焦琳娜 李寶儀 王琴 何建麗

腦卒中是由腦內(nèi)血管出血或閉塞引起相應供血區(qū)神經(jīng)功能缺損的一種腦血管疾病,多項統(tǒng)計研究顯示卒中死亡率近年有降低趨勢,但認知功能障礙發(fā)生率升高,約1/10的病人會在卒中后1年發(fā)生癡呆[1-2]。報道指出,輕型卒中病人亦可能發(fā)生認知功能障礙,且病人的康復程度、生活自理能力等均可能受到影響[3]。腦白質(zhì)病變與認知功能下降的關系已得到了臨床的普遍認可,但其與卒中后認知功能障礙(PSCI)是否存在關聯(lián)尚無統(tǒng)一認識[4]。腦萎縮是認知功能下降的重要原因,但大腦皮層萎縮與PSCI的關系仍不明確。有研究指出,帕金森病癡呆病人的認知功能減退與大腦皮層厚度變薄密切相關[5]。本研究旨在探討腦白質(zhì)病變、大腦皮層厚度與老年輕型卒中病人PSCI的關系,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性選取本院神經(jīng)內(nèi)科2022年1月至2023年3月收治的老年輕型卒中病人的臨床資料。(1)納入標準:年齡≥60歲;符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]輕型卒中診斷標準(NIHSS≤3分);經(jīng)頭顱MRI檢查確診;無腦卒中病史。(2)排除標準:合并惡性腫瘤或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;既往已存在認知障礙者;重要臟器功能不全者;合并其他嚴重基礎疾病者;長期酗酒或服用精神類藥物者;有視覺或語言障礙者。共158例病人納入研究,男87例,女71例,年齡60～86歲,平均(68.27±4.39)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集:病人入院后,對病人進行常規(guī)體格檢查,并詢問一般人口學資料及病史等情況,包括性別、年齡、NIHSS評分、梗死部位、基礎疾病等。

1.2.2 頭顱MRI檢查:選用GE SIGMA EPLORER 1.5T磁共振全身成像系統(tǒng),8通道頭頸聯(lián)合線圈,掃描序列為T1WI、T2WI、FLAIR及DWI。參數(shù):層厚6 mm,層間距2 mm,FOV 288 mm×192 mm,反轉角13°,回波時間(TE)3.3 ms,重復時間(TR)7.6 ms。所有病人入院時均進行頭顱MRI檢查,病人取仰臥位,佩戴耳塞,減少頭部活動。

(1)對腦白質(zhì)進行掃查,腦室旁、深部白質(zhì)病變分開評分,最后得分取最高分。①腦室旁信號:無病變計0分;病變呈帽狀或鉛筆樣薄層計1分(輕度病變);病變呈光滑暈圈計2分(中度病變);不規(guī)則腦室旁高信號,且延伸至深部白質(zhì)計3分(重度病變)。②深部白質(zhì)信號:無病變計0分,點狀輕度病變計1分,病變開始融合計2分(中度病變),病變大面積融合計3分(重度病變)。

(2)使用GE AW4.7軟件進行圖像預處理(磁場不均勻校正、自動拓撲校正、高斯平滑、大腦半球皮層重建等),提取并計算前額葉腦皮質(zhì)厚度,包括左額下回三角部、右額下回三角部、左眶額部、右眶額部、左額中回及右額中回的皮質(zhì)厚度。

1.2.3 認知功能評估及分組:使用MoCA在病人住院第1天及發(fā)病3個月,分別進行認知功能評估。MoCA評分<26分為認知障礙(受教育程度<高中者加1分)。根據(jù)MoCA評分將病人分為非PSCI組(住院第1天、發(fā)病3個月的MoCA評分均≥26分)和PSCI組(住院第1天或發(fā)病3個月的MoCA評分<26分)。

2 結果

2.1 2組一般資料比較 158例病例中40例發(fā)生PSCI,檢出率為25.32%。PSCI組與非PSCI組的性別構成、NIHSS評分、梗死部位及基礎疾病比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與非PSCI組相比,PSCI組的平均年齡更大,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 PSCI組與非PSCI組病人一般資料比較

2.2 2組病人的MRI影像改變比較 2組腔隙性缺血灶、腦微出血、DWI陽性病變及血管間隙擴大檢出率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。PSCI組的腦白質(zhì)病變較非PSCI組嚴重(P<0.05)。見表2。

