賀志敏

肺炎是臨床呼吸科常見的疾患之一,主要由病毒、細(xì)菌等病原體感染所引起[1],肺炎病情嚴(yán)重程度存在個(gè)體差異,且后續(xù)可累及其他的器官或系統(tǒng),誘發(fā)高碳酸血癥、低氧血癥等,對患者的生活質(zhì)量及日常工作生活產(chǎn)生不利的影響,更有甚者會危及其生命安全[2]。目前西醫(yī)對于肺炎的治療手段多以抗生素治療為主,其中以大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物阿奇霉素較為多見[3],但隨著臨床上超范圍、超說明書用藥,使抗生素耐藥率增加[4]。另外,研究還發(fā)現(xiàn)長期大劑量應(yīng)用抗生素會造成呼吸道菌群的失調(diào),降低免疫功能[5],因此謹(jǐn)慎使用抗生素對于保護(hù)現(xiàn)有的有效藥物至關(guān)重要。近年來臨床觀察亦發(fā)現(xiàn),抗生素治療肺炎引發(fā)的胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞減少、過敏反應(yīng)等諸多不良反應(yīng)顯現(xiàn)[6],使患者對于治療的有效性存疑,影響其治療配合度。中醫(yī)因其整體辨證、多臟腑論治、隨癥加減、組方靈活以及不良作用小等優(yōu)勢,在臨床中廣泛應(yīng)用[7]。中醫(yī)依據(jù)肺炎臨床表現(xiàn)將其按“肺炎喘嗽”辨證論治,以痰熱閉肺型多見,主張清熱化痰、宣肺定喘的治則?；诖?本研究特對痰熱閉肺證肺炎喘嗽患者行麻杏石甘湯加味結(jié)合阿奇霉素序貫治療,意在探究中西醫(yī)結(jié)合的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年3月—2023年3月在許昌市立醫(yī)院就診的痰熱閉肺證肺炎喘嗽患者102例,隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組,各51例。對照組男37例,女14例;年齡22～78歲,平均(59.32±7.69)歲;病程2～7 d,平均(4.51±0.63)d;病情程度:輕度12例,重度30例,重度9例。觀察組男40例,女11例;年齡25～81歲,平均(61.18±8.37)歲;病程2～7 d,平均(4.78±0.57)d;病情程度:輕度14例,重度28例,重度9例。2組患者上述資料對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有均衡可比性,本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委會審批。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[8]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),一般癥狀(起病急驟可有發(fā)熱、嗜睡或煩躁、喘憋等癥,發(fā)病前輕度上呼吸道感染數(shù)日,體溫38～39 ℃)、呼吸系統(tǒng)癥狀或體征(咳嗽及咽部痰聲,呼吸增快,常見呼吸困難,嚴(yán)重者呼氣時(shí)有呻吟聲、鼻翼煽動(dòng)、三凹征、口周或甲床發(fā)紺)、X線征(可出現(xiàn)條索狀陰影或小斑片狀肺實(shí)質(zhì)浸潤陰影)。中醫(yī)依據(jù)《中醫(yī)診斷學(xué)》[9],主癥咳嗽喘促、氣急鼻煽、喉間痰鳴、發(fā)熱煩躁,次癥口唇紫紺,面赤口渴,胸悶脹滿,泛吐痰涎,舌質(zhì)紅,脈弦滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②神智正常,各項(xiàng)生命體征平穩(wěn);③首發(fā)病例;④病程少于2周,處于急性發(fā)作期;⑤患者家屬均知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并先天性疾患;②合并肺結(jié)核;③有大環(huán)內(nèi)酯類治療史,且用藥超過7 d;④依從性較差,不按規(guī)定進(jìn)行治療;⑤中途轉(zhuǎn)院或病情惡化。

