陳 輝 陳南萍 馬久力

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis,RA)是一種自身免疫性疾病,其主要特點為周身小關(guān)節(jié)受累,以滑膜炎、血管翳形成為基本病理特點,可進行性出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨損傷和骨質(zhì)破壞,后期會使關(guān)節(jié)發(fā)生畸形樣變以及功能喪失[1]。臨床表現(xiàn)多為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、晨僵等癥狀,進而導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動受限,還會累及關(guān)節(jié)外器官,致使RA反復(fù)發(fā)作,較難痊愈[2]。在全世界范圍,RA的發(fā)病率為0.5%～1%,中國約為0.42%,女性較男性更易患病,女性RA的患病率是男性的3～5倍,隨著病程的增加,RA患者的致殘率和功能受限發(fā)生率逐漸升高[3]。西醫(yī)對RA的臨床治療主要基于非甾體類抗炎藥,激素和免疫抑制劑,西藥治療有較大不良作用,但在此基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)藥療法,能有效提高療效,減輕毒副作用,在病情穩(wěn)定的前提下減小西藥的用量,從而可以降低患者對西藥的依賴性,提高整體療效[4,5]。中醫(yī)微創(chuàng)針刀療法在治療RA方面有良好的療效[6]。針刀療法是在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)下,結(jié)合西醫(yī)學(xué)理論,將毫針與手術(shù)刀相結(jié)合形成的一種臨床干預(yù)技術(shù)[7]。目前,針刀聯(lián)合藥物治療RA的臨床報道比例逐年增加,療效肯定,但尚缺乏相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。鑒于此,文章系統(tǒng)評價了針刀聯(lián)合藥物治療RA的有效性和安全性,為RA的臨床治療提供依據(jù),指導(dǎo)臨床實踐。

1 資料和方法

1.1 檢索策略通過在中國知網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)、維普、PubMed、Cochrane library中搜集針刀聯(lián)合藥物治療RA的隨機對照試驗(Randomized controlled trials,RCT)。檢測方法為: 中文病名檢索以“類風(fēng)濕”或“風(fēng)濕”或“關(guān)節(jié)炎”或“痹證”或“尫痹”為篇名;干預(yù)措施檢索詞在全文中以“針刀”或“小針刀”進行檢索;英文主題詞檢索以“rheumatoid”“rheumatism”“arthritis”“arthralgia syndrome”或“wang bi”為病名進行檢索;干預(yù)措施檢索詞以“acupotomy”“small needle knife”為主題詞或自由詞進行文獻檢索。截止2023年2月1日停止各大數(shù)據(jù)庫的檢索。

1.2 文獻納入標(biāo)準(zhǔn)①研究類型:RCT;②研究對象:診斷及療效評價標(biāo)準(zhǔn)明確,所有患者均被診斷為RA,無性別、年齡、病程及病例來源限制;③干預(yù)措施:試驗組為針刀結(jié)合藥物治療,對照組則單用藥物治療(藥物種類不限);④結(jié)局指標(biāo):總有效率、視覺模擬評分(Visual analogue scale,VAS)、類風(fēng)濕因子(Rheumatoid factor,RF)、晨僵時間等。

1.3 文獻排除標(biāo)準(zhǔn)①其他研究試驗組為非針刀聯(lián)合藥物治療,對照組非單純藥物治療;②重復(fù)發(fā)表的文獻;③非中、英文文獻。