表2 PSCI組與非PSCI組病人MRI影像改變比較(n,%)

2.3 2組病人的前額葉腦皮質(zhì)厚度比較 2組的左額下回三角部及右額下回三角部皮質(zhì)厚度比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。PSIC組左眶額部、右眶額部、左額中回及右額中回皮質(zhì)厚度均明顯低于非PSCI組(P<0.05)。見表3。

2.4 老年輕型卒中病人發(fā)生PSCI的影響因素分析 選擇具有統(tǒng)計學差異的相關指標(年齡、腦白質(zhì)病變、前額葉腦皮質(zhì)厚度)作為自變量,以是否發(fā)生PSCI為因變量,進行多因素Logistic回歸分析,結果顯示年齡、中重度腦白質(zhì)病變均為老年輕型卒中病人發(fā)生PSCI的危險因素,前額葉腦皮質(zhì)厚度(左眶額部、右眶額部、左額中回、右額中回)為老年輕型卒中病人發(fā)生PSCI的保護因素(均P<0.05)。見表4。

表4 老年輕型卒中病人發(fā)生PSCI的多因素分析

3 討論

研究表明,對于輕度的認知功能損害,MoCA量表的敏感性優(yōu)于MMSE量表[7]。結合PSCI的認知功能損害特點及各量表評估側重點的不同,本研究選用了MoCA量表進行認知功能評估,同時選取了首次發(fā)病病人以排除既往血管性事件對認知功能可能造成的影響。本研究中老年輕型卒中病人的卒中后3個月內(nèi)的PSCI發(fā)生率為25.32%。這一結果略高于前述報道[8],這可能與該報道選取病例同時包含輕型卒中和短暫性腦缺血有關。

年齡是影響認知功能的重要因素之一,這一觀點已得到了臨床的廣泛認可。本研究也發(fā)現(xiàn)PSCI組的平均年齡比非PSCI組更高,且年齡為PSCI的危險因素。老年病人的年齡越大,發(fā)生血管性事件的風險越高,腦萎縮程度加重,腦功能下降,所以PSCI發(fā)生率相應升高。目前,不少研究都認為血管性癡呆程度與腦白質(zhì)病變程度高度相關,且這種相關性在病情早期表現(xiàn)得尤為突出[9]。本研究發(fā)現(xiàn),中重度腦白質(zhì)病變是PSCI的危險因素。這可能是因為卒中病變累及穿支動脈,受累血管不完全閉塞引起的慢性低灌注會損傷腦白質(zhì),而腦白質(zhì)受損后可影響邊緣皮質(zhì)及額葉皮質(zhì)功能,干擾丘腦-皮質(zhì)、紋狀體-皮質(zhì)通路,進而造成認知功能下降[10]。

前額葉皮層位于額葉前端,是個體發(fā)育成熟最晚的結構,占大腦皮層總面積的近30%,該腦區(qū)與注意力調(diào)控、工作記憶、抽象規(guī)則、思維及推理、行為計劃等認知功能密切相關[11]。研究發(fā)現(xiàn),相比無認知障礙者,輕度血管性認知障礙病人的灰質(zhì)總量明顯更低[12]。另有報道顯示,血管性認知障礙病人的大腦時移值比認知正常者更長,且時移值延長的部位主要為雙側額葉眶回、右側額中回、顳中回、頂上小葉,提示認知障礙病人可能存在這些腦區(qū)灌注不足[13]。本研究發(fā)現(xiàn),前額葉腦皮質(zhì)厚度(左眶額部、右眶額部、左額中回、右額中回)為老年輕型卒中病人發(fā)生PSCI的保護因素。提示與PSCI病人認知受損相關的皮質(zhì)厚度變薄的區(qū)域主要為左眶額部、右眶額部、左額中回、右額中回。

綜上所述,年齡、腦白質(zhì)中重度病變及前額葉腦皮質(zhì)厚度變薄均與PSCI密切相關,臨床通過頭顱MRI檢查腦白質(zhì)及大腦皮質(zhì)厚度變化,可為臨床預測PSCI的發(fā)生提供參考依據(jù),并指導臨床及時采取相應的干預措施,以減輕病人的認知功能損傷。