肖紅 林凱 / 浙江省醫(yī)療服務(wù)管理評(píng)價(jià)中心

信息技術(shù)的發(fā)展帶動(dòng)了檔案管理工作對象、手段和環(huán)境的變化[1]。醫(yī)院運(yùn)營有關(guān)數(shù)據(jù)成為醫(yī)療健康領(lǐng)域最重要的檔案資源。醫(yī)院信息化建設(shè)為醫(yī)療健康檔案積累了大量信息數(shù)據(jù)，有關(guān)智慧醫(yī)療、智慧服務(wù)和智慧管理“三位一體”的智慧醫(yī)院建設(shè)是電子健康檔案的重要應(yīng)用場景[2-3]。浙江省依托衛(wèi)生健康領(lǐng)域“山海提升”工程，將提高衛(wèi)生健康領(lǐng)域數(shù)據(jù)檔案化水平，應(yīng)用現(xiàn)代技術(shù)做好衛(wèi)生健康數(shù)據(jù)檔案化治理作為山區(qū)海島縣級(jí)醫(yī)院管理能力提升的重要內(nèi)容，針對醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)多源、數(shù)據(jù)規(guī)范不一致、數(shù)據(jù)不完整等問題[4-5]，探索實(shí)踐了山區(qū)海島醫(yī)院的智慧醫(yī)院建設(shè)，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療健康檔案管理現(xiàn)代化，解決電子健康檔案數(shù)據(jù)的歸集、治理和供給提供了一定的經(jīng)驗(yàn)和啟示。

1 背景和意義

1.1 貫徹落實(shí)醫(yī)療健康檔案管理“三個(gè)走向”的必然選擇

檔案管理“走向依法治理、走向開放、走向現(xiàn)代化”是習(xí)近平總書記在浙江工作期間對檔案工作的重要指示批示精神，是推動(dòng)檔案管理工作高質(zhì)量發(fā)展和創(chuàng)新發(fā)展的根本遵循。浙江省檔案事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃進(jìn)一步要求，加快檔案科技創(chuàng)新和先進(jìn)技術(shù)應(yīng)用，推進(jìn)數(shù)字化改革，推動(dòng)檔案工作智慧化。隨著衛(wèi)生信息化建設(shè)的逐步深入，數(shù)據(jù)流和業(yè)務(wù)流正在逐步融合，傳統(tǒng)的疾病診療和醫(yī)院管理檔案資源正在以數(shù)據(jù)形態(tài)記錄和生成，檔案與數(shù)據(jù)之間的邊界日益模糊。數(shù)據(jù)檔案資源正在成為衛(wèi)生健康檔案的主要管理對象，探索衛(wèi)生健康數(shù)據(jù)檔案化治理，建設(shè)智慧醫(yī)院特別是山區(qū)海島地區(qū)智慧醫(yī)院正在成為衛(wèi)生健康檔案落實(shí)“三個(gè)走向”要求的重要命題。

1.2 衛(wèi)生健康和檔案管理領(lǐng)域“兩個(gè)先行”成果惠及公眾的重要內(nèi)容

推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源均衡布局，縮小城鄉(xiāng)和區(qū)域差距，是浙江省共同富裕和省域現(xiàn)代化先行的重要內(nèi)容和基礎(chǔ)?？v深推進(jìn)衛(wèi)生健康數(shù)據(jù)檔案化治理，利用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算和人工智能等新技術(shù)，能夠?qū)崿F(xiàn)檔案數(shù)據(jù)的智慧采集、智慧整理和智慧利用，助推醫(yī)院運(yùn)營管理精細(xì)化、科學(xué)化和規(guī)范化。山區(qū)海島醫(yī)院運(yùn)營水平和醫(yī)院能力相對較弱，加快醫(yī)療健康檔案數(shù)據(jù)的智慧化應(yīng)用，建立相對標(biāo)準(zhǔn)和同質(zhì)化的管理標(biāo)準(zhǔn)，能夠?yàn)獒t(yī)院管理和科學(xué)運(yùn)營提供循證和數(shù)據(jù)支持，完善醫(yī)療質(zhì)量控制體系，為高質(zhì)量建設(shè)縣級(jí)醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)一般疾病在縣市解決的目標(biāo)提供基礎(chǔ)性支撐。

1.3 醫(yī)療健康檔案從適應(yīng)性向塑造性轉(zhuǎn)變的有效路徑

智慧醫(yī)院建設(shè)能夠帶動(dòng)檔案管理理念和工作方式轉(zhuǎn)變。醫(yī)療健康檔案管理在逐步具備主體協(xié)同、內(nèi)容系統(tǒng)、過程透明、循證決策和管理技術(shù)迭代等特征。加強(qiáng)醫(yī)療有關(guān)學(xué)科和檔案管理學(xué)科的融合，能夠破除專業(yè)藩籬，加強(qiáng)跨學(xué)科協(xié)作，增強(qiáng)醫(yī)療健康檔案數(shù)據(jù)一體化程度，改變數(shù)據(jù)碎片化和低水平建設(shè)困境，解決數(shù)據(jù)煙囪和信息孤島等難題。

