王安邦，時佳子，張宗勤，陳明

海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科，上海 200003

優(yōu)秀臨床醫(yī)生的培養(yǎng)需要醫(yī)學院校和臨床醫(yī)院教學模式的創(chuàng)新和改革[1]。既往研究表明問題導向?qū)W習（problem-based learning，PBL）教學模式可提高教學效果[2]。泌尿系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)復雜，在規(guī)范化培訓的過程中泌尿外科住院醫(yī)師需要更多的臨床實踐，亟需對PBL 等教學模式進行優(yōu)化[3-4]?，F(xiàn)有教學模式中住院醫(yī)師規(guī)劃和模擬手術操作的機會較為有限，缺乏真實情境的實踐經(jīng)驗，降低了住院醫(yī)師的學習興趣和教學效果[5]。三維重建技術聯(lián)合PBL 教學模式可加深住院醫(yī)師對解剖概念和手術方式的理解[6]。借助腹部CT 等影像學資料，構(gòu)建泌尿系統(tǒng)的三維重建影像，生成可視化三維模型，可更直觀、立體、形象地顯示泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，更易于激發(fā)住院醫(yī)師的學習興趣，有利于臨床教學和手術規(guī)劃[7]。本研究將三維重建技術融入PBL 教學模式，探索三維重建技術聯(lián)合問題導向?qū)W習教學模式在泌尿外科規(guī)范化培訓教學中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年3 月至2022 年3 月在海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的82 名住院醫(yī)師，隨機將其分為對照組和試驗組，各41 名。納入標準：①對本次試驗知情且自愿參加；②臨床醫(yī)學本科及以上學歷；③未參加過泌尿外科規(guī)范化培訓。排除標準：①未完成3 個月的規(guī)范化培訓；②已參加過泌尿外科規(guī)范化培訓；③其他研究人員認為可能影響實驗結(jié)果的情況。對照組男24名、女17 名，年齡24～29 歲，平均（25.5±0.4）歲。試驗組男23 名、女18 名，年齡24～29 歲，平均（25.8±0.6）歲。兩組住院醫(yī)師的年齡和性別比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 教學方法

兩組住院醫(yī)師均參與為期3 個月的泌尿外科規(guī)范化培訓，由具有5 年及以上臨床經(jīng)驗的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔任帶教教師。培訓內(nèi)容包括理論教學、病例分析、外科空間解剖和手術技能培訓。

對照組采用PBL 教學模式。41 名住院醫(yī)師被分為6 個小組。帶教教師分發(fā)學習資料并設置相關問題。住院醫(yī)師帶著問題進行自主學習，查閱醫(yī)院影像系統(tǒng)，并鼓勵住院醫(yī)師在知網(wǎng)、維普等網(wǎng)站上查閱文獻資料。住院醫(yī)師進行小組討論并選出代表進行匯報。帶教教師對住院醫(yī)師的知識掌握情況進行評估和講解，啟發(fā)住院醫(yī)師思考。

試驗組應用三維重建技術聯(lián)合PBL 教學模式。41 名住院醫(yī)師被分為6 個小組。在PBL 教學模式的基礎上，帶教教師根據(jù)公司提供的三維重建影像進行授課和講解，增加講解解剖知識，并與手術規(guī)劃進行關聯(lián)。以腎臟解剖為例：展示腎臟、腎上腺、脾臟等臟器的相關性；展示腎臟的脈管系統(tǒng)，腎動脈、腎靜脈及分支、腹主動脈、下腔靜脈、腸系膜上動脈、輸尿管等；展示病灶的位置及其毗鄰。引導住院醫(yī)師考慮病灶位于腎臟的背側(cè)還是腹側(cè)，腎門還是周圍，有無壓迫動靜脈；手術入路是經(jīng)腹腔還是經(jīng)后腹腔途徑，手術中需重點關注哪些組織結(jié)構(gòu)；幫助住院醫(yī)師理解腎臟的空間位置和重要毗鄰關系，見圖1。此外，帶教教師應用三維重建技術對相關問題進行有針對性地講解，指導住院醫(yī)師完成病例分析、手術規(guī)劃、參與手術、圍手術期患者管理等工作。

