熊玉潔，江榕，劉洪所，熊淑琴，洪慧

1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江西南昌 336000；2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)科，江西南昌 336000

研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者完全臥床期間肌力以每周10%～15%的幅度降低，臥床3～5 周后肌力較正常水平下降50%，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣和臥床制動(dòng)對(duì)患者的肌力造成更為嚴(yán)重的影響[1]。合并急性肺損傷的患者在治療過(guò)程中還需借助呼吸機(jī)輔助治療，如果肌力不足很可能導(dǎo)致脫機(jī)困難，進(jìn)而延長(zhǎng)康復(fù)進(jìn)程甚至影響中遠(yuǎn)期預(yù)后[1]。早期康復(fù)治療即在患者身體狀況允許的條件下進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)治療或引導(dǎo)干預(yù)，常規(guī)康復(fù)治療的效果個(gè)體差異較大。神經(jīng)肌電刺激（neuromuscular electrical stimulation，NMES）通過(guò)低頻電流對(duì)特定肌肉群進(jìn)行刺激，在被動(dòng)的收縮和抽搐動(dòng)作中恢復(fù)肌肉功能，在降低危重病多發(fā)性神經(jīng)肌病發(fā)生率方面取得較好的效果[2]。康復(fù)床是一種兼具訓(xùn)練和按摩的治療儀器，可在不同體位條件下引導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)提升康復(fù)訓(xùn)練的效果和安全性有良好的輔助作用。本研究以南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（intensive care unit，ICU）收治的79 例膿毒癥并急性肺損傷患者作為研究對(duì)象，探討康復(fù)床與神經(jīng)肌電刺激聯(lián)合方案的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年6 月至2022 年1 月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU 收治的79 例膿毒癥并急性肺損傷患者作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組（n=43）和對(duì)照組（n=36）。本研究經(jīng)南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（倫理審批號(hào)：[2020]倫審批第027 號(hào)）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷確診為膿毒癥及急性肺損傷且急性生理與慢性健康（acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ，APACHEⅡ）評(píng)分≥15分；②ICU 入住時(shí)間≥14d；③年齡18～80 周歲；④個(gè)人資料齊全，患者和（或）家屬對(duì)本研究知情并自愿參與。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎等臟器功能不全的患者；②依從性較差的患者；③先天重癥肌無(wú)力的患者；④由于不可抗因素終止研究的患者。

1.2 康復(fù)干預(yù)方法

所有患者接受ICU 常規(guī)診療方案，包括機(jī)械通氣、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等。對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)康復(fù)治療，每天根據(jù)患者的鎮(zhèn)靜程度、血壓水平、氧飽和度、血氧分壓及呼氣末氣道正壓指標(biāo)評(píng)估患者的身體狀況，按時(shí)進(jìn)行翻身或軀體被動(dòng)/主動(dòng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)。

試驗(yàn)組患者在此基礎(chǔ)上加入神經(jīng)肌電刺激，采用Physiomed-Expert-2-Kanal NMES 治療儀，將電流增加至肌肉收縮可見(jiàn)或可觸及的程度，分別在脛前肌、小腿三頭肌、股外側(cè)肌、大腿后肌、二頭肌、肱三頭肌、腕屈肌和腕伸肌進(jìn)行肌肉刺激，頻率50Hz，強(qiáng)度0～25mA，波寬700ms，30min/次，1 次/d，從入組當(dāng)天持續(xù)至14d。在使用康復(fù)床前醫(yī)護(hù)人員確定供電電壓和工作電壓正常，避免在有電磁干擾的狀態(tài)下使用。將患者置于康復(fù)床上，頭部?jī)A斜≥30°；預(yù)傾斜平臺(tái)和下肢訓(xùn)練每天進(jìn)行20～60min，1 次/d；腳部支撐訓(xùn)練15～20min，3 次/d；理療師根據(jù)患者的實(shí)際情況于康復(fù)床上協(xié)助其進(jìn)行拉伸、腰脊屈曲、下肢屈曲、下肢拉伸、軀干及下肢拉伸等動(dòng)作，持續(xù)14d。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①比較兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 入住時(shí)間、住院時(shí)間；②采用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)肌力評(píng)定量表（medical research council，MRC）[3]比較兩組患者干預(yù)前及干預(yù)后10d、20d、30d 的肌力，每級(jí)評(píng)分0～5，總分0～60 分，60 分表示肌力正常，<48分提示獲得性肌無(wú)力發(fā)生；③采用改良Barthel 指數(shù)（modified Barthel index，MBI）評(píng)分[4]比較兩組患者的日常生活能力，總分100 分，評(píng)分越高表示患者的基本生活能力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用X2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較

兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量和APACHEⅡ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩組患者院內(nèi)相關(guān)指標(biāo)比較

試驗(yàn)組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 入住時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者院內(nèi)相關(guān)指標(biāo)比較（±s ，d）

表2 兩組患者院內(nèi)相關(guān)指標(biāo)比較（±s ，d）

組別 機(jī)械通氣時(shí)間 ICU 入住時(shí)間 住院時(shí)間對(duì)照組（n=36） 11.5±3.9 21.1±4.1 40.5±6.2試驗(yàn)組（n=43） 9.6±2.4 16.3±3.5 33.1±4.5 t 2.652 5.614 6.134 P 0.010 <0.001 <0.001

