戴倩 熊小燕 陸旭婷 李林

跌倒是住院病人常見的安全不良事件之一,約占醫(yī)院不良事件的1/3[1]。老年人院內(nèi)跌倒是一個不容忽視的問題,隨著年齡的增長,老年人機(jī)體功能減弱,下肢肌力以及平衡能力減弱,容易發(fā)生跌倒,導(dǎo)致一系列后果,如骨折、臥床,影響生活質(zhì)量。因此,探討老年人院內(nèi)跌倒的特征以及危險因素,針對高危人群進(jìn)行早期干預(yù)具有重要意義。本研究對我院2019—2021年發(fā)生跌倒的住院老年人的特征進(jìn)行分析,并納入同期年齡、性別匹配且未發(fā)生摔倒的老年住院病人進(jìn)行病例對照研究,以期發(fā)現(xiàn)在現(xiàn)有跌倒預(yù)防觀念較強(qiáng)的情形下仍導(dǎo)致老年人跌倒的相關(guān)危險因素,為臨床預(yù)防老年人跌倒提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2019—2021年在南京市第一醫(yī)院住院治療期間發(fā)生院內(nèi)跌倒的病人199例,排除年齡<60歲及臨床資料不完整者,共納入183例病人作為跌倒組。另選擇同期住院治療的年齡性別1∶1匹配的未發(fā)生跌倒的老年人共174例作為對照組。

1.2 研究方法及研究指標(biāo)

1.2.1 研究方法:從病例系統(tǒng)收集所有發(fā)生跌倒老年人的相關(guān)資料信息,并采用年齡、性別匹配,在同期住院治療未發(fā)生跌倒的老年人中選擇174例作為對照組進(jìn)行病例對照研究。

1.2.2 研究指標(biāo):收集所有研究對象的一般資料,包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量,計算BMI,測量血壓。收集疾病史以及用藥史,用藥種類包括胰島素、降糖藥物、利尿劑、退燒藥、助眠藥、止疼藥、喹諾酮類抗生素等,根據(jù)用藥數(shù)量分為0種、1～2種、3種及以上。根據(jù)合并疾病數(shù)量分為共病1～2種以及3種及以上。收集跌倒病人的跌倒相關(guān)情況,包括跌倒時間、跌倒地點、跌倒傷害分級。入院后采集空腹靜脈血,采用生化檢測儀檢測血糖、Hb、白蛋白、總蛋白、K、Na、Ca、Cl等指標(biāo)。入院時采用Barthel指數(shù)評分評價病人的日常生活能力。Barthel評分共100分,包括進(jìn)食、床與輪椅轉(zhuǎn)移、個人衛(wèi)生、如廁、洗澡、平地行走45 m、上下樓梯、穿衣、大便控制、小便控制10項內(nèi)容,根據(jù)評分結(jié)果分為100分(無依賴),61～99分(輕度依賴),41～60分(中度依賴)以及≤40分(重度依賴)。采用跌倒墜床評分評價墜床風(fēng)險,跌倒墜床評分內(nèi)容包括身體虛弱、跌倒史、意識障礙、行動能力、睡眠形態(tài)、體位性低血壓、使用導(dǎo)致睡眠的藥物、排尿排便需人照顧、視覺障礙、輔助行走、年齡>65歲、絕對臥床等,有以上其中一項得1分,根據(jù)評分結(jié)果分為0分、1～3分以及≥4分。

2 結(jié)果

2.1 跌倒老年人的基本特征 跌倒組共183例,其中男100例,女83例,年齡60～94歲,平均(74.18±7.99)歲。跌倒發(fā)生時間主要集中在6:00～9:00(19.8%)、17:00～20:00(17.0%)及0:00～3:00(16.5%),見圖1。跌倒地點主要是病房內(nèi)(68.9%),其次是衛(wèi)生間(18.0%),其余高發(fā)地點依次為走廊、檢查室、醫(yī)院內(nèi)。傷害分級0級55例(30.1%),1級88例(48.1%),2級23例(12.6%),3級17例(9.3%)。

圖1 老年人跌倒發(fā)生時間

2.2 跌倒組與對照組的基本特征比較 跌倒組與對照組年齡、性別、SBP、DBP、K、共病數(shù)量以及是否使用降壓藥物比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,2組BMI、Na、Cl、Ca、Hb、白蛋白、總蛋白、血糖、用藥數(shù)量、跌倒墜床評分、Barthel評分以及使用胰島素、利尿劑、退燒藥、助眠藥、止疼藥、喹諾酮類藥物的比例差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,見表1。

