林軒涵，田一童，陳浙涵，周學(xué)吟，張津鳴，胡家豪，周恩杰，張斌，沈吉良，方益鋒，曹佳勝，陳鳴宇

（1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 普通外科，浙江 杭州 310016；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053；3. 溫州醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 溫州 325035）

方法：回顧性收集浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院2011 年1 月—2018 年8 月行GBC 根治性手術(shù)的114 例T1b/T2 期GBC 患者資料，其中82 例行膽囊切除術(shù)同時(shí)聯(lián)合肝切除（一期組），32 例行膽囊切除術(shù)后再行二期肝切除手術(shù)（二期組）。采用傾向性評(píng)分匹配（PSM）平衡兩組患者基線資料后，比較兩組患者的總生存期（OS）和無病生存期（DFS）的差異，分析影響患者OS 和DFS 的危險(xiǎn)因素，并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間的差異，此外，進(jìn)一步單獨(dú)比較二期組中不同手術(shù)時(shí)間間隔（間隔≤20 d 與＞20 d）患者圍術(shù)期指標(biāo)與預(yù)后的差異。

結(jié)果：按1∶1 PSM 后，兩組各28 例，除GBC 診斷時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外（P＜0.05），其余基線資料均衡可比（均P＞0.05）。生存分析結(jié)果顯示，兩組患者OS 和DFS 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。危險(xiǎn)因素分析顯示，僅有男性性別為患者OS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（HR=2.237，95% CI=1.119～4.473，P=0.023），手術(shù)時(shí)機(jī)與其他因素均與患者OS 及DFS 無明顯關(guān)系（均P＞0.05）。兩組患者的手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。不同手術(shù)時(shí)間間隔對二期肝切除患者的圍術(shù)期指標(biāo)和預(yù)后均無明顯影響（均P＞0.05）。

結(jié)論：對于T1b/T2 期GBC 患者，二期切除對患者的療效及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響均不劣于一期肝切除。此外，不同時(shí)間間隔的二期肝切除手術(shù)在4 周內(nèi)的時(shí)間窗對于預(yù)后也無明顯影響。

膽囊癌（gallbladder cancer，GBC）是最常見的膽道系統(tǒng)惡性腫瘤，約占膽道系統(tǒng)腫瘤的80%～95%，惡性程度高，預(yù)后較差，平均總生存期（overall survival，OS） 為6 個(gè)月，5 年生存率僅為5%[1-2]。根治性切除是唯一可能治愈GBC 的方法[3]。對于不同分期GBC 患者，多學(xué)科綜合和個(gè)性化的治療方法對于改善GBC 患者預(yù)后至關(guān)重要[1]。根據(jù)AJCC TNM 分期系統(tǒng)（第8 版），T1b/T2 期GBC 患者需要接受包括膽囊切除術(shù)、肝切除和區(qū)域淋巴結(jié)清掃在內(nèi)的GBC 根治性手術(shù)[4-7]。術(shù)中快速冷凍切片病理診斷在確定患者GBC 分期、明確手術(shù)范圍上具有重要意義[8]。術(shù)中冷凍確診為GBC 時(shí)，應(yīng)立即行GBC 根治性手術(shù)切除，對于術(shù)后病理確診GBC 的患者，則建議行二次補(bǔ)救性手術(shù)。近年來，加速康復(fù)理念的推行有效改善了GBC 患者的預(yù)后，提高了患者滿意度[9]。對于T1b/T2 期GBC 患者，根治性手術(shù)中涉及的肝切除時(shí)機(jī)包括膽囊切除聯(lián)合肝切除手術(shù)（一期肝切除）和膽囊切除術(shù)后病理提示GBC 而行二期肝切除手術(shù)（二期肝切除）[10]。目前關(guān)于GBC 根治性手術(shù)中肝臟切除時(shí)機(jī)的研究較少且尚存在爭議[11]。因此，本研究旨在比較GBC根治性手術(shù)中不同肝臟切除時(shí)機(jī)對患者圍術(shù)期和遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，以探索GBC 患者接受肝切除手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì)