1.5 方法對照組行阿奇霉素序貫治療,首先予以其注射用乳糖酸阿奇霉素(江西贛南海欣藥業(yè)股份有限公司,H20041359,5 ml∶0.5 g),0.5 g/d,連續(xù)靜滴5 d,停藥4 d,再予以口服阿奇霉素干混懸劑(希舒美,海南普利制藥,H20074239,0.25 g/袋),0.5 g/次,1次/d,連續(xù)口服3 d,上述為1個(gè)療程,連續(xù)治療3個(gè)療程。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上予以麻杏石甘湯加味治療,方中生石膏、蘆根各30 g,瓜蔞20 g,杏仁、桔梗、浙貝母、黃芩各12 g,麻黃、雞內(nèi)金、炙百部、款冬花、金銀花、清半夏各10 g,炙甘草6 g。如反復(fù)發(fā)作乏力、氣短加太子參60 g;大便秘結(jié)加炒檳榔30 g;胸痛加栝樓、薤白各15 g;如氣急咳喘加蟬蛻、僵蠶各10 g;如痰多加茯苓、陳皮各12 g。上述所有藥物先用清水研磨浸泡30 min,武火快速煮沸5 min,文火略煮10 min,取汁300 ml,早、中、晚各溫服1次,12 d為1個(gè)療程,連續(xù)3個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)①中醫(yī)證候積分。分別于治療前、3個(gè)療程后對患者主癥(咳嗽喘促、氣急鼻煽、喉間痰鳴、發(fā)熱煩躁)、次癥(口唇紫紺、面赤口渴、胸悶脹滿、泛吐痰涎)進(jìn)行評分。按照癥狀嚴(yán)重程度分為無癥狀、輕、中、重4個(gè)等級,主癥分別計(jì)0、2、4、6分,次癥分別計(jì)0、1、2、3分,分值與證候嚴(yán)重程度呈正比。②臨床癥狀改善情況。包括:喘嗽消失、退熱、肺部濕啰音消失和胸部X線片病變吸收時(shí)間。③肺功能情況。分別于治療前、3個(gè)療程后采用德國耶格MasterSCccreen PET System肺功能儀測定第1秒用力呼吸量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FEV1/FVC、1 min最大通氣量(MVV)、呼氣峰值流速(PEF)。④T淋巴細(xì)胞亞群。分別于治療前、3個(gè)療程后采用流式細(xì)胞儀(上號三崴醫(yī)療設(shè)備有限公司)檢測CD4+、CD8+,并計(jì)算CD4+/CD8+。⑤免疫球蛋白。分別于治療前、3個(gè)療程后采用散射比濁法(試劑盒來自上海仁捷生物科技)檢測患兒免疫球蛋白A/G/M(IgA/G/M)。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效:咳嗽、發(fā)熱、氣喘、啰音等癥徹底消失,且經(jīng)影像學(xué)檢查肺部未見陰影;有效:咳嗽、發(fā)熱、氣喘、啰音等癥明顯緩解,肺部陰影部分消失;無效:未達(dá)到上述任一標(biāo)準(zhǔn)[10]?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果2組治療有效率分別為80.39%和94.12%,觀察組較對照組更高(χ2=4.320,P=0.038)。見表1。

表1 2組患者臨床效果比較 (例,%)

2.2 中醫(yī)證候積分3個(gè)療程后,2組中醫(yī)證候積分均降低(P<0.05),觀察組各中醫(yī)證候積分均較對照組更低(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者中醫(yī)證候積分比較 (分,

2.3 臨床癥狀改善情況觀察組喘嗽、退熱、肺部濕啰音消失以及胸部X線片病變吸收時(shí)間均短于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者主要臨床癥狀消失時(shí)間比較

2.4 肺功能3個(gè)療程后,2組FEV1、FVC、FEV1/FVC、MVV以及PEF均升高(P<0.05),且觀察組較對照組更高(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者肺功能指標(biāo)比較 (例,

2.5 T淋巴細(xì)胞亞群3個(gè)療程后,2組CD4+、CD4+/CD8+均升高(P<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.05);2組CD8+均降低(P<0.05),且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)水平比較 (例,

2.6 免疫球蛋白3個(gè)療程后,觀察組IgA、IgM、IgG均較對照組更高(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者免疫球蛋白指標(biāo)水平比較

3 討論

肺炎是一種累及肺部的炎癥性疾病,其發(fā)病后感染可涉及內(nèi)臟的胸膜、結(jié)締組織、肺泡以及血管結(jié)構(gòu)等區(qū)[11,12]。目前,西醫(yī)治療肺炎主要以抗菌和抗病毒為主[13],阿奇霉素作為第三代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,抗菌譜較羅紅霉素更廣,可以結(jié)合細(xì)菌核糖體亞基,抑制其蛋白質(zhì)合成,作用時(shí)間較長,治療肺炎具有較好的作用,但因細(xì)菌耐藥性以及不良反應(yīng)的影響,臨床多將其與其他藥物進(jìn)行聯(lián)合治療[14]。