1.4 數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評價逐層篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的RCT文檔,并將數(shù)據(jù)填寫到Excel中交叉核對。如過程中存在分歧,則可通過討論或咨詢第三方處理。文獻偏倚風(fēng)險評估工具采用Cochrane手冊5.1.0為標(biāo)準(zhǔn),對納入研究進行偏倚風(fēng)險評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法統(tǒng)計分析采用RevMan 5.4軟件。納入研究的結(jié)果均行異質(zhì)性檢驗,用I2判斷異質(zhì)性大小,檢驗水準(zhǔn)為P<0.1。當(dāng)P>0.1 且I2<50%時,選用固定效應(yīng)模型,相反,在排除臨床或方法學(xué)異質(zhì)性時則選用隨機效應(yīng)模型。二分類變量用比值比(OR)為效應(yīng)分析統(tǒng)計量,計量資料用加權(quán)均數(shù)差(WMD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)為效應(yīng)分析統(tǒng)計量,均提供95%置信區(qū)間(Confidence Interval,CI)。如存在顯著的臨床異質(zhì)性,則可行敏感性分析或亞組分析或僅進行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果初步檢索到文獻360篇,去重后得到213篇文章。在瀏覽了主題摘要和全文后,13個RCT被包括在內(nèi),且語言均為中文[8-21]。13篇文獻均選用了確切的診療標(biāo)準(zhǔn),評定結(jié)局指標(biāo)的工具,其信度效度都較高,基線情況描述均一致。文獻檢索過程如圖1所示,文獻的基本特征如表1所示。其中有2篇文獻[14,15]實際上是同一RCT,但發(fā)表時采用了不同的結(jié)局指標(biāo),因此合并為1篇,并標(biāo)注為“萬碧江2019”。

圖1 文獻檢索結(jié)果流程圖

表1 針刀聯(lián)合藥物組與對照組治療RA納入研究基本特征

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價①隨機:1項試驗[13]采取就診次序隨機分組,1項試驗[10]采取按治療時間分組,9項試驗[8, 12,14,15, 17-21]采取隨機數(shù)字表分組,1項試驗[9]采取Rihaid Doll隨機分配卡法,余項僅提到隨機抽樣,并未交代具體方法;②隱蔽分組:所有納入文獻均未提及;③盲法:均未提及是否使用盲法;④隨訪、脫落:僅1項試驗[10]提到了隨訪,均未交代隨訪后具體情況,文中均未提及脫落情況;⑤選擇性報告:所有研究均提及了預(yù)定發(fā)表的結(jié)局指標(biāo)。被納入的文獻方法學(xué)質(zhì)量評價見表2、圖2。

圖2 偏倚風(fēng)險分析

表2 針刀聯(lián)合藥物組與對照組治療RA納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 總有效率共有12項研究[8-19,21]以總有效率作為結(jié)局指標(biāo)。針刀聯(lián)合藥物組與對照組總有效率相比,異質(zhì)性檢驗為P=0.47,I2=0;使用固定效應(yīng)模型,Meta分析顯示為OR=4.99,95%CI(3.33,7.48),Z=7.78,P<0.00001;表明針刀聯(lián)合藥物治療RA的總有效率高于對照組(P<0.05)。見圖3。

圖3 總有效率Meta分析

2.3.2 VAS評分共有5項研究[9,11,13,16,17]以VAS評分作為結(jié)局指標(biāo)。針刀聯(lián)合藥物組與對照組VAS評分相比,異質(zhì)性檢驗為P=0.03,I2=64%;使用隨機效應(yīng)模型,Meta分析顯示為MD=-1.09,95%CI(-1.28,-0.90),Z=11.38,P<0.00001(P<0.05)。表明針刀聯(lián)合藥物治療RA后患者的VAS評分優(yōu)于對照組(P<0.05)。見圖4。

圖4 VAS評分Meta分析

2.3.3 晨僵時間共有5項研究[10,13,17,18,20]以晨僵時間作為結(jié)局指標(biāo)。針刀聯(lián)合藥物組與對照組晨僵時間比較,異質(zhì)性檢驗結(jié)果為P<0.00001,I2=97%;使用隨機效應(yīng)模型,Meta分析結(jié)果為MD=-18.52,95%CI(-30.01,-7.04),Z=3.16,P=0.002;提示針刀聯(lián)合藥物治療RA后晨僵時間優(yōu)于對照組(P<0.05)。見圖5。