圖1 腎門部腎腫瘤的三維重建圖

1.3 評價方法

1.3.1 出科考核 兩組住院醫(yī)師完成培訓后均進行出科考核，包括理論考試和臨床實踐技能考核，滿分各50 分。理論考核由泌尿外科教研室擬定考試試題，包括基本知識、典型病例分析、影像閱片等。臨床實踐技能考核包括器官解剖結(jié)構(gòu)、手術規(guī)劃及圍手術期管理等。

1.3.2 教學效果問卷調(diào)查 出科考核結(jié)束后向兩組住院醫(yī)師分發(fā)自制的教學效果評價量表。評價量表維度包括住院醫(yī)師對課程的滿意度、對疾病和外科解剖的掌握度、自主學習能力、臨床思維能力、學習興趣、團隊合作能力。

1.3.3 批判性思維問卷調(diào)查 出科考核結(jié)束后向兩組住院醫(yī)師發(fā)放加利福尼亞批判性思維傾向測試量表，對兩組住院醫(yī)師的批判性思維能力進行定量評估[8]。評分越高表示該條目的特質(zhì)越強。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院醫(yī)師的出科考核成績比較

理論考試方面，試驗組住院醫(yī)師的成績優(yōu)于對照組（P<0.05）；臨床實踐技能考核方面，試驗組住院醫(yī)師的成績顯著優(yōu)于對照組（P=0.001）；總成績方面，試驗組住院醫(yī)師的成績顯著優(yōu)于對照組（P=0.001），見表1。

表1 兩組住院醫(yī)師的出科考核成績比較（±s ，分）

表1 兩組住院醫(yī)師的出科考核成績比較（±s ，分）

組別 理論考試成績 臨床實踐技能考核成績 總成績對照組（n=41） 40.93±3.64 41.12±3.59 82.05±6.67試驗組（n=41） 42.68±3.59 44.46±2.41 87.15±4.79 t –2.197 –4.946 –3.975 P 0.031 0.001 0.001

2.2 兩組住院醫(yī)師的教學效果問卷調(diào)查比較

培訓結(jié)束后，共回收有效問卷79 份。試驗組住院醫(yī)師在疾病及外科解剖的掌握度、臨床思維能力和學習興趣方面顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）；兩組住院醫(yī)師在自主學習能力和團隊合作能力方面的主觀評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組住院醫(yī)師在課程滿意度比較亦無統(tǒng)計學意義（P=0.069），見表2。

表2 兩組住院醫(yī)師的教學效果問卷調(diào)查比較（n）

2.3 兩組住院醫(yī)師的批判性思維問卷調(diào)查比較

培訓結(jié)束后，共回收有效問卷78 份。試驗組住院醫(yī)師在分析能力、批判性思維自信心、求知欲方面顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。兩組住院醫(yī)師在尋找真理、開放思想、系統(tǒng)化能力及認知成熟度方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組住院醫(yī)師批判性思維問卷調(diào)查比較（±s ，分）

組別 尋找真理 開放思想 分析能力 系統(tǒng)化能力 批判性思維自信心 求知欲 認知成熟度對照組(n=38) 35.79±4.58 35.89±4.20 34.00±3.45 36.18±4.31 36.08±3.89 34.92±3.80 37.95±3.91試驗組(n=40) 36.45±4.87 37.55±4.56 37.53±5.95 37.73±4.35 39.10±6.29 36.08±5.66 39.78±5.39 t –0.616 –1.666 –3.180 –1.570 –2.537 –4.924 –1.707 P 0.540 0.100 0.002 0.120 0.013 0.001 0.092

