姚翠 丁玲玉 胡潔蔓 孫躍明

結(jié)直腸癌發(fā)病率與死亡率均居腫瘤病人前列,手術(shù)仍為目前主要的治療方式[1]。老年結(jié)直腸癌病人基礎(chǔ)疾病較多,生理儲(chǔ)備不足,是術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的高危人群[2-3],如何早期預(yù)測其并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),是提高結(jié)直腸癌圍術(shù)期診療與護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。

既往研究提示,肌少癥與老年結(jié)直腸癌病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生密切相關(guān),是重要的預(yù)測因子[4]。但由于肌少癥的診斷需借助人體成分測量儀、CT等專業(yè)設(shè)備,臨床實(shí)施難度大[5]。因而,用于評(píng)估肌少癥的簡易指標(biāo)握力逐漸被關(guān)注。現(xiàn)有研究多使用絕對(duì)握力來反映握力大小[6]。由于握力值與體質(zhì)量、BMI等密切相關(guān),部分學(xué)者指出,相較未經(jīng)調(diào)整的絕對(duì)握力,相對(duì)握力或許可以更加準(zhǔn)確地體現(xiàn)肌肉力量[7-8]。相對(duì)握力可由“絕對(duì)握力/體質(zhì)量”或者“絕對(duì)握力/BMI”來表示。目前,關(guān)于相對(duì)握力的相關(guān)研究仍處于起步階段,亟需進(jìn)一步被關(guān)注。

綜上,本研究擬同時(shí)探究絕對(duì)握力與相對(duì)握力(握力/體質(zhì)量、握力/BMI)對(duì)老年結(jié)直腸癌病人術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測價(jià)值,為臨床早期識(shí)別高危人群提供決策依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法,選取2022年9月至2023年4月于江蘇省人民醫(yī)院擇期行結(jié)直腸癌根治術(shù)的老年病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲;經(jīng)腸鏡及病理檢查確診為結(jié)直腸癌;初次擬行結(jié)直腸癌根治術(shù);神智清楚、能進(jìn)行簡單的書面及語言交流。排除標(biāo)準(zhǔn):上肢殘疾或活動(dòng)障礙者;合并其他部位腫瘤者;合并心、腦、腎等重要臟器功能嚴(yán)重不全者。剔除標(biāo)準(zhǔn):無法配合完成握力測量及一般資料不全者。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查(批號(hào):2023-SR-208),參與病人均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 自制一般資料調(diào)查表:由研究者自行設(shè)計(jì),包括一般人口特征和疾病相關(guān)資料。前者包括年齡、性別、婚姻、居住地及工作類型等,后者包括腫瘤分期、慢性病數(shù)量、服藥數(shù)量、手術(shù)史等。

1.2.2 握力測量:根據(jù)指南要求,測量握力時(shí),囑病人取端坐位,雙腳落地,優(yōu)勢手用最大力量抓握握力計(jì)(型號(hào):EH101,生產(chǎn)廠家:廣東香山衡器股份有限公司,產(chǎn)地:中國廣東),重復(fù)3次,取平均值作為最終結(jié)果,2次抓握之間間隔≥15 s。絕對(duì)握力即為握力值,相對(duì)握力為握力/體質(zhì)量或握力/BMI。參考既往研究對(duì)低絕對(duì)握力與低相對(duì)握力的劃分標(biāo)準(zhǔn)[8],本研究分別根據(jù)指南要求與四分位數(shù)法對(duì)低握力進(jìn)行定義。低絕對(duì)握力:男性<28 kg,女性<18 kg(亞洲肌少癥工作組指南[9]);男性