肺炎喘嗽的病名在清代以前的中醫(yī)古籍中尚無相關(guān)記載,但根據(jù)其臨床特征,可歸屬“咳嗽、肺脹、肺熱”等范疇,《麻科活人全書》中首次提出“肺炎喘嗽”,多為后世采用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,肺主司呼吸,開竅于口鼻,在體合皮毛,風(fēng)熱之邪外侵,經(jīng)口鼻而入臟,進(jìn)而影響肺的臟腑機(jī)能,或風(fēng)寒之邪侵襲,郁而化熱,練液成痰,阻遏氣機(jī);痰熱閉肺,加重痰阻,痰阻又加重肺閉,循環(huán)往復(fù)。因此該類疾患應(yīng)以宣肺氣、開郁閉為治療的核心。麻杏石甘湯起源于張仲景的《傷寒雜病論》,主治邪熱壅肺證,后世則將其視作肺炎喘嗽的經(jīng)典方。方中以麻黃宣肺平喘,解表散寒;石膏清熱瀉火;黃芩清熱解毒;杏仁、浙貝母、炙百部、桔梗潤肺止咳;蘆根清熱養(yǎng)陰生津;款冬花化痰止咳;雞內(nèi)金消食導(dǎo)滯;金銀花疏散風(fēng)熱;清半夏化痰降逆;瓜蔞皮清肺化痰,共為佐藥。甘草性微寒,為使藥。諸藥合用,共奏清熱滌痰、宣肺定喘之功。本研究對痰熱閉肺證肺炎喘嗽患者行麻杏石甘湯加味結(jié)合阿奇霉素序貫治療,發(fā)現(xiàn)觀察組治療有效率高于對照組;且3個(gè)療程后,觀察組各中醫(yī)證候積分均低于對照組,各癥狀消失時(shí)間短于對照組,說明麻杏石甘湯加味結(jié)合阿奇霉素序貫治療,效果顯著,可緩解痰熱閉肺證肺炎喘嗽患者的臨床癥狀。究其原因,麻杏石甘湯加味結(jié)合阿奇霉素不僅具有宣肺、開閉、止咳、平喘的作用[15],同時(shí)中藥配伍后可調(diào)暢肺及全身的氣機(jī),有效地避免經(jīng)周期治療后出現(xiàn)肺脾氣虛和陰虛肺熱證而引發(fā)的咳嗽遷延不愈,有效緩解患者的癥狀[16]。另外,本研究還發(fā)現(xiàn),3個(gè)療程后,觀察組FEV1、用FVC、FEV1/FVC、MVV、PEF、CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgM、IgG均高于對照組,其CD8+低于對照組,提示麻杏石甘湯加味結(jié)合阿奇霉素序貫治療可改善痰熱閉肺證肺炎喘嗽患者的肺功能,調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞亞群細(xì)胞因子與免疫球蛋白水平,分析可能與阿奇霉素以及中藥方中諸藥的藥理作用有關(guān)?，F(xiàn)代藥理證實(shí),阿奇霉素可削弱炎癥反應(yīng)[17],同時(shí)其能與病原體50 S亞基23S rRNA特殊靶位結(jié)合,抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成,進(jìn)而改善患者的肺功能[18];麻黃生物堿、揮發(fā)油對于不同類型的細(xì)菌會產(chǎn)生不同的抑制作用,且隨著生物堿濃度的提高,抑菌作用會越來越強(qiáng)[19];石膏中諸如鐵、銅、鋅等微量元素在應(yīng)激條件下,與白細(xì)胞激發(fā)的內(nèi)源物協(xié)同作用發(fā)揮抗感染的免疫功效[20];黃芩提取物能夠升高肺結(jié)核大鼠T淋巴細(xì)胞亞群的CD4+水平,降低CD8+水平,對CD4+、CD8+具有較強(qiáng)的調(diào)控功能,可調(diào)控肺結(jié)核大鼠的免疫功能,增強(qiáng)機(jī)體的免疫力[21,22];金銀花酚酸類成分具有良好的抗菌作用,酚酸類化合物與抗菌藥物聯(lián)用能有效提高抗菌藥的抗菌效果[23];半夏中的3,4-二羥基甲醛為產(chǎn)生抗菌作用的有效成分[24];瓜蔞能使巨噬細(xì)胞活性提高,淋巴細(xì)胞加速轉(zhuǎn)化,促進(jìn)免疫[25]。在上述諸藥的藥理作用下,痰熱閉肺證肺炎喘嗽患者的肺功能得以改善,T淋巴細(xì)胞亞群細(xì)胞因子與免疫球蛋白水平得以調(diào)節(jié),進(jìn)一步減輕了臨床癥狀,提升了治療效果。

綜上所述,對痰熱閉肺證肺炎喘嗽患者行麻杏石甘湯加味結(jié)合阿奇霉素序貫治療,可改善其肺功能情況,調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞亞群細(xì)胞因子及免疫球蛋白水平,效果較為突出,值得在臨床治療中進(jìn)行推廣與普及。但關(guān)于麻杏石甘湯在痰熱閉肺證肺炎喘嗽疾病中的具體作用機(jī)制后續(xù)還需進(jìn)一步深入探究以明晰。