2.3 兩組患者的肌力及生活能力評(píng)分比較

試驗(yàn)組患者干預(yù)后20d、30d 的MRC 評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。試驗(yàn)組患者干預(yù)后30d的MBI 評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表4。

表3 兩組患者的MRC 評(píng)分比較（±s ，分）

表3 兩組患者的MRC 評(píng)分比較（±s ，分）

組別 康復(fù)前 10d 20d 30d對(duì)照組（n=36） 33.4±5.1 46.9±4.8 51.9±5.0 56.6±4.4試驗(yàn)組（n=43） 32.9±4.6 47.7±5.1 55.1±3.6 58.9±2.9 t 0.458 0.713 3.299 2.783 P 0.648 0.478 0.002 0.007

表4 兩組患者的MBI 評(píng)分比較（±s ，分）

表4 兩組患者的MBI 評(píng)分比較（±s ，分）

組別 康復(fù)前 10d 20d 30d對(duì)照組（n=36） 44.1±4.3 53.6±8.3 59.3±5.4 67.3±4.9試驗(yàn)組（n=43） 44.9±3.1 54.1±9.2 61.1±6.3 77.7±3.4 t 0.959 0.251 1.349 11.094 P 0.341 0.802 0.181 <0.001

3 討論

膿毒癥并急性肺損傷患者由于臥床時(shí)間長(zhǎng)加上機(jī)械通氣等操作出現(xiàn)獲得性肌無(wú)力的潛在風(fēng)險(xiǎn)較高，這也是導(dǎo)致患者不良預(yù)后的主要原因[5]。傳統(tǒng)的康復(fù)活動(dòng)在完全理想的狀態(tài)下可縮短患者的病程并減少并發(fā)癥。但I(xiàn)CU 患者的病情普遍較重，康復(fù)中的側(cè)重點(diǎn)也有較大的區(qū)別，很難找到一種具有廣泛適用的物理康復(fù)治療手段；同時(shí)患者本人的依從性和耐受性也會(huì)影響康復(fù)治療的效果，這也是傳統(tǒng)康復(fù)治療個(gè)體性差異較大的原因之一[6-7]。神經(jīng)肌肉電刺激通過(guò)對(duì)肌肉和肌群進(jìn)行刺激，使其進(jìn)行被動(dòng)和主動(dòng)收縮；客觀上促進(jìn)肌肉血液循環(huán)，推動(dòng)肌肉傳導(dǎo)功能的恢復(fù)，在逆轉(zhuǎn)肌肉萎縮的情況下促進(jìn)患者神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[8]。資料顯示，在腦卒中偏癱患者的治療中，神經(jīng)肌肉電刺激可將肌電信號(hào)和電刺激結(jié)合，在肌肉收縮運(yùn)動(dòng)的情況下肌肉電信號(hào)可作為神經(jīng)肌肉電刺激的觸發(fā)開(kāi)關(guān)，進(jìn)而達(dá)到類似主動(dòng)肢體抗運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)效果；這一機(jī)制在膿毒癥患者中依舊有效[9]。康復(fù)床的應(yīng)用可幫助患者通過(guò)不同的體位進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，避免傳統(tǒng)的體位調(diào)整，安全性更加理想，可使患者更快地進(jìn)行肢體主動(dòng)訓(xùn)練[7-8]。

本研究顯示，試驗(yàn)組患者的無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 入住時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，表示神經(jīng)肌肉電刺激和康復(fù)床聯(lián)合應(yīng)用可有效縮短患者的康復(fù)進(jìn)程；試驗(yàn)組患者干預(yù)后20d 和30d 的MRC 評(píng)分和30d 的MBI 評(píng)分均高于對(duì)照組。膿毒癥患者的康復(fù)進(jìn)程相對(duì)較長(zhǎng)，影響康復(fù)效果的因素也較多，神經(jīng)肌肉電刺激和康復(fù)床聯(lián)合應(yīng)用是一種有效的康復(fù)手段。但由于神經(jīng)肌肉電刺激和康復(fù)床兩種康復(fù)方案在ICU 膿毒癥患者應(yīng)用中的文獻(xiàn)資料相對(duì)較少，缺少橫向?qū)Ρ鹊囊罁?jù)，且本次研究納入的樣本量較小，關(guān)于兩種方法聯(lián)合應(yīng)用的效果尚需后續(xù)研究予以進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上，科學(xué)有效的早期康復(fù)治療是改善膿毒癥并急性肺損傷患者預(yù)后的有效方法，常規(guī)康復(fù)治療方案的作用和效果均存在局限性，神經(jīng)肌肉電刺激和康復(fù)床是兩種已被臨床證實(shí)在多種重癥疾病患者康復(fù)中有效的治療方案。本研究應(yīng)用康復(fù)床聯(lián)合神經(jīng)肌電刺激方案在膿毒癥并急性肺損傷患者的康復(fù)中取得理想的效果，但需注意的是患者肌力的恢復(fù)還受營(yíng)養(yǎng)供給等因素的影響，本研究未進(jìn)一步作統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比，有待后續(xù)研究跟進(jìn)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。