李起，陳晨，劉恒超，雷建軍，張東，耿智敏

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽外科，陜西 西安 710061）

方法：回顧性收集2013 年1 月—2022 年12 月于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科因ICC 行意向性根治術(shù)的259 例患者的臨床病理資料，分析ICC 患者發(fā)生神經(jīng)浸潤(rùn)的危險(xiǎn)因素、影響患者術(shù)后預(yù)后的危險(xiǎn)因素，以及輔助化療對(duì)患者預(yù)后的影響。

結(jié)果：259 例患者中，合并神經(jīng)浸潤(rùn)者占17.7%（46/259）。無神經(jīng)浸潤(rùn)者中位OS 時(shí)間為25.0 個(gè)月，1、3、5 年OS 率分別為71.3%、38.2%、26.6%；神經(jīng)浸潤(rùn)者中位OS 時(shí)間為10.0 個(gè)月，1、3、5 年OS 率分別為39.1%、21.4%、0%，兩者OS 率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.400，P=0.004）。術(shù)前總膽紅素水平、CEA 水平、CA19-9 水平、病毒性肝炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝功能Child-Pugh 分級(jí)、腫瘤位置、腫瘤大小、血管侵犯、N 分期、TNM 分期與ICC 神經(jīng)浸潤(rùn)發(fā)生明顯有關(guān)（均P＜0.05）。CA19-9 水平（OR=2.265，95% CI=1.061～4.833）、肝內(nèi)膽管結(jié)石（OR=4.064，95% CI=1.809～9.130）、血管侵犯（OR=3.286，95% CI=1.551～6.964）及N 分期（OR=2.365，95% CI=1.149～4.869）是影響ICC 神經(jīng)浸潤(rùn)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。預(yù)后分析顯示，CA19-9 水平（HR=1.615，95% CI=1.142～2.283）、肝內(nèi)膽管結(jié)石（HR=2.093，95% CI=1.401～3.127）、脈管侵犯（HR=1.563，95% CI=1.032～2.367）、神經(jīng)浸潤(rùn)（HR=2.120，95% CI=1.392～3.229）、N 分期（HR=2.304，95% CI=1.320～4.022）是影響ICC 意向性根治術(shù)后患者OS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），輔助化療是影響ICC 術(shù)后患者OS 的獨(dú)立保護(hù)因素（HR=0.533，95% CI=0.369～0.770，P＜0.05）。進(jìn)一步分析顯示，無論在全組ICC 患者中或在合并神經(jīng)浸潤(rùn)的ICC 患者中，輔助化療可以有效延長(zhǎng)中位OS 時(shí)間（均P＜0.05），但在無神經(jīng)浸潤(rùn)ICC 患者中，其延長(zhǎng)中位OS 時(shí)間的作用不明顯（P＞0.05）。

結(jié)論：CA19-9 水平、肝內(nèi)膽管結(jié)石、血管侵犯及N 分期與ICC 神經(jīng)浸潤(rùn)的發(fā)生密切相關(guān)，合并神經(jīng)浸潤(rùn)的患者術(shù)后預(yù)后差，但術(shù)后輔助化療可以有效改善該類ICC 患者的預(yù)后。

肝內(nèi)膽管癌（intrahepatic cholangiocarc-inoma，ICC）是起源于肝內(nèi)二級(jí)膽管及其分支的腺癌，惡性程度高，預(yù)后極差，約占肝臟惡性腫瘤的15%[1]。近年來，ICC 的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)[2]。根治性手術(shù)切除仍是現(xiàn)階段ICC 患者獲得治愈可能的潛在治療方式[3]。然而，由于ICC 發(fā)病隱匿，多數(shù)患者就診時(shí)已處于中晚期，即使術(shù)中完整切除肝臟腫瘤，5 年總體生存（overall survival，OS）率亦不足40%[4-5]。因此，以根治性手術(shù)切除為主的綜合治療方案對(duì)于改善ICC 患者預(yù)后顯得尤為重要。越來越多的證據(jù)表明，輔助化療有助于降低ICC 術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，從而有效改善患者預(yù)后，但輔助化療潛在獲益人群的選擇仍是膽道外科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)[6-8]。