回顧性收集來自浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院2011 年1 月—2018 年8 月行GBC 根治性手術(shù)的114 例T1b/T2 期GBC 患者資料，其中82 例行膽囊切除術(shù)同時(shí)聯(lián)合肝切除（一期組），32 例行膽囊切除術(shù)后再行二期肝切除手術(shù)（二期組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 術(shù)后病理確診為原發(fā)性T1b/T2 期GBC；⑵ 患者最終接受GBC 根治性手術(shù)（一期或二期根治性肝切除），其中二期肝切除患者GBC 病理確診時(shí)間均為術(shù)后；⑶ 圍術(shù)期資料完整，隨訪＞3 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)為：⑴ T 分期非T1b/T2 期；⑵ 基線數(shù)據(jù)不全；⑶ 年齡＞80 歲；⑷ 隨訪時(shí)間＜3 個(gè)月。為減少選擇偏倚，平衡兩組患者間的基線特征，采用PSM 二分類Logistic 回歸分析進(jìn)行匹配[12]。選用患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、術(shù)前黃疸、糖尿病、糖類抗原19-9（CA19-9）、癌胚抗原（CEA）、腫瘤直徑、T 分期、腫瘤分化程度、陽性淋巴結(jié)數(shù)、GBC 診斷時(shí)間作為基線指標(biāo)納入比較，并用最鄰近匹配法進(jìn)行1∶1 傾向性評(píng)分匹配（propensity score matching，PSM）。本研究經(jīng)浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（批件號(hào)：2024-2078-01）?；颊呒凹覍傩g(shù)前均知曉兩種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)并簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 臨床資料

選擇患者OS 和無病生存期（disease free survival，DFS）作為主要結(jié)局指標(biāo)，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)作為次要結(jié)局指標(biāo)。GBC 根治性手術(shù)定義為膽囊切除聯(lián)合肝切除及區(qū)域淋巴結(jié)清掃。一期肝切除定義為膽囊切除術(shù)同時(shí)聯(lián)合肝切除；二期肝切除定義為膽囊切除術(shù)后病理提示GBC 而行二期肝切除手術(shù)。OS 定義為患者接受GBC 根治性手術(shù)到患者死亡的時(shí)間或隨訪結(jié)束；DFS 定義為患者接受GBC 根治性手術(shù)到腫瘤復(fù)發(fā)或患者死亡的時(shí)間或隨訪結(jié)束。隨訪以門診或電話隨訪方式進(jìn)行，隨訪時(shí)間截至2020 年1 月。

1.3 亞組分析

為進(jìn)一步研究二期肝切除時(shí)間窗對患者遠(yuǎn)期預(yù)后和圍術(shù)期指標(biāo)的影響，根據(jù)二期組中接受膽囊切除術(shù)和肝切除手術(shù)時(shí)間間隔的中位數(shù)將患者分成短間隔組（手術(shù)間隔≤20 d）和長間隔組（手術(shù)間隔＞20 d），進(jìn)行亞組分析以分析接受手術(shù)時(shí)間間隔對T1b/T2 期GBC 患者OS、DFS 等遠(yuǎn)期預(yù)后指標(biāo)和手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier 生存曲線分析兩組患者OS 和DFS 的差異，組間比較采用Log-rank 檢驗(yàn)。采用Poisson 回歸計(jì)算相對危險(xiǎn)度（RR）比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)的差異。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 納入患者的一般資料

本研究共有181 例膽囊癌患者接受手術(shù)治療，排除T 分期非T1b/T2 期患者52 例，基線數(shù)據(jù)不全患者10 例，年齡＞80 歲患者4 例，隨訪時(shí)間＜3 個(gè)月患者1 例，共有符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)患者114 例，其中一期組82 例，二期組32 例。在患者數(shù)據(jù)經(jīng)1∶1 PSM 匹配后，共納入28 例一期組患者和匹配的28 例二期組患者（圖1）。術(shù)后病理檢查顯示，患者中分期為T1b 期8 例，T2 期106 例，腫瘤病理類型均為腺癌，其中高分化54 例，中分化23 例，低分化37 例，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移30 例，最大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量為5 個(gè)。在PSM 前，兩組CA19-9 水平、腫瘤直徑、GBC 診斷時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而其余基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。PSM 后，除GBC 診斷時(shí)間外（P＜0.05），所有基線資料在兩組間均達(dá)到平衡（均P＞0.05）（表1）。