2 主要做法

2.1 以電子病歷分級(jí)評(píng)價(jià)和智慧服務(wù)分級(jí)評(píng)估為標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通

對照《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)椎》和《醫(yī)院智慧服務(wù)分級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)體系》要求，從完善技術(shù)架構(gòu)、梳理業(yè)務(wù)流程、完善基礎(chǔ)數(shù)據(jù)定義和明確規(guī)則引擎等維度，推進(jìn)信息的交互共享，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療健康數(shù)據(jù)檔案化治理從業(yè)務(wù)信息化向數(shù)字業(yè)務(wù)化躍遷。一是梳理衛(wèi)生健康技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。目前有關(guān)醫(yī)療健康檔案的架構(gòu)體系標(biāo)準(zhǔn)中，含國家標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)250項(xiàng)，國家衛(wèi)生健康信息學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)56項(xiàng)，覆蓋了基礎(chǔ)類、數(shù)據(jù)類、應(yīng)用類、技術(shù)類、管理類及隱私數(shù)據(jù)安全等6大類別[6]。技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)正逐步從簡單通過前置機(jī)上傳的表單要求轉(zhuǎn)變到對前端系統(tǒng)數(shù)據(jù)元的逐項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化。二是對完善數(shù)據(jù)庫層、服務(wù)層和應(yīng)用層等體系架構(gòu)模式。其中數(shù)據(jù)庫層包含了醫(yī)用業(yè)務(wù)和管理系統(tǒng)，服務(wù)層處理數(shù)據(jù)交互，應(yīng)用層設(shè)計(jì)權(quán)限和用戶管理。體系機(jī)構(gòu)模式是數(shù)據(jù)交互、對接和傳輸?shù)幕A(chǔ)領(lǐng)域，對推動(dòng)檔案數(shù)據(jù)共享等具有關(guān)鍵作用。三是依據(jù)架構(gòu)梳理數(shù)據(jù)處置流程，配置基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，定義引用規(guī)則，設(shè)置不同角色處置權(quán)限和規(guī)則腳本。對有關(guān)數(shù)據(jù)庫和表結(jié)構(gòu)的增加、修改和刪除等進(jìn)行權(quán)限控制與反饋。以醫(yī)院電子病歷數(shù)據(jù)互聯(lián)互通建設(shè)為例，應(yīng)分別設(shè)置病房和門診醫(yī)生、護(hù)士，檢驗(yàn)檢查業(yè)務(wù)、手術(shù)和操作、病歷管理等多個(gè)應(yīng)用角色規(guī)則。

2.2 以PDCA為管理工具，持續(xù)提升數(shù)據(jù)質(zhì)量

PDCA（plan-do-check-act）管理環(huán)是醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量的經(jīng)典管理工具之一，山區(qū)海島醫(yī)院對有關(guān)工具的準(zhǔn)確應(yīng)用是衛(wèi)生健康領(lǐng)域山海提升工程中最關(guān)注的內(nèi)容之一[7-8]。醫(yī)療健康檔案重點(diǎn)關(guān)注數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、邏輯性、完整性及有關(guān)診斷治療數(shù)據(jù)的合理性等。以電子病歷數(shù)據(jù)為例，準(zhǔn)確性關(guān)注的是不同系統(tǒng)中對同一事件的表述是否一致，即跨系統(tǒng)的數(shù)據(jù)校驗(yàn)。邏輯性關(guān)注是否有不合常理的數(shù)據(jù)存在，比如男性檔案中存在月經(jīng)等數(shù)據(jù)和記錄。完整性則關(guān)注數(shù)據(jù)的閉環(huán)，比如檔案中記錄患者的危急值數(shù)據(jù)時(shí)，是否后續(xù)存在對應(yīng)的醫(yī)囑處理和病例討論。合理性則關(guān)注到了有關(guān)診斷和操作記錄是否選擇適當(dāng)?shù)?。具體處置步驟包括：醫(yī)院由信息部門牽頭，成立由質(zhì)量管理、信息檔案管理和有關(guān)臨床部門成立的跨學(xué)科改進(jìn)小組，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行核驗(yàn)、分析（P）；進(jìn)一步探討事件背后的真因，商定解決方案并執(zhí)行（D）；核驗(yàn)執(zhí)行效果（C）；效果確認(rèn)并納入下一個(gè)PDCA管理環(huán)（A）。