近年來，神經(jīng)浸潤(rùn)在ICC 患者的預(yù)后評(píng)估及治療決策支持等方面的臨床價(jià)值逐漸受到重視[9]。研究[10-11]表明，神經(jīng)浸潤(rùn)是ICC 意向性根治術(shù)后患者復(fù)發(fā)及不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，即使在早期患者亦可用于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。然而，合并神經(jīng)浸潤(rùn)的ICC 患者接受輔助化療是否能夠有效延長(zhǎng)患者OS 以及其是否可作為潛在獲益人群選擇的參考指標(biāo)仍存在一定的爭(zhēng)議?；诖?，本研究回顧性分析2013 年1 月—2022 年12 月于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科因ICC 行意向性根治術(shù)患者的臨床病理資料，探討ICC 神經(jīng)浸潤(rùn)發(fā)生的危險(xiǎn)因素并分析輔助化療對(duì)于是否合并神經(jīng)浸潤(rùn)患者的療效，以提供臨床決策支持。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2013 年1 月—2022 年12 月于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科因ICC 行意向性根治術(shù)的259 例患者的臨床病理資料，其中男性136 例（52.5%）， 女性123 例（47.5%）； 年齡（59.15±11.01） 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 術(shù)后病理證實(shí)為ICC；⑵ 術(shù)后病理明確有無神經(jīng)浸潤(rùn)者；⑶ 術(shù)后病理切緣為R0/R1者；⑷ 術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)為A 或B 級(jí)者；⑸ 臨床病理資料完整，有隨訪資料者。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 病理為混合性肝細(xì)胞癌（ICC/HCC） 者；⑵ 術(shù)前使用新輔助化療、放療、放化療或其他針對(duì)惡性腫瘤的治療者；⑶ 存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1）者；⑷ 術(shù)后圍術(shù)期30 d 內(nèi)死亡者。本研究通過西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（批號(hào)：XJTU1AF2019LSK-137）。所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 神經(jīng)浸潤(rùn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)用Liebig 等[12]制定的腫瘤神經(jīng)浸潤(rùn)發(fā)生標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤組織包繞至少神經(jīng)周徑的1/3，或腫瘤組織浸潤(rùn)三層神經(jīng)鞘（包括神經(jīng)外膜、神經(jīng)束膜或者神經(jīng)內(nèi)膜）中的任意一層者（圖1）。

圖1 ICC合并神經(jīng)浸潤(rùn)的HE染色切片（×100）Figure 1 HE staining slice of ICC combined with perineural invasion (×100)

1.3 輔助治療情況

本研究中76 例患者接受術(shù)后輔助化療，化療方案的選擇參考美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN） 制定的《腫瘤臨床實(shí)踐指南》，其中GS（吉西他濱+替吉奧）方案者26 例、GP（吉西他濱+順鉑）方案20 例、GEMOX （吉西他濱+奧沙利鉑） 方案17 例、AG（白蛋白結(jié)合紫杉醇+吉西他濱）方案13 例，術(shù)后輔助化療中位周期為5（2～8）個(gè)周期，化療期間無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，相關(guān)不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥治療緩解后繼續(xù)維持原劑量化療。

1.4 隨訪

所有患者術(shù)后均定期接受隨訪。術(shù)后以門診和電話方式進(jìn)行常規(guī)隨訪，術(shù)后1 年內(nèi)每3 個(gè)月復(fù)查肝功能、腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA19-9、CA125）、上腹部B 超、CT 或MRI 檢查。隨后每3～6 個(gè)月隨訪1 次。觀察終點(diǎn)為術(shù)后無復(fù)發(fā)時(shí)間及OS，即為手術(shù)日期到隨訪截止日期，或因腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移致死亡的日期。隨訪截至2023 年12 月5 日。OS 定義從手術(shù)治療開始到死亡或末次隨訪的時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（范圍） [M（IQR）]表示。神經(jīng)浸潤(rùn)發(fā)生單因素分析采用χ2檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistics 回歸模型。生存單因素分析采用Kaplan-Meier 法和Log-rank 檢驗(yàn)，采用單因素及多因素Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行預(yù)后分析。采用Graphpad prism 8 繪制生存曲線。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 ICC神經(jīng)浸潤(rùn)發(fā)生率及其預(yù)后差異分析

259 例行ICC 意向性根治術(shù)患者中，合并神經(jīng)浸潤(rùn)者占17.7%（46/259）。無神經(jīng)浸潤(rùn)者中位OS時(shí)間為25.0 個(gè)月，1、3、5 年OS 率分別為71.3%、38.2%、26.6%；神經(jīng)浸潤(rùn)者中位OS 時(shí)間為10.0 個(gè)月，1、3、5 年OS 率分別為39.1%、21.4%、0.0%，兩者OS 率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.400，P=0.004）（圖2）。

圖2 合并與未合并神經(jīng)浸潤(rùn)的ICC患者的生存曲線Figure 2 Survival curves in ICC patients with and without perineural invasion

2.2 ICC神經(jīng)浸潤(rùn)發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

單因素分析顯示，術(shù)前總膽紅素水平、CEA水平、CA19-9 水平、病毒性肝炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝功能Child-Pugh 分級(jí)、腫瘤位置、腫瘤大小、血管侵犯、N 分期、TNM 分期與ICC 神經(jīng)浸潤(rùn)發(fā)生明顯有關(guān)（均P＜0.05）（表1）。多因素Logistics 回歸模型分析顯示，CA19-9 水平、肝內(nèi)膽管結(jié)石、血管侵犯及N 分期是影響ICC 神經(jīng)浸潤(rùn)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）（表2）。

