陳璐 姚俊英 俞永贇 范旻

顱腦手術病人以腦出血、顱腦損傷、顱內腫瘤以及腦血管病居多,具有危重情況多、基礎情況較差、手術風險高等特點,是醫(yī)院內發(fā)生營養(yǎng)不良與術后感染的高危人群[1]。老年病人由于生理退行性改變和并存疾病增多,在面臨手術和麻醉打擊時,機體易出現(xiàn)應激失衡,導致重要臟器受損;加上多數(shù)顱腦手術病人術后無法自主呼吸,需要連接呼吸機輔助通氣,不能自主進食,處于長期臥床狀態(tài),使得機體所需的營養(yǎng)物質,尤其是蛋白質的分解代謝及消耗增加,易造成術后恢復緩慢與營養(yǎng)不良,增加術后并發(fā)癥發(fā)生率[2-3],影響最終治療效果。本研究通過多學科協(xié)作診療團隊(multidisciplinary team,MDT)模式對老年顱腦手術病人進行免疫營養(yǎng)支持與管理,觀察其對病人營養(yǎng)狀況、術后并發(fā)癥以及預后的影響,探索免疫營養(yǎng)支持治療優(yōu)化老年圍術期病人營養(yǎng)狀態(tài)的作用,以促進老年病人術后康復,改善預后。

1 資料與方法

1.1 研究對象 以2021—2022年在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科接受手術治療的372例≥65歲病人為研究對象,年齡65～89歲,平均(73.7±6.2)歲。納入標準:(1)性別、民族不限,年齡≥65歲;(2)住院期間接受顱腦手術(疾病種類包括腦出血、顱腦損傷、顱內腫瘤及腦血管病);(3)入院營養(yǎng)風險篩查量表(NRS2002)評分≥3分;(4)病歷資料完整。排除標準:(1)伴心、肝、腎等重要器官嚴重疾病;(2)體質量低于同齡參照值的40%及以上;(3)長期使用干擾營養(yǎng)的治療藥物。依據(jù)是否采用MDT免疫營養(yǎng)支持治療分為試驗組73例與對照組299例,2組病人采用傾向性評分匹配(propensity score matching,PSM)按照最近鄰匹配法進行1∶1匹配,設定卡鉗值為0.02,以減少研究過程中混雜因素干擾,提高組間各變量均衡性[4-5]。將性別、年齡、民族、BMI、疾病種類、NRS2002評分、格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)評分和手術級別作為匹配變量,共匹配成功48對。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(倫理批號:KY2020102101)。

1.2 治療方法 2組病人均在入院24 h內進行營養(yǎng)風險篩查、體格檢查與實驗室檢查。根據(jù)病人自身情況計算其每日所需熱量與蛋白質含量進行營養(yǎng)支持,營養(yǎng)支持方式優(yōu)先選擇腸內營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)支持。術前嚴重營養(yǎng)不良的病人應優(yōu)先糾正營養(yǎng)不良狀況后再進行擇期手術,術后盡早開啟EN支持治療,治療期間能量不足部分通過腸外營養(yǎng)進行補充,且2組病人治療時間均不小于7 d。

1.2.1 對照組:根據(jù)病人實際情況行補液、止血、抗炎以及營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥治療,同時密切監(jiān)測病人生命體征。病人接受常規(guī)營養(yǎng)支持治療,根據(jù)病人體質量,以每公斤供能 25～30 kcal/d、蛋白質1.2～2.0 g/d的等熱量、等氮為標準,確定適合病人的營養(yǎng)支持方案。