1.2.3 結(jié)局指標(biāo):術(shù)后并發(fā)癥采用Clavien-Dindo分級(jí)進(jìn)行評(píng)定[10],本研究中的術(shù)后并發(fā)癥是指病人從術(shù)后第1天至術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生了Clavien-Dindo ≥Ⅱ級(jí)的相關(guān)并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 病人基本特征情況 最終共納入268例病人,其中女99例,男169例,年齡60～89歲;60～69歲的病人111例,70～79歲的病人125例,80～89歲的病人32例;服藥數(shù)量≥2種的病人82例;慢性病數(shù)量≥3種的病人33例。此外,按指南劃分的低絕對(duì)握力病人76例(28.4%);按四分位數(shù)法劃分的低絕對(duì)握力病人66例(24.6%);按四分位數(shù)法劃分的低握力/體質(zhì)量病人67例(25.0%);按四分位數(shù)法劃分的低握力/BMI病人67例(25.0%)。有54例病人術(shù)后發(fā)生了Clavien-Dindo ≥Ⅱ級(jí)的相關(guān)并發(fā)癥,發(fā)生率為20.15%。

2.2 并發(fā)癥組與非并發(fā)癥組臨床特征比較 并發(fā)癥組年齡分布、服用藥物數(shù)量、慢性病數(shù)量、低絕對(duì)握力(按指南劃分)、低絕對(duì)握力(按四分位數(shù)劃分)、低握力/體質(zhì)量、低握力/BMI與非并發(fā)癥組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 老年結(jié)直腸癌病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)因素的單因素分析(n,%)

2.3 多因素Logistic回歸分析絕對(duì)握力及相對(duì)握力與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)聯(lián) 分別納入4種握力指標(biāo)以及單因素中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(年齡、服藥數(shù)量及慢性病數(shù)量)進(jìn)行多因素分析,使用enter法構(gòu)建多因素Logistic回歸模型。結(jié)果顯示:4種握力指標(biāo)均為病人發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測因子。見表2。

表2 老年結(jié)直腸癌病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析

2.4 絕對(duì)握力及相對(duì)握力對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測能力 在總?cè)巳褐幸约皢为?dú)的男性病人或女性病人中,絕對(duì)握力與相對(duì)握力均可有效預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,但絕對(duì)握力及相對(duì)握力在男性病人中的預(yù)測效能均略高,AUC約為0.70,相對(duì)握力在女性病人中的預(yù)測效能較弱,AUC約為0.61。見表3。

表3 絕對(duì)握力與相對(duì)握力對(duì)老年結(jié)直腸癌病人術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測效能分析

3 討論

本研究旨在探究絕對(duì)握力與相對(duì)握力對(duì)老年結(jié)直腸癌病人術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測價(jià)值。研究結(jié)果顯示,絕對(duì)握力與相對(duì)握力均可預(yù)測老年結(jié)直腸癌病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,低握力可增加結(jié)直腸癌病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示,老年結(jié)直腸癌病人低握力發(fā)生率較高:按亞洲肌少癥工作組指南及按四分位數(shù)法劃分的低絕對(duì)握力發(fā)生率分別為28.4%及24.6%;按四分位數(shù)法劃分的低握力/體質(zhì)量及低握力/BMI發(fā)生率均為25%。mre等[11]基于《肌少癥定義與診斷歐洲共識(shí)》中低握力的劃分標(biāo)準(zhǔn),對(duì)158例老年2型糖尿病病人進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)其低絕對(duì)握力的發(fā)生率為46.8%。Jiang等[8]按四分位數(shù)法對(duì)老年胃癌病人的低絕對(duì)握力與低相對(duì)握力(握力/BMI)進(jìn)行劃分,發(fā)現(xiàn)二者發(fā)生率均為24%。不同研究間關(guān)于低握力的調(diào)查結(jié)果存在一定差異,原因可能為研究所聚焦的目標(biāo)人群及所使用的低握力劃分標(biāo)準(zhǔn)存在不一致。未來研究需進(jìn)一步明確不同人群中最佳的低握力診斷界值,以提高臨床握力管理的同質(zhì)性。