表1 2組一般資料以及臨床特征比較

2.3 跌倒影響因素的多因素Logistic回歸分析 納入單因素分析P<0.05的指標(biāo)進(jìn)行多因素分析,由于用藥數(shù)量與藥物種類有共線性,因此僅納入用藥數(shù)量,Logistic回歸采用逐步條件向前法,變量進(jìn)入模型的標(biāo)準(zhǔn)為0.05,剔除模型的標(biāo)準(zhǔn)為0.1。結(jié)果顯示,BMI、Hb、血糖、Na、用藥數(shù)量以及Barthel評分41～60分及41分以下是住院老年人跌倒的影響因素,OR(95%CI)分別為0.922(0.857～0.992)、0.980(0.965～0.995)、1.345(1.186～1.527)、0.872(0.804～0.947)、2.957(1.687～5.181)、1.539(1.252～1.893)、2.979(1.157～7.672)、4.419(1.480～13.193)。見表2。

表2 老年人院內(nèi)跌倒的危險因素Logistic回歸分析

3 討論

跌倒是我國傷害死亡的第4位原因,而在65歲以上的老年人中則為首位[2]。老年人院內(nèi)跌倒是一個不容忽視的問題,由于老年人機(jī)體代償能力下降、合并疾病、骨質(zhì)疏松等,發(fā)生跌倒后容易引起骨折,導(dǎo)致住院時間延長,住院費用增加,引起失能、殘疾,嚴(yán)重時危及生命。研究顯示,在老年人跌倒風(fēng)險控制中應(yīng)重點關(guān)注睡眠質(zhì)量欠佳、共病、多重用藥和平衡功能下降問題[3]。本研究探討了在本院住院期間發(fā)生跌倒老年人的跌倒特征以及危險因素,以期為院內(nèi)跌倒的預(yù)防提供依據(jù)。

本研究顯示,住院老年人跌倒的高發(fā)時間是6:00～9:00以及17:00～20:00,這兩個時間正是早晨起床以及晚上活動比較頻繁的時間,另外一個高發(fā)時間段是0:00～3:00,可能與病人起夜有關(guān)。因此,應(yīng)加強(qiáng)對老年人陪護(hù)者的宣教,進(jìn)食和洗漱時間應(yīng)與老年人錯開交叉進(jìn)行,及時打掃濕化地面。重點時間段加強(qiáng)巡視,每間病房配備吸水性強(qiáng)勁的拖把,方便大家隨時取用。凌晨0～3點,病人睡眠形態(tài)紊亂,易起夜。而此時是正常人的深睡眠時間,老年人時常心疼照護(hù)者整日的辛勞陪伴,不忍喚醒陪護(hù)者而選擇獨自下床如廁,尿意過急、睡眼惺忪、步態(tài)不穩(wěn)極易發(fā)生跌倒。護(hù)士發(fā)現(xiàn)陪護(hù)者精神不佳時應(yīng)及時提出更換陪護(hù)者的建議,或是與家屬商量提供有償護(hù)工服務(wù),同時值班護(hù)士也應(yīng)及時加強(qiáng)病房的巡視,發(fā)現(xiàn)異常情況及時協(xié)助處理。

單因素分析顯示,對照組與跌倒組BMI、Na、Cl、Ca、Hb、白蛋白、總蛋白、血糖、用藥數(shù)量、跌倒墜床評分、Barthel評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義;另外,2組之間使用胰島素、利尿劑、退燒藥、助眠藥、止疼藥、喹諾酮類藥物的比例差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義,跌倒組使用這些藥物的比例明顯高于對照組,提示用藥對跌倒的發(fā)生有影響。進(jìn)一步對跌倒的影響因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),低BMI、低Hb、高血糖、低鈉、用藥數(shù)量多以及生活自理能力中、重度依賴是住院老年人跌倒的危險因素。

BMI低的病人可能存在身體虛弱或營養(yǎng)不良,導(dǎo)致身體肌肉力量下降,容易發(fā)生跌倒。低Hb是貧血的標(biāo)志,有研究顯示,肺癌病人在不同放化療階段的Hb水平與跌倒風(fēng)險相關(guān)[4]。本研究結(jié)果顯示,Hb每增加1 g/L,跌倒風(fēng)險降低2%。對于BMI降低以及具有貧血風(fēng)險的老年人,應(yīng)關(guān)注其跌倒風(fēng)險。因此,應(yīng)關(guān)注老年人每餐的進(jìn)食情況。囑陪護(hù)者可根據(jù)老年人的飲食喜愛,在不影響疾病恢復(fù)的前提下為老年人準(zhǔn)備色、香、味俱佳的餐食。對于一些吞咽功能較弱,進(jìn)食過程中易嗆咳的老人,應(yīng)為老年人準(zhǔn)備糊狀食物,以免造成嗆咳進(jìn)一步加重肺部感染。

