楊鳳霞，賀永剛，張英，尤楠，唐藝宸，李靖，鄭璐，黃小兵

（中國(guó)人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院 肝膽外科，重慶 400037）

方法：回顧性分析2021 年11 月—2022 年11 月中國(guó)人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽外科的3 例行聯(lián)合肝動(dòng)脈切除重建的中下段膽管癌根治術(shù)患者的臨床資料。

結(jié)果：3 例患者中女性1 例，男性2 例，年齡分別為61、65、69 歲；病例1 為膽管中段癌，因腫瘤侵犯右肝動(dòng)脈和門靜脈，且膽管下端切緣陰性，行聯(lián)合右肝動(dòng)脈切除重建、門靜脈切除重建、膽管癌切除、膽腸吻合術(shù)、肝門部膽管整形術(shù)、淋巴結(jié)清掃術(shù)；病例2 為膽管下段癌，因腫瘤侵犯替代右肝動(dòng)脈和門靜脈，行聯(lián)合替代肝動(dòng)脈切除重建、門靜脈切除重建、腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（LPD）；病例3 為膽管下段癌，因腫瘤侵犯胃十二指腸動(dòng)脈和肝動(dòng)脈分叉處，行腹腔鏡下聯(lián)合肝動(dòng)脈切除重建、LPD。術(shù)后病例2 出現(xiàn)B 級(jí)胰瘺伴腹腔感染，經(jīng)治療12 d 后好轉(zhuǎn)拔管出院，病例1、病例3 均恢復(fù)良好，無胰瘺、膽汁漏發(fā)生，復(fù)查肝動(dòng)脈血供良好，3 例患者均無30 d 內(nèi)非計(jì)劃再入院。術(shù)后隨訪可見，病例2 術(shù)后13 個(gè)月復(fù)查腫瘤標(biāo)志物升高復(fù)發(fā)，病例1，病例3 復(fù)查1 年均未見腫瘤復(fù)發(fā)。

結(jié)論：中下段膽管癌若同時(shí)合并門靜脈、肝動(dòng)脈侵犯時(shí)，在行門靜脈切除重建時(shí)，可以同時(shí)行肝動(dòng)脈/替代右肝切除重建，以提高膽管癌切除率，且安全可行和有效。

中下段膽管癌臨床上主要以下段膽管癌多見，下段膽管癌一般采用胰十二指腸切除術(shù)，中段膽管癌可以采用胰十二指腸切除術(shù)或膽管癌根治、膽腸吻合術(shù)。中下段膽管癌因膽管緊鄰肝動(dòng)脈和門靜脈，因此更容易發(fā)生門靜脈侵犯，因肝動(dòng)脈有動(dòng)脈外鞘，因此肝動(dòng)脈受侵犯相對(duì)較少，但一旦侵犯，因?yàn)樯婕案蝿?dòng)脈切除吻合重建，具有較高技術(shù)難度，不容易實(shí)現(xiàn)R0切除。肝門部膽管癌根治術(shù)時(shí)聯(lián)合門靜脈、肝動(dòng)脈切除重建報(bào)道較多[1-4]，但對(duì)肝動(dòng)脈切除重建的安全性和療效仍然存在一定爭(zhēng)議，目前多認(rèn)為，門靜脈切除重建不增加并發(fā)癥但提高R0切除率而使患者獲益，但肝動(dòng)脈切除重建因手術(shù)復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)大且并發(fā)癥多，患者不一定獲益[5]。但近幾年，隨著技術(shù)的成熟，肝動(dòng)脈切除重建的安全性提高[6-7]，并發(fā)癥減少，臨床開展越來越多，但聯(lián)合肝動(dòng)脈切除重建的中下段膽管癌的臨床報(bào)道較少。