表1 PSM前后兩組患者基線資料比較Table 1 Baseline characteristics of the two groups before and after PSM

圖1 病例篩選流程圖Figure 1 Case selection flowchart

2.2 生存分析

PSM 后，一期組術(shù)后1、3、5 年OS 率分別為85.7%、 46.4%、 21.4%； DFS 率分別為82.1%、73.6%、61.4%。二期組術(shù)后1、3、5 年OS 率分別為89.3%、42.9%、21.4%；DFS 率分別為81.8%、56.8%、49.7%。Kaplan-Meier 生存曲線顯示，兩組OS 率（P=0.810）與DFS 率（P=0.511）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖2）。

圖2 不同時(shí)機(jī)手術(shù)的患者生存分析 A：OS曲線；B：DFS曲線Table 2 Survival analysis of patients undergoing different timings of surgery A: OS curves; B: DFS curves

2.3 影響GBC患者OS與DFS的因素分析

單因素分析顯示，患者OS 與性別有關(guān)，男性O(shè)S 低于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；多因素分析顯示，男性是影響患者OS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）（表2）。單因素分析中，腫瘤分化是患者DFS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，腫瘤分化程度越低，風(fēng)險(xiǎn)越大（P＜0.05），但在多因素分析中，腫瘤分化不是患者DFS 的獨(dú)立影響因素（P＞0.05）（表3）。

表2 患者OS影響因素的單變量與多變量分析Table 2 Univariable and multivariable analysis of factors for OS of patients

表3 患者DFS影響因素的單變量與多變量分析Table 3 Univariable and multivariable analysis of factors for DFS of patients

2.4 圍術(shù)期指標(biāo)比較

PSM 后，一期組的中位手術(shù)時(shí)間為222.61（194.16～251.05） min，二期組的中位手術(shù)時(shí)間為212.61 （181.33～243.88） min，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.365）；一期組的中位住院時(shí)間為11.25（8.75～13.75）d，二期組的中位住院時(shí)間為11.54（8.78～14.29）d，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.920）。

2.5 不同時(shí)間間隔對二期切除患者的影響

在32 例二期切除的患者中，短間隔組（16 例）與長間隔組（16 例）之間在OS（P=0.234）及DFS（P=0.178）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖3）。兩組患者的手術(shù)時(shí)間（197.50 minvs. 232.69 min，P=0.183）與住院時(shí)間（12.31 dvs. 9.69 d，P=0.256） 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖3 不同時(shí)間間隔二期肝切除患者的生存分析 A：OS曲線；B：DFS曲線Figure 3 Survival analysis of patients undergoing secondary hepatectomy at different time intervals A: OS curves; B: DFS curves

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，對于T1b/T2 期GBC，一期肝切除與二期肝切除在OS 以及DFS 之間無顯著差異，同時(shí)在圍術(shù)期指標(biāo)比較中，二期組在手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間方面同樣無顯著差異。在二期組中，短間隔組和長間隔組在OS、DFS、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間之間均無顯著差異。