本研究中,Logistic回歸分析結(jié)果顯示,低絕對(duì)握力與低相對(duì)握力為老年結(jié)直腸癌病人發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測因子。其中的原因可能為:首先,低絕對(duì)握力與低相對(duì)握力均提示機(jī)體的整體軀體功能受損、生理儲(chǔ)備不足,在此狀態(tài)之下,病人對(duì)結(jié)直腸癌手術(shù)應(yīng)激的抵抗能力減弱,使得術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。其次,握力較低的老年結(jié)直腸癌病人常具備疲乏感顯著、移動(dòng)能力減弱等表型,使得下床時(shí)間延遲,胃腸道功能恢復(fù)緩慢,增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。Xie等[14]同時(shí)調(diào)查了絕對(duì)握力與相對(duì)握力(握力/身高、握力/BMI、握力/上臂圍)在癌癥病人中的應(yīng)用價(jià)值,結(jié)果顯示,3種相對(duì)握力指標(biāo)均可預(yù)測肺癌與結(jié)直腸癌病人的預(yù)后。Esteban-Simón等[7]指出,在乳腺癌幸存者中,絕對(duì)握力與相對(duì)握力越弱,病人的生活質(zhì)量越低,疲乏感越顯著。由此,在臨床實(shí)踐中,推薦將握力測量作為老年結(jié)直腸癌病人術(shù)前評(píng)估的重要組成部分,以早期識(shí)別高危人群,為及時(shí)調(diào)整有效的診療與護(hù)理方案提供依據(jù)。

繪制絕對(duì)握力及相對(duì)握力預(yù)測病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的ROC曲線后發(fā)現(xiàn),在總?cè)巳褐?絕對(duì)握力與相對(duì)握力均可有效預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,但其AUC均小于0.7,提示預(yù)測能力較低。原因可能為老年結(jié)直腸癌病人并發(fā)癥發(fā)生機(jī)制復(fù)雜,握力作為體現(xiàn)肌肉力量的單一指標(biāo)難以精準(zhǔn)預(yù)測并發(fā)癥的發(fā)生。而不同性別病人低握力的標(biāo)準(zhǔn)存在差異,這也可能對(duì)握力在總?cè)巳褐械念A(yù)測效能造成影響。此外,考慮到握力具有動(dòng)態(tài)性特點(diǎn),除靜態(tài)握力值外,老年結(jié)直腸癌病人治療前后握力變化程度及康復(fù)期握力變化軌跡等與病人預(yù)后的關(guān)聯(lián)亦值得進(jìn)一步探索[15-16]。對(duì)病人進(jìn)行性別分組后再分析發(fā)現(xiàn):在男性人群中,握力對(duì)并發(fā)癥的預(yù)測效能稍高于女性人群(男性AUC為0.694～0.705;女性AUC為0.607～0.670)。該結(jié)果提示,針對(duì)不同性別的老年結(jié)直腸癌病人可選用合適的握力指標(biāo)對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)測,以提高預(yù)測的準(zhǔn)確度。

綜上所述,本研究顯示,絕對(duì)握力與相對(duì)握力均對(duì)老年結(jié)直腸癌病人術(shù)后并發(fā)癥具有一定的預(yù)測價(jià)值,建議可將握力評(píng)估納入老年結(jié)直腸癌病人術(shù)前評(píng)估中,為臨床早期發(fā)現(xiàn)高危人群提供依據(jù)。但本研究也存在以下不足之處:首先,研究開展僅局限于江蘇省內(nèi)一家醫(yī)院,樣本代表性有限,未來需進(jìn)一步開展多中心、多區(qū)域的高質(zhì)量研究,以驗(yàn)證本研究的結(jié)果。其次,本研究選取的預(yù)后結(jié)局僅包含客觀性指標(biāo)并發(fā)癥,未來需進(jìn)一步探索握力對(duì)部分重要的主觀性指標(biāo)的影響,以拓展握力指標(biāo)的臨床應(yīng)用范疇。