同時(shí)最近幾年以腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）為代表的腹腔鏡手術(shù)方式已經(jīng)成為大的肝膽中心的針對(duì)中下段膽管癌的常規(guī)手術(shù)[8-10]，但腹腔鏡下聯(lián)合肝動(dòng)脈切除重建報(bào)道仍然極少，微創(chuàng)外科是現(xiàn)代外科的趨勢(shì)[11]，腹腔鏡下放大6～10 倍的視野較開放手術(shù)的2～3.5 倍放大鏡視野下的動(dòng)脈吻合可能有一定優(yōu)勢(shì)，因此本中心完成了3 例腹腔鏡下聯(lián)合肝動(dòng)脈切除重建的膽管癌根治術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021 年11 月—2022 年11 月，中國(guó)人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽外科膽胰病區(qū)完成的3 例中下段膽管癌患者，行腹腔鏡下聯(lián)合肝動(dòng)脈（右肝動(dòng)脈/替代右肝動(dòng)脈）切除重建的膽管癌根治術(shù)的病例資料。女性1例，男性2例，年齡分別為61、65、69 歲；病例1 為膽管中段癌，行腹腔鏡下聯(lián)合右肝動(dòng)脈切除重建、門靜脈切除重建、膽管癌根治術(shù)。病例2 為膽管下段癌，行腹腔鏡下聯(lián)合替代右肝動(dòng)脈切除重建、LPD、門靜脈切除重建。病例3 為下端膽管癌，行腹腔鏡下聯(lián)合肝動(dòng)脈切除重建、LPD。3 例患者均采用PTCD單側(cè)減黃，術(shù)前膽紅素均下降到100 mmol/L，術(shù)前糖類抗原19-9（CA19-9）均升高，均未行術(shù)前活檢取得病理診斷，均為臨床診斷。術(shù)前均未行肝動(dòng)脈門靜脈血管成像，發(fā)現(xiàn)替代右肝動(dòng)脈和門靜脈受侵。3 例患者均無腹部手術(shù)史，且未接受過術(shù)前治療。

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 術(shù)前臨床診斷為中下段膽管癌；⑵ 術(shù)前血管重建或三維重建圖像顯示門靜脈受腫瘤侵犯，且切除血管后近端和遠(yuǎn)端有合適的血管可供安全重建或血管置換者[12-13]；⑶ 膽紅素不超過100 mmol/L，體力活動(dòng)狀態(tài)（performance status，PS） 評(píng)分＜2；⑷ 要求術(shù)者實(shí)施LPD 超過200 例，腹腔鏡下聯(lián)合門靜脈切除重建超過10 例；排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 腫瘤存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑵ 存在心肺等疾病不能耐受手術(shù)；⑶ 即使聯(lián)合血管切除重建后也不能做到R0切除。

1.2 手術(shù)方法

病例1 因腫瘤侵犯右肝動(dòng)脈和門靜脈，且膽管下端切緣陰性，行聯(lián)合右肝動(dòng)脈切除重建、門靜脈切除重建、膽管癌切除、膽腸吻合術(shù)、肝門部膽管整形術(shù)、淋巴結(jié)清掃術(shù)；病例2 因腫瘤侵犯替代右肝動(dòng)脈和門靜脈，行聯(lián)合替代肝動(dòng)脈切除重建、門靜脈切除重建、LPD；病例3 因腫瘤侵犯胃十二指腸動(dòng)脈和肝動(dòng)脈分叉處，行腹腔鏡下聯(lián)合肝動(dòng)脈切除重建、LPD。

建立全身麻醉后，患者仰臥分腿位，頭高約15°，采用5 孔法，常規(guī)觀察孔臍下，若體形偏小，觀察孔下移于臍下2 cm 左右，5 孔呈曲線排列，建立氣腹。

病例1 先自左右肝管匯合部上方切斷肝總管，冷凍病理報(bào)告為陰性，再向下分離至胰腺內(nèi)，切斷膽總管并取切緣送冷凍，術(shù)中冷凍報(bào)告為陰性。根據(jù)術(shù)前患者家屬溝通意見，未行LPD，僅行右肝動(dòng)脈和門靜脈切除重建，同時(shí)行淋巴結(jié)清掃，依次清掃8、9、12、13、16a 組淋巴結(jié)。

病例2 和病例3 按照常規(guī)的LPD 進(jìn)行，采用動(dòng)脈優(yōu)先入路，其中病例2 最后離斷肝動(dòng)脈并吻合后再離斷門靜脈行門靜脈吻合，病例3 僅行肝總動(dòng)脈和肝動(dòng)脈切除重建。病例2 和3 的胰腸吻合方法采用胰管包裹式胰腸吻合方法[14-15]，膽腸吻合方法采用4-0 的PDS-Ⅱ連續(xù)縫合。

3 例患者的動(dòng)脈吻合采用6-0 或7-0 Prolene 縫線（美國(guó)強(qiáng)生公司）的連續(xù)縫合方式。準(zhǔn)備好吻合肝動(dòng)脈后，先從3 點(diǎn)鐘方向?qū)?dòng)脈后壁行連續(xù)縫合至9 點(diǎn)鐘方向，另取縫線在9 點(diǎn)鐘方向間斷縫合并打結(jié)形成“固定錨”，適當(dāng)收緊后壁縫線并與“固定錨”縫線打結(jié)。再?gòu)? 點(diǎn)到3 點(diǎn)鐘方向?qū)?dòng)脈前壁采用連續(xù)縫合方式縫合到3 點(diǎn)鐘方向后，留血管生長(zhǎng)因子后開放血供，與原后壁3 點(diǎn)鐘方向留置縫線打結(jié)（圖1）（視頻1）。病例1 和3 采用的后壁和前壁均為3 點(diǎn)鐘方向縫合“固定錨”打結(jié)后連續(xù)縫合到9 點(diǎn)鐘方向，再留生長(zhǎng)因子開放血供后打結(jié)。