二期組OS 和DFS 等遠(yuǎn)期預(yù)后指標(biāo)與一期組無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明二期切除對患者遠(yuǎn)期預(yù)后的積極影響不劣于一期切除。He 等[13]表明，對于意外GBC 患者，二期切除患者生存預(yù)后不劣于一期切除患者。Vega 等[14]表明，T2a 期GBC 患者中，非意外GBC 接受一期手術(shù)患者與意外GBC 接受二期手術(shù)患者預(yù)后無明顯差異。和以往關(guān)于意外GBC的研究相比，本研究納入的樣本范圍更廣，包括意外GBC 患者在內(nèi)的在術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后診斷為T1b/T2 期GBC 的患者。盡管為確保兩組患者基線資料相平衡，經(jīng)PSM 控制混雜因素后樣本量減少較多，但本研究結(jié)果與以往研究結(jié)果一致，仍然具有一定說服力。Ethun 等[15]報(bào)道了4～8 周的時(shí)間窗是意外GBC 二期切除最佳的時(shí)間窗。但本次亞組分析未能顯示不同手術(shù)間隔時(shí)間對患者遠(yuǎn)期預(yù)后以及圍術(shù)期指標(biāo)的影響，除此之外，亞組分析中遠(yuǎn)期預(yù)后和圍術(shù)期指標(biāo)未表現(xiàn)出顯著差異也可能與設(shè)置的時(shí)間窗分割點(diǎn)不同有關(guān)。盡管如此，依然有其他理論支持手術(shù)時(shí)間窗的存在。從腫瘤生物學(xué)的角度，肝切除時(shí)間過早可能無法進(jìn)行完整的腫瘤分期與評(píng)估。過晚的再次手術(shù)可能為GBC 的進(jìn)一步侵襲和轉(zhuǎn)移提供時(shí)間。因此，在首次手術(shù)和再次手術(shù)之間留有適當(dāng)?shù)臅r(shí)間窗口是必要的。此外，T1b/T2 期GBC 未突破漿膜，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[16]。這些臨床特征允許了窗口期的存在。恰到好處的時(shí)間差既可讓外科醫(yī)生充分評(píng)估腫瘤情況，又可避免腫瘤的進(jìn)展。這使得一期組和二期組的生存預(yù)后無明顯差異。

對兩組患者預(yù)后的單因素和多因素分析表明，性別是患者OS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，腫瘤分化在單因素分析中是DFS 獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與以往研究[17-18]一致，但多因素分析中與DFS 無顯著關(guān)聯(lián)，可能與樣本量較小或存在其他混雜因素有關(guān)。

亞組分析中不同治療時(shí)間窗之間OS 和DFS 等遠(yuǎn)期預(yù)后指標(biāo)以及圍術(shù)期指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，相關(guān)研究也得出二期手術(shù)在4 周內(nèi)的時(shí)間窗對于預(yù)后的影響沒有顯著差異[19]。腫瘤在4 周以內(nèi)分期大致穩(wěn)定[20]，這可能解釋一期肝切除和二期肝切除對GBC 患者預(yù)后無顯著影響。盡管不同研究針對延期手術(shù)與否和時(shí)間窗爭議較大，但目前指南建議對一期手術(shù)后常規(guī)病理提示GBC，盡早進(jìn)行二期肝臟補(bǔ)切手術(shù)[21-22]。

在GBC 的診治過程中，根據(jù)術(shù)前和術(shù)后的分期診斷選擇合適處理策略對患者的預(yù)后至關(guān)重要。對于T1b 期GBC 患者，術(shù)前無法明確患者的確切分期，往往需要通過術(shù)中冷凍或者膽囊術(shù)后病理來明確分期，可以最大程度避免二次手術(shù)。然而，術(shù)中冷凍誤診率較高，張鈴福等[23]報(bào)道術(shù)中冷凍病理誤診率為85.7%，石蠟病理均等于或高于冷凍病理分期。錯(cuò)誤的術(shù)中冷凍結(jié)果可能影響后續(xù)的治療方案選擇。對于術(shù)中冷凍證實(shí)為T1b 期GBC 患者，現(xiàn)多建議一期行GBC 根治性切除術(shù)，以盡早控制腫瘤的進(jìn)展。但亦有研究[24]表明，單純膽囊切除術(shù)與根治性切除術(shù)對患者預(yù)后影響差別不大。若術(shù)后病理提示T1b 期GBC，現(xiàn)多傾向于在術(shù)后4 周進(jìn)行GBC 根治性切除術(shù)，以減少手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥[25]。在二次手術(shù)中，應(yīng)做到R0切除和徹底的淋巴結(jié)清掃[26]。T2 期GBC 原發(fā)腫瘤浸潤至肌周結(jié)締組織，但未侵犯漿膜或肝臟，術(shù)前可通過超聲、MRI、CT 等影像學(xué)方式對T2 期GBC 進(jìn)行分期診斷，其中MRI 對GBC 診斷準(zhǔn)確性優(yōu)于CT 和超聲[27]。對于術(shù)前懷疑T2 期GBC 患者，現(xiàn)多建議一期GBC 根治性切除術(shù)，若術(shù)后考慮T2 期GBC，則建議盡早行GBC 根治術(shù)。但是新的研究發(fā)現(xiàn)，肝切除術(shù)不是T2 期GBC 患者預(yù)后的獨(dú)立保護(hù)因素（HR=0.68，P=0.381），膽囊切除術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)而不切除肝對T2 期GBC 可能是合理的治療選擇[28]。不同分期、不同確診時(shí)間GBC 的合理診治策略仍有待于更深入的研究。