1.2.2 試驗組:采用MDT免疫營養(yǎng)支持治療,即在對照組治療基礎上加服免疫營養(yǎng)制劑谷氨酰胺(Glntamine,Gln)與腸道微生態(tài)活菌制劑。MDT團隊由多個相關學科組成固定工作組,包括營養(yǎng)師、臨床醫(yī)師、護士、心理師以及麻醉師,所有成員在實施干預前評估病人營養(yǎng)、炎癥免疫、心理以及疼痛等狀況,確定營養(yǎng)支持治療方案,全病程地給予病人入院后、術后和出院后的營養(yǎng)支持。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般情況:應用醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)和信息系統(tǒng)收集病人的一般人口學資料、疾病診斷信息等。

1.3.2 營養(yǎng)與炎癥相關指標:檢測、收集病人治療前與治療后第7天的營養(yǎng)以及炎癥相關指標。營養(yǎng)相關指標包括Hb、前蛋白(PA)、白蛋白(Alb);炎癥相關指標包括WBC、降鈣素原(PCT)、CRP、IL-6。計算老年營養(yǎng)風險指數(shù)(GNRI)評分,GNRI=1.489×白蛋白比重(g/L)+ 41.7×(體質量/理想體質量),當體質量/理想體質量>1時則視為1;GNRI>98為正常,92≤GNRI≤98為低風險,82≤GNRI<92為中風險,GNRI<82為高風險。

1.3.3 術后并發(fā)癥:記錄2組病人術后并發(fā)癥的發(fā)生情況,包括術后切口愈合不良、術后譫妄、術后心血管不良事件(MACEs)以及術后感染。

1.3.4 治療后意識狀態(tài)與預后情況:采用GCS評分評估2組病人治療后第7天的意識狀態(tài),評估病人是否發(fā)生昏迷及昏迷的嚴重程度,該量表包括睜眼、運動、言語反應3個方面內容,總分為15分,分值越高,意識狀態(tài)越好。隨訪病人出院30 d后的預后情況,采用格拉斯哥預后量表(Glasgow outcome scale,GOS)對病人預后情況進行評價。評價標準:病人死亡為1分;病人處于植物生存狀態(tài)為2分;病人清醒但重度殘疾,日常生活需要被照顧為3分;病人存在輕度殘疾,但可獨立生活為4分;病人恢復良好,存在輕度缺陷,但不影響日常生活為 5分。其中得4～5分者為預后良好,1～3分者為預后不良。

2 結果

2.1 試驗組與對照組PSM前后一般情況比較 傾向性匹配前,試驗組與對照組年齡、性別、民族及BMI比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),疾病種類、手術級別、術前GCS評分以及NRS2002評分比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);匹配后2組所有匹配變量比較,差異均無統(tǒng)計學意義,表明各匹配變量在組間分布均衡,具有可比性,見表1。

2.2 2組治療前及治療后7 d營養(yǎng)與炎癥指標比較 治療前2組各項營養(yǎng)與炎癥指標比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),治療后2組PA、Alb、PCT、CRP、IL-6水平比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.01);治療后試驗組GNRI正常比例為33.3%,對照組為4.2%,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01),見表2。

表2 2組治療前及治療后7 d營養(yǎng)與炎癥指標比較[M(Q1,Q3),n=48]

2.3 2組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗組術后切口愈合不良發(fā)生率(4.2%)低于對照組(16.7%),術后感染發(fā)生率(12.5%)低于對照組(31.1%),差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n,%,n=48)

2.4 2組意識狀態(tài)與預后比較 試驗組治療后GCS 評分為(14.06±1.45)分,高于對照組的(14.60±0.82)分,試驗組病人的預后良好率為79.2%(38/48),高于對照組的54.2%(26/48),差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。