3 討論

相較于傳統(tǒng)教學方法，三維重建技術聯(lián)合PBL教學模式具有顯著優(yōu)勢。國內(nèi)醫(yī)學院的解剖資源有限成為住院醫(yī)師對解剖知識深入理解和掌握的限制因素[9]。傳統(tǒng)教學方法通常采用口頭講解或圖譜描述解剖知識，住院醫(yī)師難以直觀理解解剖概念[10]。PBL教學模式可提升住院醫(yī)師解決臨床問題的能力，但無法提供外科實踐所需的空間解剖理念。一些醫(yī)學院校嘗試將CT 三維重建技術用于患者教育、外科手術規(guī)劃和外科教學[11]。三維重建技術可使住院醫(yī)師更直觀地理解器官的毗鄰關系，激發(fā)住院醫(yī)師的學習興趣。三維重建技術聯(lián)合PBL 教學模式則有利于手術規(guī)劃，結(jié)合具體的手術案例，使住院醫(yī)師更好地理解疾病的診治流程及關鍵點[12-13]。

伴隨微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，教學模式也應與時俱進。腔鏡技術特別是機器人輔助腹腔鏡手術和單孔腹腔鏡手術推動泌尿外科的微創(chuàng)化進程，對醫(yī)生的解剖理念提出更高要求[14]。虛擬現(xiàn)實等技術在幫助住院醫(yī)師了解解剖結(jié)構(gòu)和相關疾病知識方面發(fā)揮關鍵作用。國內(nèi)一些醫(yī)院嘗試將虛擬現(xiàn)實技術應用于外科的臨床教育工作中，并取得了不錯的教學成果，但上述技術對設備和軟件方面的要求較高[15]。而三維重建技術的要求相對較低，我科已常規(guī)開展。通過將三維重建技術與PBL 教學模式相結(jié)合，住院醫(yī)師在臨床實踐能力、解剖知識掌握、學習興趣及批判性思維等方面表現(xiàn)出色。三維重建技術可多角度、全方位展示器官的空間結(jié)構(gòu)、血管分布和與周圍毗鄰的臟器，有助于外科規(guī)培生手術技能的切實提升[16]。

現(xiàn)代醫(yī)學教育發(fā)展過程中，各種教學模式正廣泛應用于醫(yī)生的培養(yǎng)過程中，包括PBL、案例導向式學習法、以團隊為基礎的學習教學法及翻轉(zhuǎn)課堂教學法等[17]。其在提高醫(yī)生的學習能力和學習效果方面都發(fā)揮積極作用，但也需要投入更多的資源和時間。然而，不少醫(yī)學院校仍堅持傳統(tǒng)的教學方式，這主要受制于教師資源短缺、設備支持不足及住院醫(yī)師興趣不高等因素。新的教學模式可改善傳統(tǒng)教育方法的不足，但也帶來新的挑戰(zhàn)[18]。例如，PBL教學模式要求教師在教學準備上投入更多的時間和精力，并需要醫(yī)院配備一定數(shù)量的優(yōu)質(zhì)教師資源。在本研究中，三維重建技術聯(lián)合PBL 教學模式需要公司花費一定的費用進行三維重建。醫(yī)學教育的不斷發(fā)展是醫(yī)學院校教育的必然要求，需要不斷探索新的教學模式。各教學單位應充分考慮本身的實際情況，選擇適合的教學模式，并積極探索新的教學方法。這樣才能更好地提高醫(yī)學教育的質(zhì)量，培養(yǎng)出更具專業(yè)素養(yǎng)和實踐能力的醫(yī)生。

綜上所述，將三維重建技術與PBL 教學模式相結(jié)合應用于泌尿外科的臨床教學中可取得較好的教育效果。該教學方法可提供更真實的疾病診療情境，顯著提高住院醫(yī)師的學習積極性和學習效率。該教學模式同樣適用于其他腹部外科領域的臨床教學，有助于培養(yǎng)高素質(zhì)的外科醫(yī)學人才。然而，需要注意的是，本研究存在樣本量有限和僅針對規(guī)范化住院醫(yī)師培訓的限制。未來需要進行更大規(guī)模的研究以深化對這一教育法有效性的認識，為醫(yī)學教育的改進提供更可靠的依據(jù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。