圖1 術(shù)中照片1（病例2） A：肝動(dòng)脈修剪；B：在3點(diǎn)鐘方向用6-0 Prolene線從動(dòng)脈外向內(nèi)再向外縫合第一針，為避免后壁縫合困難暫不打結(jié)；C：肝動(dòng)脈后壁連續(xù)縫合；D：9點(diǎn)鐘方向單獨(dú)縫合1針并打結(jié)，避免全圈連續(xù)縫合打結(jié)可能導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄；E：9 點(diǎn)鐘方向固定線和后壁連續(xù)縫合線打結(jié)，并適當(dāng)收緊后壁縫線，以剛好看到線不松弛為止；F：前壁從9 點(diǎn)鐘方向向3點(diǎn)方向連續(xù)縫合；G：動(dòng)脈前壁連續(xù)縫合后和3點(diǎn)鐘方向后壁線留血管生長(zhǎng)因子后預(yù)打結(jié)，開放血管后再打結(jié)；H：吻合血管充盈良好，無明顯狹窄Figure 1 Intraoperative photos 1 (case 2) A: Trimming of the he patic artery; B: Starting the first stitch with a 6-0 Prolene suture from the outer to inner aspect and then back to the outer aspect at the 3 o'clock position to avoid difficulties in posterior wall suturing; C: Continuous suturing of the posterior wall of the hepatic artery; D: Ⅰndividual stitch at the 9 o'clock position and knotting to avoid arterial stenosis from continuous circumferential suturing; E: Knotting of the fixation line at the 9 o'clock position and the continuous posterior wall suture line, with appropriate tightening of the posterior wall suture until just tight enough without slackening; F: Continuous suturing of the anterior wall from the 9 o'clock to 3 o'clock direction; G: Pre-knotting after continuous suturing of the anterior wall and the posterior wall line at the 3 o'clock direction coated with vascular growth factor, followed by knotting after vessel opening; H: Good vascular filling without significant stenosis

病例1 和2 的門靜脈切除重建的吻合采用5-0 Prolene 縫線的連續(xù)縫合方式?？p合方式和動(dòng)脈吻合一樣的連續(xù)縫合方式，采用方式為前后均從3 點(diǎn)鐘到9 點(diǎn)鐘方向縫合針距和邊距1～1.5 mm 左右采用血管外翻縫合（圖2，為病例2）。

圖2 術(shù)中照片2（病例2） A：門靜脈3點(diǎn)鐘方向同動(dòng)脈按照外-內(nèi)-外方向縫合并打結(jié)；B：5-0 Prolene線門靜脈后壁連續(xù)縫合；C：門靜脈后壁縫合完成從血管內(nèi)縫合到外壁備用；D：門靜脈前壁3點(diǎn)鐘方向縫合并打結(jié)；E：門靜脈前壁連續(xù)縫合；F：門靜脈前壁縫合后留血管生長(zhǎng)因子并預(yù)打結(jié)，開放血供后打結(jié)；G：門靜脈充盈良好，無狹窄Figure 2 Intraoperative photos 2 (case 2) A: Suturing and knotting of the same artery at the 3 o'clock position of the portal vein in an outer-inner-outer direction; B: Continuous suturing of the posterior wall of the portal vein with 5-0 Prolene suture; C:Completion of posterior wall suturing of the portal vein, with the sutures placed from inside the vessel to the outer wall for backup; D: Suturing and knotting of the 3 o'clock position of the anterior wall of the portal vein; E: Continuous suturing of the anterior wall of the portal vein; F: Pre-knotting and growth factor loading after the anterior wall of the portal vein suturing, followed by knotting after vessel opening; G: Good filling of the portal vein without stenosis

掃描至移動(dòng)設(shè)備觀看手術(shù)視頻：

http://www.zpwz.net/zgptwkzz/article/html/pw230586

1.3 圍手術(shù)期處理

術(shù)后患者可以使用低分子肝素等抗凝藥物至術(shù)后第7 天，若凝血酶原時(shí)間大于正常值高限3 s則不用抗凝劑。術(shù)后使用抗生素，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞及降鈣素原決定是否停用抗生素。胰十二指腸切除術(shù)患者術(shù)后第3、5 天復(fù)查淀粉酶及第6 天復(fù)查CT 了解有無積液后決定是否拔除引流管。術(shù)后第1、3、5、7 天復(fù)查凝血功能。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況