表1 影響ICC神經(jīng)浸潤(rùn)發(fā)生因素的單因素分析[n（%）]Table 1 Univariate analysis of factors for perineural invasion in patients with ICC [n (%)]

表2 影響ICC神經(jīng)浸潤(rùn)發(fā)生因素的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of factors for perineural invasion in patients with ICC

2.3 ICC患者意向性根治術(shù)后OS分析

多因素Cox 回歸模型分析顯示，CA19-9 水平、肝內(nèi)膽管結(jié)石、脈管侵犯、神經(jīng)浸潤(rùn)、N 分期是影響ICC 患者意向性術(shù)后OS 期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），輔助化療是影響ICC 患者術(shù)后OS 期的獨(dú)立保護(hù)因素（P＜0.05）（表3）。

表3 影響ICC意向性根治術(shù)后的單因素和多因素Cox回歸模型分析Table 3 Univariate and multivariate Cox regression model analysis of influencing factors for prognosis in patients with ICC

2.4 輔助化療對(duì)ICC患者OS時(shí)間影響分析

259 例行意向性根治術(shù)的ICC 患者，未接受輔助化療和接受輔助化療者中位OS 時(shí)間分別為19.0、25.0 個(gè)月（χ2=4.245，P＜0.05）（圖3A）。進(jìn)一步分析輔助化療對(duì)于是否合并神經(jīng)浸潤(rùn)患者預(yù)后的影響，結(jié)果顯示，無神經(jīng)浸潤(rùn)患者未接受輔助化療和接受輔助化療中位OS 時(shí)間分別為25.0、29.0 個(gè)月（χ2=1.501，P＞0.05）（圖3B）；神經(jīng)浸潤(rùn)患者未接受輔助化療和接受輔助化療中位OS 時(shí)間分別為9.0、24.0 個(gè)月（χ2=4.164，P＜0.05）（圖3C）。因此，輔助化療可以有效延長(zhǎng)神經(jīng)浸潤(rùn)患者的OS時(shí)間。

圖3 行與未行術(shù)后輔助化療ICC患者OS曲線 A：全組患者；B：無神經(jīng)浸潤(rùn)患者；C：神經(jīng)浸潤(rùn)患者Figure 3 OS curves of ICC patients with and without postoperative adjuvant chemotherapy A: Entire group of patients;B: Patients without perineural invasion; C: patients with perineural invasion

3 討 論

研究[13]發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)浸潤(rùn)是腫瘤發(fā)生的早期事件，其能夠?qū)δ[瘤免疫微環(huán)境重編程，使CD8+T 細(xì)胞和Th1 細(xì)胞減少，Th2 細(xì)胞增加。最近的研究[14-16]表明，神經(jīng)纖維與腫瘤免疫微環(huán)境中的淋巴細(xì)胞亞克?。–D20+B 細(xì)胞、CD4+、CD8+T 細(xì)胞、CD21+濾泡樹突狀細(xì)胞）共定位，這佐證了惡性腫瘤的神經(jīng)免疫調(diào)節(jié)機(jī)制，為合并神經(jīng)浸潤(rùn)者具有不良預(yù)后提供了理論依據(jù)。目前，神經(jīng)浸潤(rùn)已被證實(shí)是膽囊癌[17]、胰腺癌[18]、肝癌[19]及胃癌[20]等消化道惡性腫瘤預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中，無神經(jīng)浸潤(rùn)和神經(jīng)浸潤(rùn)者中位OS 時(shí)間分別為25.0、10.0 個(gè)月（P＜0.05）。一項(xiàng)國(guó)際多中心研究[10]亦顯示，無神經(jīng)浸潤(rùn)者中位OS 時(shí)間明顯優(yōu)于神經(jīng)浸潤(rùn)者（41.5 個(gè)月vs.26.4 個(gè)月，P＜0.05）。本研究預(yù)后多因素分析顯示，神經(jīng)浸潤(rùn)亦是ICC 意向性根治術(shù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，這與既往研究報(bào)道一致[10,21-22]。因此，神經(jīng)浸潤(rùn)是ICC 患者預(yù)后不良的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)。

筆者進(jìn)一步探討了ICC 發(fā)生神經(jīng)浸潤(rùn)的相關(guān)因素，結(jié)果顯示，CA19-9 水平、肝內(nèi)膽管結(jié)石、血管侵犯及N 分期是影響ICC 神經(jīng)浸潤(rùn)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，神經(jīng)浸潤(rùn)者TNM ⅢB 期比例明顯高于無神經(jīng)浸潤(rùn)者（54.3%vs.29.6%），這表明神經(jīng)浸潤(rùn)與腫瘤TNM 分期相關(guān)。預(yù)后分析亦顯示，CA19-9 水平、肝內(nèi)膽管結(jié)石及N 分期等均是影響ICC 術(shù)后預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與既往文獻(xiàn)[22-24]報(bào)道一致。因此，神經(jīng)浸潤(rùn)可能是ICC 患者疾病進(jìn)展及不良預(yù)后的重要參考。