本研究優(yōu)勢主要在體現(xiàn)以下方面：由于一期組和二期組匹配前在CA19-9 和腫瘤直徑等基線特征上存在明顯差異，直接比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)和遠(yuǎn)期預(yù)后存在選擇偏倚，降低結(jié)論的可靠性。Shah等[19]提出合并癥與生存預(yù)后相關(guān)，本次研究納入的基線特征中包括糖尿病等合并癥，采用PSM 后，兩組患者的基線特征得到平衡，降低了選擇偏倚，增加數(shù)據(jù)的可比性[29-30]。既往關(guān)于GBC 根治性手術(shù)的研究主要集中在術(shù)中肝臟切除范圍[31-33]和手術(shù)方式[34-37]上，關(guān)于GBC 根治術(shù)中肝臟切除時(shí)機(jī)的研究較少，本研究揭示GBC 根治性手術(shù)中二期根治性肝切除手術(shù)對患者圍術(shù)期指標(biāo)和遠(yuǎn)期預(yù)后影響不劣于一期根治性肝切除手術(shù)。在得到結(jié)論后，本研究進(jìn)一步對二期組進(jìn)行亞組分析，以研究二期肝切除時(shí)間窗對圍術(shù)期和遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，盡管樣本量不足可能對于亞組分析結(jié)論存在影響，但是本研究初步發(fā)現(xiàn)二期切除不同時(shí)間間隔間預(yù)后不存在顯著差異。

然而，本次研究仍存在一定局限性。首先，由于本研究為回顧性單中心研究，納入樣本量較少，且PSM 后大量數(shù)據(jù)丟失，生存分析中兩組預(yù)后無顯著差異，未來需要開展多中心大樣本研究以提供進(jìn)一步證據(jù)支持。但是，經(jīng)PSM 平衡兩組患者基線特征后，樣本中的混雜因素得到控制，一定程度上消除了樣本量小可能造成的結(jié)果偏倚。其次，在亞組分析中，由于樣本量過少，結(jié)論缺乏說服力，未來需要納入更大樣本量，同時(shí)設(shè)置更細(xì)致的時(shí)間窗分組，以研究二期手術(shù)時(shí)間窗對于圍術(shù)期和遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，同時(shí)匹配分析不同時(shí)間窗的二期手術(shù)與一期手術(shù)對預(yù)后是否存在影響。第三，本研究未納入一期膽囊切除術(shù)中膽囊破裂致膽汁漏情況，未來將進(jìn)一步探討術(shù)中膽汁漏對預(yù)后影響。

綜上所述，對于T1b/T2 期GBC 患者，二期組在患者OS 和DFS 等遠(yuǎn)期預(yù)后方面均不劣于一期組。性別為患者OS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。二期組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)與一期組無顯著差異。二期組中，短間隔和長間隔之間遠(yuǎn)期預(yù)后和圍術(shù)期指標(biāo)也均無顯著差異。這些發(fā)現(xiàn)為二期切除對T1b/T2 期GBC 生存預(yù)后無顯著影響提供了證據(jù)。未來仍需要大樣本量多中心回顧性研究或前瞻性研究進(jìn)一步明確GBC 患者的具體肝切時(shí)機(jī)，為外科醫(yī)生制定治療策略提供依據(jù)，有效改善GBC 患者的預(yù)后。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：林軒涵、田一童、陳浙涵是文章的主要撰寫人，負(fù)責(zé)完成臨床數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計(jì)、文獻(xiàn)資料收集分析及文章初稿的寫作；周學(xué)吟、張津鳴、胡家豪、周恩杰、張斌、沈吉良、方益鋒參與數(shù)據(jù)分析和文章修改；曹佳勝、陳鳴宇指導(dǎo)論文寫作和修改。全體作者都閱讀并同意最終的文本。