老年人由于合并各種疾病,多重用藥的比例較高。研究顯示,老年人使用精神類藥物與跌倒相關(guān)[5]。多重用藥以及潛在不適當(dāng)用藥與老年人衰弱、跌倒顯著相關(guān)。關(guān)于藥物對跌倒的影響,老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南[2]中也指出:精神類、心血管類和其他類藥物可引起跌倒風(fēng)險增加。很多藥物可以影響人的神智、精神、視覺、步態(tài)、平衡等方面而引起跌倒。可能引起跌倒的藥物包括:(1)精神類藥物:抗抑郁藥、抗焦慮藥、催眠藥、抗驚厥藥、安定藥。(2)心血管藥物:抗高血壓藥、利尿劑、血管擴(kuò)張藥。(3)其他:降糖藥、非甾體類抗炎藥、鎮(zhèn)痛劑、多巴胺類藥物、抗帕金森病藥等[2]。本研究結(jié)果顯示,使用藥物數(shù)量每增加一個等級,病人跌倒風(fēng)險增加1.957倍。病人使用藥物種類包括胰島素、降糖藥物、利尿劑、退燒藥、助眠藥、止疼藥、喹諾酮類抗生素,用于判斷老年人是否存在潛在不適當(dāng)用藥風(fēng)險的Beers標(biāo)準(zhǔn)[6]顯示,這些藥物在老年人中潛在不適當(dāng)用藥風(fēng)險均增加,因此,多重用藥的老年病人應(yīng)積極關(guān)注其潛在不適當(dāng)用藥以及跌倒風(fēng)險,做好預(yù)防措施。對于合并各類慢性病如糖尿病、高血壓、植物神經(jīng)功能紊亂等的老年人,護(hù)士要及時進(jìn)行老年人用藥后的效果評價,多與管床醫(yī)生溝通,能停藥的及時停藥,不能停藥的及時評判能否減少藥物數(shù)量、降低使用劑量等,及時權(quán)衡潛在風(fēng)險與獲益。用藥過程中,護(hù)士及時將使用這些藥物時易致跌倒的風(fēng)險告知陪護(hù)者,及時上升跌倒風(fēng)險等級,班班交班。值班期間應(yīng)對重點用藥的老年人群加強(qiáng)巡視,以防止跌倒的發(fā)生。

Barthel指數(shù)評定量表是用于評價病人日常生活自理能力的量表。陳艷等[7]的研究顯示,改良Barthel指數(shù)量表可作為臨床評估住院病人跌倒風(fēng)險的初步篩查工具。李新星等[8]的研究表明,Barthel得分與干休所老年人跌倒呈負(fù)相關(guān),行動能力方面評分低的老年人更易發(fā)生跌倒。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,Barthel指數(shù)評分為中度依賴的病人發(fā)生跌倒的風(fēng)險是無依賴病人的2.979倍,重度依賴的病人發(fā)生跌倒的風(fēng)險是無依賴病人的4.419倍,輕度依賴病人與無依賴病人跌倒風(fēng)險差異無統(tǒng)計學(xué)意義。老年人年齡增長、骨關(guān)節(jié)炎、視力下降、排泄障礙(大小便失禁)、使用易引起跌倒的藥物、平衡能力下降、反應(yīng)能力下降、肌肉強(qiáng)度下降、雙重任務(wù)完成能力下降、睡眠障礙、眩暈、頭暈、步態(tài)障礙、行為改變和抑郁都是跌倒的危險因素[9-10]。Barthel指數(shù)可部分反映老年人的行動能力,因此,Barthel指數(shù)對老年人跌倒具有預(yù)測價值,對于Barthel指數(shù)60分及以下的病人,應(yīng)重點關(guān)注其跌倒風(fēng)險,做好跌倒宣教。

本研究的局限性:(1)僅僅回顧病例資料收集數(shù)據(jù),可能不能納入所有影響老年人跌倒的因素;(2)本研究為病例對照研究,跌倒與相關(guān)因素的因果關(guān)系不能確定,因此,有待進(jìn)一步設(shè)計前瞻性隊列研究探討老年人跌倒的相關(guān)危險因素以確定。