3 例患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時(shí)間分別為396 min、252 min、380 min。其中動(dòng)脈吻合時(shí)間分別為30 min、38 min、40 min，術(shù)中開放血流后見血管充盈良好，波動(dòng)明顯。術(shù)中出血為180 mL、260 mL、380 mL。術(shù)中冷凍病理報(bào)告膽管切緣、血管切緣等均未見腫瘤。淋巴結(jié)清掃數(shù)量為9 枚、11 枚、20 枚。

2.2 術(shù)后短期效果

病例2 為國(guó)際胰瘺研究小組（ISGPF）分級(jí)B 級(jí)胰瘺，術(shù)后9 d 復(fù)查淀粉酶正常，白細(xì)胞和降鈣素原升高；腹腔引流液培養(yǎng)托尼爾氏不動(dòng)桿菌感染，予更換抗生素，第12 天恢復(fù)正常后停用抗生素。其余2 例均于術(shù)后第5～7 天停用抗生素。病例1、病例3 術(shù)后均淀粉酶正常，無胰腸、膽腸吻合口瘺，復(fù)查吻合血管無血栓形成，術(shù)后復(fù)查凝血功能D-二聚體均正常，術(shù)后第3 天均拔除胃管，恢復(fù)流質(zhì)飲食。病例2 于術(shù)后12 d 拔除腹腔引流管，病例1、病例3 均于術(shù)后第7 天拔除腹腔引流管。3 例均無其他并發(fā)癥，無30 d 內(nèi)非計(jì)劃再入院。病例2 術(shù)后1 個(gè)月CA19-9 恢復(fù)正常，但未能行規(guī)范化化療等輔助治療，術(shù)后13 個(gè)月復(fù)查CA19-9 升高，考慮復(fù)發(fā)。病例1、病例3 術(shù)后予以白蛋白紫杉醇+吉西他濱，1 次/3 周，術(shù)后6 個(gè)月停用，復(fù)查超過1 年未見腫瘤復(fù)發(fā)，吻合血管均保持通暢。

3 討 論

腹腔鏡下聯(lián)合門靜脈切除的LPD 是安全有效，已經(jīng)成為大的胰腺中心的常規(guī)手術(shù)[16-17]。由經(jīng)驗(yàn)較為豐富的胰腺微創(chuàng)外科醫(yī)師以及在較大的胰腺外科中心開展該技術(shù)能夠大大提高該技術(shù)圍手術(shù)期的安全性[18-19]。本中心的臨床回顧性研究[13]也證實(shí)，在大的胰腺中心和度過學(xué)習(xí)曲線的術(shù)者，腹腔鏡下進(jìn)行門靜脈系統(tǒng)血管的切除重建是安全有效，可以作為常規(guī)手術(shù)。總之，對(duì)于侵犯門靜脈系統(tǒng)的膽胰腫瘤行門靜脈切除重建，患者是獲益的。

膽管癌開放手術(shù)中的動(dòng)脈切除重建雖然仍有爭(zhēng)議，但被越來越多的中心采用[20-21]。有Meta 分析[1]顯示，針對(duì)肝門部膽管癌侵犯肝動(dòng)脈，肝動(dòng)脈切除亞組和門靜脈切除亞組與對(duì)照組總并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；當(dāng)合并肝動(dòng)脈侵犯是手術(shù)R0切除的唯一障礙時(shí)，不能簡(jiǎn)單地將其作為根治性手術(shù)的禁忌證，仍可以進(jìn)行肝動(dòng)脈切除重建，從而使患者獲益。但對(duì)于中下段膽管癌侵犯肝動(dòng)脈處理的文獻(xiàn)報(bào)道較少。對(duì)于非侵犯肝動(dòng)脈主干比如右肝動(dòng)脈，有文獻(xiàn)[22-23]報(bào)道，可以直接切除而不要進(jìn)行重建，雖然嚴(yán)重并發(fā)癥較少，但可導(dǎo)致肝膿腫等并發(fā)癥。因此，更多的文獻(xiàn)[24-25]認(rèn)為，有條件進(jìn)行重建的還是盡可能行右肝動(dòng)脈、替代右肝動(dòng)脈或副右肝動(dòng)脈等切除重建。