目前，哪些患者可以從輔助化療中獲益仍存在爭(zhēng)議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為具有術(shù)后高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者需要接受輔助化療[6,25-27]。筆者團(tuán)隊(duì)基于一項(xiàng)國(guó)內(nèi)多中心研究[6]發(fā)現(xiàn)，輔助化療可以改善早期復(fù)發(fā)患者無病生存時(shí)間及OS 時(shí)間（P＜0.05），而非早期復(fù)發(fā)患者并未從輔助化療中獲益（P＞0.05），這表明輔助化療潛在獲益人群的選擇有助于個(gè)體化診療方案的制定。一項(xiàng)回顧性研究[28]納入了148 例T1N0M0 的ICC 患者，非化療組及化療組的中位OS時(shí)間分別為34 個(gè)月、未獲得（P=0.005），這表明較早病理分期的ICC 患者亦可能從輔助化療受益，但仍需進(jìn)一步大樣本的數(shù)據(jù)驗(yàn)證。本研究顯示，輔助化療可以延長(zhǎng)ICC 患者術(shù)后中位OS 時(shí)間，是患者預(yù)后的獨(dú)立的保護(hù)性因素，可以有效地改善患者的預(yù)后。因此，輔助化療是以根治性手術(shù)為主的綜合治療手段的有機(jī)補(bǔ)充，但輔助化療潛在獲益人群選擇仍存在一定困難?；诖?，越來越多的學(xué)者[19,29-30]發(fā)現(xiàn)合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管侵犯、病理切緣陽(yáng)性者行輔助化療可以提高患者OS 時(shí)間，這為ICC 患者是否接受輔助化療提供了個(gè)體化的參考。

基于上述研究，為了進(jìn)一步探討神經(jīng)浸潤(rùn)是否可作為輔助化療選擇的潛在指標(biāo)，本研究亞組分析顯示，神經(jīng)浸潤(rùn)患者未接受輔助化療的中OS 時(shí)間明顯短于接受輔助化療者（9.0 個(gè)月vs.24.0 個(gè)月，P＜0.05），無神經(jīng)浸潤(rùn)患者未接受輔助化療的中位OS 時(shí)間稍短于接受輔助化療者（25.0 個(gè)月vs.29.0 個(gè)月，P＞0.05）。Zhang 等[31]亦發(fā)現(xiàn)，有無神經(jīng)浸潤(rùn)可作為ICC 患者是否可以從輔助化療獲益的參考。因此，神經(jīng)浸潤(rùn)可作為輔助化療潛在獲益人群選擇的參考指標(biāo)。

本研究初步結(jié)果顯示，CA19-9 水平、肝內(nèi)膽管結(jié)石、血管侵犯及N 分期是影響ICC 神經(jīng)浸潤(rùn)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)后輔助化療可以有效改善合并神經(jīng)浸潤(rùn)的ICC 患者的預(yù)后，但仍存在以下不足：⑴ 既往病理醫(yī)生對(duì)ICC 神經(jīng)浸潤(rùn)的忽略觀察可能造成研究偏倚；⑵ 本研究為單中心回顧性研究，接受輔助化療者相對(duì)較少，仍需多中心、大樣本、前瞻性研究評(píng)估輔助化療對(duì)于神經(jīng)浸潤(rùn)患者預(yù)后的影響；⑶ 輔助化療方案及周期的差異可能是影響輔助化療有效性的潛在因素；⑷ 未評(píng)估神經(jīng)浸潤(rùn)對(duì)于ICC 患者術(shù)后無復(fù)發(fā)生存期的影響。

綜上所述，CA19-9 水平、肝內(nèi)膽管結(jié)石、血管侵犯及N 分期與ICC 神經(jīng)浸潤(rùn)的發(fā)生密切相關(guān)，神經(jīng)浸潤(rùn)是影響ICC 意向性根治術(shù)后患者OS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)后輔助化療可以有效改善合并神經(jīng)浸潤(rùn)的ICC 患者的預(yù)后。因此，病理醫(yī)師應(yīng)重視神經(jīng)浸潤(rùn)的觀察，提高報(bào)告的規(guī)范性，為患者綜合治療決策制定提供更多參考依據(jù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：李起、耿智敏設(shè)計(jì)了這項(xiàng)研究并進(jìn)行了數(shù)據(jù)分析、圖表繪制和寫作；李起、陳晨、劉恒超負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)采集；雷建軍、張東、耿智敏負(fù)責(zé)文章審閱。