圖5 晨僵時間Meta分析

2.3.4 類風(fēng)濕因子有2篇文獻[14,15]實際上是同一RCT,但發(fā)表時采用了不同的結(jié)局指標(biāo),因此合并為1篇,標(biāo)注為“萬碧江2019”,共有5項研究[14,15,17,18,20,21]以類風(fēng)濕因子作為結(jié)局指標(biāo)。針刀聯(lián)合藥物組與對照組類風(fēng)濕因子比較,異質(zhì)性檢驗結(jié)果為P<0.00001,I2=94%;使用隨機效應(yīng)模型,Meta分析結(jié)果為SMD=-1.33,95%CI(-2.56,-0.11),Z=2.13,P=0.03。提示針刀聯(lián)合藥物治療RA后患者類風(fēng)濕因子水平優(yōu)于對照組。見圖6。

圖6 類風(fēng)濕因子Meta分析

2.4 敏感性分析用單個文獻逐一排除的方法行敏感性分析。結(jié)果表明,VAS評分中有一項研究[9]是異質(zhì)性的來源,但未發(fā)現(xiàn)明顯的臨床方法異質(zhì)性,故選用隨機效應(yīng)模型進行合并Meta分析。對其余Meta分析結(jié)果進行分析后無明顯變化,說明Meta分析結(jié)果可靠。

2.5 安全性評價有1項研究[17]報道了不良反應(yīng),針刀聯(lián)合藥物組有1例患者服用中藥后出現(xiàn)腹脹,1例患者針刀后出現(xiàn)針眼疼痛,無紅腫、滲膿、滲血,觀察1 d后,癥狀消失,未見其余不良反應(yīng);對照組中有4例患者服用中藥后,出現(xiàn)大便稀,經(jīng)積極處理后癥狀消失,未再復(fù)發(fā)。其余文獻中均未提及不良反應(yīng)。故無法客觀判斷其安全性大小,需高質(zhì)量RCT以觀察不良反應(yīng)。

2.6 偏倚風(fēng)險評估選用總有效率用于檢驗發(fā)表偏倚,并繪制漏斗圖。結(jié)果顯示,各研究點左右分布不對稱,提示有一定程度的發(fā)表偏倚,可能存在未報道的陰性結(jié)果。見圖7。

圖7 總有效率漏斗圖

3 討論

針刀在治療RA時,通過松解粘連以及腫脹關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊,達到排出滲出液、減輕病變關(guān)節(jié)產(chǎn)生壓力的目的,使患者關(guān)節(jié)部位的疼痛感得到有效緩解,利于關(guān)節(jié)活動,改善腫脹、晨僵等癥狀[22]?，F(xiàn)代研究表明,針刀通過調(diào)節(jié)相關(guān)蛋白因子的表達,干預(yù)其信號通路,從而可減少自由基產(chǎn)生,并降低炎癥因子水平,起到減輕RA患者滑膜炎癥反應(yīng)和減少滑膜增生形成的作用[23]。因此,針刀治療RA臨床療效確切可靠。

此研究主要評價針刀聯(lián)合藥物治療RA的療效,共納入13篇文獻,合計947例RA患者,系統(tǒng)評價結(jié)果說明,針刀聯(lián)合藥物治療RA的總有效率、VAS評分、晨僵時間、RF均優(yōu)于對照組,提示RA的臨床治療可優(yōu)先考慮針刀聯(lián)合藥物療法。這項研究的局限性在于,所包含的文獻數(shù)量少,總體質(zhì)量不高,沒有實施盲法,也沒有提到分配隱藏,這可能導(dǎo)致選擇性偏倚,納入的13篇文獻中大部分未提及不良反應(yīng)情況,僅有1項試驗提及隨訪,但未交代具體隨訪情況,無法為針刀聯(lián)合藥物治療RA長期療效和安全性提供有力的循證依據(jù),故需要開展更嚴(yán)格設(shè)計的大樣本、雙盲、多中心、高質(zhì)量的RCT,為進一步指導(dǎo)臨床應(yīng)用提供客觀真實的數(shù)據(jù)。