2.3 以國家公立醫(yī)院績效考核為契機(jī)，促進(jìn)數(shù)據(jù)開放利用

電子病歷評(píng)級(jí)結(jié)果是國家公立醫(yī)院績效考核評(píng)級(jí)指標(biāo)之一，具有較高權(quán)重，能較大程度的影響醫(yī)院排名。電子病歷評(píng)級(jí)涉及醫(yī)療數(shù)據(jù)的功能、質(zhì)量和有效應(yīng)用。加強(qiáng)智慧醫(yī)院建設(shè)，提高山區(qū)海島醫(yī)院的信息數(shù)據(jù)開放共享和利用程度，能夠在一定程度上彌補(bǔ)基層醫(yī)院質(zhì)量管理相對弱的狀況，并強(qiáng)化對相關(guān)人員的培訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量和患者安全水平。電子病歷評(píng)級(jí)對臨床決策支持系統(tǒng)CDSS（Clinical Decision Support System）有明確要求，能夠提取患者臨床信息，創(chuàng)新了醫(yī)療檔案的應(yīng)用。數(shù)據(jù)通過與臨床規(guī)范和術(shù)語的自動(dòng)映射能在一定程度上實(shí)現(xiàn)臨床治療的預(yù)警，一定程度上做到事前提醒和事中干預(yù)。

3 建設(shè)現(xiàn)狀

3.1 山區(qū)海島醫(yī)院醫(yī)療健康檔案應(yīng)用建設(shè)基本情況

調(diào)查11家山區(qū)海島縣級(jí)醫(yī)院，其中三級(jí)綜合性醫(yī)院9家，?？漆t(yī)院2家，包括了浙西、浙東和浙南有關(guān)地區(qū)。山區(qū)海島醫(yī)院醫(yī)療檔案信息量大，門診年均1150491人次，出院年均34957人次。電子病歷有關(guān)醫(yī)療檔案應(yīng)用水平為4級(jí)，與全省同等級(jí)醫(yī)院平均水平相當(dāng)。投入相對低，近五年信息化年均投入607.8萬元、開展信息化建設(shè)以來醫(yī)院信息化累計(jì)投入資金5794.50萬元。在醫(yī)院門診和住院人次數(shù)略低于全省平均水平前提下，信息化有關(guān)投入約為平均水平的一半。院均自有信息維護(hù)12.3人，也低于省內(nèi)平均水平。

3.2 智慧醫(yī)院建設(shè)各角色功能水平

從現(xiàn)階段智慧醫(yī)院建設(shè)探索實(shí)踐看，浙江省山區(qū)海島縣級(jí)醫(yī)院在信息化建設(shè)和數(shù)字健康檔案應(yīng)用方面基本處于平均水平，初步實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)信息利用的均質(zhì)化發(fā)展，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展和精細(xì)化管理奠定了基礎(chǔ)。但數(shù)字檔案的智能化應(yīng)用方面與省內(nèi)頭部醫(yī)院尚有差距。11家山區(qū)海島醫(yī)院中只有1家醫(yī)院電子病歷應(yīng)用達(dá)到5級(jí)水平，而浙江省已有21家醫(yī)院完成了5級(jí)及以上認(rèn)證。

在數(shù)據(jù)應(yīng)用的各功能模塊及標(biāo)準(zhǔn)角色中，設(shè)備設(shè)置管理維度的效益分析和財(cái)務(wù)資產(chǎn)管理維度的預(yù)算管理角色上較大程度優(yōu)于全省平均水平；醫(yī)療護(hù)理管理維度的護(hù)理質(zhì)控管理和教學(xué)科研管理維度的科研管理與全省平均水平還有一定差距。藥品耗材管理、運(yùn)營管理、運(yùn)行保障管理和教學(xué)科研管理等領(lǐng)域尚需進(jìn)一步加強(qiáng)信息建設(shè)，提升數(shù)據(jù)開放利用水平。具體內(nèi)容見表。

4 總結(jié)與啟示

4.1 醫(yī)療健康數(shù)據(jù)檔案化治理需要堅(jiān)持以需求為導(dǎo)向，滿足服務(wù)對象迫切需要

加強(qiáng)智慧醫(yī)院建設(shè)，打造以醫(yī)務(wù)人員和患者需求為導(dǎo)向的應(yīng)用場景，能夠讓數(shù)據(jù)檔案化治理更容易落地、各容易聚焦且更有獲得感[9-11]。浙江省山區(qū)海島醫(yī)院以保障患者安全、提升醫(yī)院管理能力等為改革切口，在具體功能設(shè)計(jì)上關(guān)注到了顆粒度更細(xì)的醫(yī)療護(hù)理管理、醫(yī)院運(yùn)營管理等，提升了用戶體驗(yàn)，增強(qiáng)了用戶使用粘度，初步實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療業(yè)務(wù)流和數(shù)據(jù)流的逐步融合，是衛(wèi)生健康領(lǐng)域共同富裕建設(shè)迫切需要解決的關(guān)鍵小事。下一步，浙江省山區(qū)海島醫(yī)院將繼續(xù)錨定治理過程中暴露出的教學(xué)科研管理等薄弱環(huán)節(jié)，繼續(xù)推進(jìn)以數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)為核心的醫(yī)院運(yùn)營全流程治理。