3 討論

老年手術病人機體能量消耗增加,需求增大,加之病人長期臥床,且伴有吞咽障礙、胃腸功能恢復緩慢等情況,營養(yǎng)不良發(fā)生風險增加[6];而長期營養(yǎng)不良會使得病人免疫力下降、術后切口愈合緩慢,增加術后感染風險,造成病人不良預后[7]。多數(shù)學者證實,老年手術病人采用免疫營養(yǎng)支持,及時補充熱量、蛋白質及Gln等物質攝入,能夠有效減少病人負氮平衡,維持細胞正常代謝,促進機體免疫功能的恢復[8-11]。MDT模式能夠為病人提供更為全面及個性化的治療方案,但目前國內外MDT模式下老年顱腦手術病人免疫營養(yǎng)治療的研究尚少。本研究將MDT模式應用到對老年顱腦手術病人的營養(yǎng)支持治療中,針對術后應激、臟器易損、營養(yǎng)不良等多角度進行協(xié)同治療,以降低營養(yǎng)不良風險與術后并發(fā)癥發(fā)生率,加速病人康復,提高生存質量。在全面評估病人營養(yǎng)狀況與胃腸道功能后,采用Gln與益生菌聯(lián)合治療加強外源性能量補給,調節(jié)腸道微生態(tài),保護和修復胃、腸黏膜損傷。有研究表明,Gln作為免疫營養(yǎng)素,是免疫細胞合成蛋白質的重要能量來源,及時補充 Gln可以避免因其消耗及需求增加導致的機體功能受損、免疫功能低下等情況[12]。根據(jù)病人耐受情況合理給予營養(yǎng)液、免疫營養(yǎng)制劑與腸道微生態(tài)活菌制劑聯(lián)合治療,有利于刺激免疫細胞,調節(jié)代謝,促進腸道吸收功能和機體免疫功能的恢復,幫助病人順利度過術后應激階段,其不僅能夠改善營養(yǎng)狀況,降低術后并發(fā)癥發(fā)生率,還能夠提高病人整體治療效果,促進病人康復及預后[13-14]。

本研究結果顯示,試驗組治療后PA與Alb水平高于對照組(P<0.01),且GNRI正常比例明顯高于對照組(P<0.01),提示其營養(yǎng)狀況優(yōu)于對照組;試驗組治療后PCT、CRP與IL-6水平明顯低于對照組(P<0.05),表明其炎癥狀況得到良好控制,降低了術后發(fā)生感染的風險。MDT免疫營養(yǎng)支持治療能夠促進病人營養(yǎng)物質尤其是蛋白質的吸收,改善腸道結構與黏膜穩(wěn)態(tài),降低營養(yǎng)不良發(fā)生風險,減輕過度炎癥反應。既往研究表明,免疫營養(yǎng)支持在改善病人營養(yǎng)狀況、提高免疫功能方面有著更大的作用。施麗等[15]的研究顯示,采用免疫營養(yǎng)支持治療病人的并發(fā)癥發(fā)生率為41.46%,采用常規(guī)營養(yǎng)支持治療的病人并發(fā)癥發(fā)生率為70.73%,表明免疫營養(yǎng)支持后,機體的營養(yǎng)需求更易得到滿足,其細胞、組織及器官的代謝功能恢復更快,能夠有效降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率,從而改善病人預后。在本研究中,試驗組術后并發(fā)癥發(fā)生率為27.1%,明顯低于對照組(70.8%)。MDT免疫營養(yǎng)支持治療提供足量Gln供機體消耗與代謝,在腦組織發(fā)生缺血、缺氧、損傷等應激反應時,Gln可為神經(jīng)元提供抗氧化保護作用[16-17]。本研究發(fā)現(xiàn),治療后試驗組GCS評分明顯高于對照組(P<0.05),提示其神經(jīng)功能與意識狀態(tài)明顯恢復;試驗組預后良好率明顯高于對照組(P<0.05),表明MDT免疫營養(yǎng)支持治療可有效改善病人的意識狀態(tài),促進其神經(jīng)功能恢復,改善病人預后。

綜上所述,MDT免疫營養(yǎng)支持治療可應用于老年顱腦手術病人,能夠改善病人營養(yǎng)狀況,減輕過度炎癥反應,降低術后并發(fā)癥發(fā)生率,促進神經(jīng)功能與意識狀態(tài)恢復,有利于改善病人預后,提高生存質量。