中下段膽管癌的動(dòng)脈侵犯主要有幾種類型：⑴ 侵犯胃十二指腸動(dòng)脈及附近肝總動(dòng)脈和肝固有動(dòng)脈，若單獨(dú)侵犯胃十二指腸動(dòng)脈處理簡(jiǎn)單，僅切除即可；若侵犯了相鄰的肝總動(dòng)脈或肝固有動(dòng)脈，因此處動(dòng)脈直徑較粗，可做局部切除吻合重建，技術(shù)難度雖然相對(duì)較高，但仍容易完成。⑵ 侵犯右肝動(dòng)脈、替代右肝動(dòng)脈、副右肝動(dòng)脈，此類情況應(yīng)盡可能重建，重建方法除直接吻合外，也可以利用其他動(dòng)脈比如胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈[26]，膈動(dòng)脈[27]等。因?yàn)榇颂巹?dòng)脈管徑更細(xì)，技術(shù)難度增加，建議在手術(shù)放大鏡下完成保證重建質(zhì)量。膽管癌或者胰腺癌患者常常合并肝功能較差，筆者認(rèn)為盡可能行右肝動(dòng)脈重建，除了可能減少肝膿腫的發(fā)生率外，也可能減少肝功能障礙發(fā)生。同時(shí)，筆者認(rèn)為，膽管的血供大多數(shù)來源于右肝動(dòng)脈或者替代/副右肝動(dòng)脈，如果不重建，容易導(dǎo)致膽管缺血缺氧，增加膽腸吻合膽汁漏可能。目前文獻(xiàn)[28-30]主要是針對(duì)開放手術(shù)下的肝動(dòng)脈切除重建，對(duì)腹腔鏡下的切除重建報(bào)道極少。

本研究結(jié)果顯示，在一定條件下進(jìn)行腹腔鏡下肝動(dòng)脈切除重建是安全可行和有效的。本組病例中1 例是肝總動(dòng)脈的切除重建，完成比較容易，其余2 例是右肝動(dòng)脈和替代右肝動(dòng)脈的切除重建，直徑細(xì)于肝總動(dòng)脈，難度較大，但在腹腔鏡下仍然順利完成，可能和術(shù)者超過600 例LPD 經(jīng)驗(yàn)和10 余例腹腔鏡下門靜脈切除重建經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。筆者既往經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過腹腔鏡胰十二指腸的關(guān)鍵步驟訓(xùn)練后再行LPD，可以縮短學(xué)習(xí)曲線和降低初期開展的并發(fā)癥發(fā)生率，提高安全性[31]，因此，基于經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為在術(shù)者完成200 例LPD 和10 例腹腔鏡下門靜脈切除重建的基礎(chǔ)上進(jìn)行肝動(dòng)脈切除重建是安全可行的。

開放手術(shù)肝動(dòng)脈切除重建已經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)和自身的特點(diǎn)，但腹腔鏡下的動(dòng)脈吻合有不同于開放手術(shù)的特點(diǎn)：⑴ 腹腔鏡5～10 倍的放大作用相對(duì)于開放手術(shù)，更有助于更清晰地完成動(dòng)脈吻合；⑵ 腹腔鏡下CO2高壓力充盈環(huán)境，有助于肝動(dòng)脈管腔的保持開放狀態(tài)而不是閉合狀態(tài)，有助于吻合完成；⑶ 目前腹腔鏡下缺乏吻合專門器械，不利于吻合操作，建議盡可能減少夾持血管，可抓住附近血管外面筋膜牽拉；⑷ 6-0/7-0 縫線打結(jié)可用無損傷鉗牽拉，需避免損傷，掌握打結(jié)力度，避免打斷。

總之，中下段膽管癌若同時(shí)合并門靜脈、肝動(dòng)脈侵犯時(shí)，在行門靜脈切除重建時(shí)，可以同時(shí)行肝動(dòng)脈/替代右肝切除重建，提高R0切除率，也是安全可行的。對(duì)于有豐富經(jīng)驗(yàn)的LPD 術(shù)者，在完成10 例以上門靜脈切除重建的基礎(chǔ)上，完成肝動(dòng)脈（替代/右肝動(dòng)脈）的切除重建也是安全可行的。當(dāng)然，該結(jié)論仍需要更大樣本量的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：楊鳳霞負(fù)責(zé)圍手術(shù)期管理，文章撰寫；賀永剛，尤楠，唐藝宸負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集，手術(shù)完成和經(jīng)費(fèi)；張英負(fù)責(zé)完成圍手術(shù)期管理、數(shù)據(jù)校對(duì)；李靖，鄭璐負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)并指導(dǎo)項(xiàng)目開展和行政支持，黃小兵負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集，手術(shù)完成和校稿。