4.2 醫(yī)療健康數(shù)據(jù)檔案化治理需要堅(jiān)持以問題為導(dǎo)向，合理利用好專有大數(shù)據(jù)

數(shù)據(jù)的合理利用是數(shù)字化改革的核心要素。醫(yī)療健康檔案數(shù)據(jù)產(chǎn)生于為衛(wèi)生健康服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)，具有專業(yè)性強(qiáng)、顆粒度細(xì)、全樣本和數(shù)據(jù)即時(shí)等特點(diǎn)。有效整合和深度分析有關(guān)數(shù)據(jù)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理過程中存在的待改進(jìn)領(lǐng)域，增強(qiáng)管理的精準(zhǔn)度。山區(qū)海島醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力和管理相對較弱，亟需通過技術(shù)手段實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)化、醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化和管理過程可追溯等。在數(shù)據(jù)治理過程中，應(yīng)避免不切實(shí)際的貪大求全，需因地制宜的以較低成本利用好醫(yī)療服務(wù)流程中存在的沉淀數(shù)據(jù)和醫(yī)院運(yùn)營中存在的痕跡數(shù)據(jù)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)自循環(huán)和自鞏固，讓數(shù)據(jù)匯集更加結(jié)構(gòu)化和標(biāo)準(zhǔn)化[12-13]。通過應(yīng)用形成新的數(shù)據(jù)沉淀和回用，逐步形成數(shù)據(jù)中臺(tái)。下一步，浙江省會(huì)及時(shí)總結(jié)“山海提升”工程中的可復(fù)制推廣的經(jīng)驗(yàn)做法，聚焦小切口，進(jìn)一步完善山區(qū)海島醫(yī)院數(shù)據(jù)檔案化治理的適宜路徑。

浙江省11家山區(qū)海島三級(jí)醫(yī)院智慧醫(yī)院建設(shè)角色功能建設(shè)與應(yīng)用占比（%）

4.3 醫(yī)療健康數(shù)據(jù)檔案化治理需要堅(jiān)持以目標(biāo)為導(dǎo)向，涌現(xiàn)人工智能技術(shù)特征

人工智能技術(shù)應(yīng)用程度是評(píng)價(jià)醫(yī)療健康數(shù)據(jù)檔案化治理先進(jìn)程度的最關(guān)鍵標(biāo)識(shí)。國家有關(guān)電子病歷評(píng)級(jí)和智慧醫(yī)院建設(shè)要求大致將有關(guān)治理分為了四個(gè)不同的階段目標(biāo)：一是信息化初級(jí)階段。主要特征是工作流程信息化，通過搭建業(yè)務(wù)系統(tǒng)，把線下工作轉(zhuǎn)為線上處置，做到有跡可循。目前山區(qū)海島醫(yī)院的辦公管理尚在此階段。二是數(shù)據(jù)可視化階段。利用好已有大量業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)沉淀，將各類數(shù)據(jù)匯集梳理，實(shí)現(xiàn)可查詢和可視化分析，通過大屏展示等方式，為使用者提供決策輔助。此階段有一定的人工智能技術(shù)，醫(yī)院運(yùn)營管理尚在此階段。三是一定的治理智能化。其重要特征是應(yīng)用了自然語言處理技術(shù)NLP（Natural Language Processing），對醫(yī)療行為邏輯進(jìn)行數(shù)學(xué)建模，通過計(jì)算預(yù)測和監(jiān)測對比，反向指導(dǎo)診療行為，具備自適應(yīng)、自校正、自協(xié)調(diào)等能力[13]。此階段已較多應(yīng)用人工智能，醫(yī)院電子病歷中的臨床輔助決策技術(shù)就初步應(yīng)用了此項(xiàng)技術(shù)。四是社會(huì)智慧化階段。需人機(jī)共融和泛在智能等特點(diǎn)。下一步，浙江省將進(jìn)一步解決數(shù)據(jù)治理過程中各條跑道人工智能技術(shù)應(yīng)用參差不齊的問題，以打造更多第三、四階段應(yīng)用場景為目標(biāo)，進(jìn)一步增強(qiáng)人工智能的應(yīng)用程度。