏感性及特異性，以及三個指標(biāo)在鑒別肝硬化以及原發(fā)性肝癌方面的臨床意義，有待今后的研究進(jìn)一步完善與補(bǔ)充。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：倪雅惠負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集及文稿撰寫，秦東媛負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)與數(shù)據(jù)收集，王琳負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)分析及論文修改。