劉向榮 宋少波 柳勝安 李慧 陳國勝

隨著當今醫(yī)學領域的快速發(fā)展,人們對胃鏡診療的舒適度需求也逐步提高。無痛胃鏡可以消除或減輕病人的焦慮不適,從而增強病人對胃鏡診療操作的耐受性和滿意度,最大限度地降低胃鏡診療過程中發(fā)生損傷和意外的風險。靜脈麻醉藥具有起效快、蘇醒迅速等優(yōu)點,被廣泛應用于門診的無痛胃鏡診療中[1-2]。但隨著靜脈麻醉藥物劑量的增加,其有誘發(fā)呼吸抑制、心腦血管意外和術后疲勞綜合征的潛在風險,老年病人尤為明顯[3]。此類風險在臨床上限制了老年病人無痛胃鏡的普及。江蘇省一項老年無痛消化內鏡的調查顯示,52.1% 的麻醉醫(yī)生設置老年人群消化內鏡麻醉年齡上限[4],這表明在江蘇省有很多老年人因為年齡的原因不能行無痛內鏡檢查。因此,探索高效、安全的老年病人無痛胃鏡診療麻醉方案對于老年病人無痛胃鏡診療非常重要。中國消化內鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的專家共識指出,咽喉部表面麻醉可以增強輕度與中度鎮(zhèn)靜下病人的耐受性,抑制咽反射,利于內鏡操作。本研究擬在老年病人的無痛胃鏡麻醉中增加利多卡因氣霧劑對咽喉部的表面麻醉,探討此方案在老年病人無痛胃鏡診療中的安全性和有效性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2022年6—12月南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結合醫(yī)院內鏡中心行無痛胃鏡診療的老年病人100例,年齡66～90歲,平均(73.9±2.4)歲。納入標準:年齡>65歲,美國麻醉醫(yī)師學會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級。利用SPSS隨機數生成器及可視化分箱功能將100個隨機數分為A、B組,每組50例,按隨機數大小分別標注序號(試驗序號),隨后試驗樣本根據序號查詢對應分組,麻醉醫(yī)生按組別要求實施麻醉。鎮(zhèn)靜評分及其他觀察指標由對分組并不知情的麻醉護士記錄。排除標準:(1)急性上消化道出血伴休克、嚴重貧血、胃腸道梗阻伴有胃內容物潴留;(2)無陪同或監(jiān)護人者;(3)有鎮(zhèn)靜/麻醉藥物過敏及其他嚴重麻醉風險者。脫落標準:胃鏡檢查當天基礎SBP>180 mmHg。研究經醫(yī)院倫理委員會審批(倫理號2022-LWKY-044),所有病人均已簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 病人入室后均左側臥位,建立靜脈通道,鼻導管吸氧(4 L/min),常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、脈搏、SpO2。A組:靜脈麻醉前采用2.4%利多卡因氣霧劑(廣州市香雪制藥股份有限公司,國藥準字H20031189)向口腔噴霧2次( 1次噴1 s,中間間隔5 min),第1次表面麻醉讓病人正常張嘴,對準上硬腭、軟腭等部位噴藥;第2次表面麻醉要求病人張嘴伸舌,對舌根、懸雍垂等部位噴藥,囑病人深吸氣,整個表麻過程中均應避免將局麻藥直接噴射到咽喉部,以病人出現口咽部麻木感為佳。5 min后開始緩慢經靜脈通道注射瑞芬太尼(宜昌人福制藥有限公司,國藥準字H20030197)0.3μg/kg[5],然后再緩慢靜脈注射丙泊酚(西安力邦制藥有限公司,國藥準字H19990282)0.5 mg/kg。B組直接緩慢經靜脈通道注射瑞芬太尼0.3μg/kg,然后再緩慢靜脈注射丙泊酚0.5 mg/kg。

采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分評估病人的鎮(zhèn)靜深度,當Ramsay鎮(zhèn)靜評分為4分時,內鏡醫(yī)生開始胃鏡檢查[6]。胃鏡置入過程中出現體動、嗆咳等不良反應影響檢查時,單次追加10～20 mg丙泊酚至不良反應消除[7]。如果病人SpO2低于90%,則應給予輔助或控制呼吸,采用胃鏡專用面罩或鼻罩正壓通氣,必要時囑內鏡醫(yī)師退出內鏡,放置喉罩或行氣管內插管,維持SpO2在正常水平。平均動脈壓(MAP)下降超過基礎值30%時,給予麻黃堿(東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司,國藥準字H21022412)5 mg,維持SBP變化在30%以內;心率(HR)<50次/min時,給予阿托品(上海禾豐制藥有限公司,國藥準字H31021172)0.5 mg,維持HR≥50次/min。

1.3 觀察指標 記錄病人一般資料、年齡、性別。主要觀察指標:2組術前基礎MAP和術中最低的MAP;次要觀察指標:2組術前基礎HR、SpO2和術中最低的HR、SpO2;胃鏡成功置入時丙泊酚的用量和術中總用量。麻醉效果分為優(yōu)、良、差三類,優(yōu):檢查期間無體動反應或其他應激反應;良:檢查期間有輕微體動反應或其他應激反應,但不影響操作;差:檢查期間肢體活動較多,或有惡心、嘔吐等較重的應激反應,影響操作[8]。記錄胃鏡成功置入時的Ramsay鎮(zhèn)靜評分、蘇醒時間(檢查結束至呼之睜眼的時間)以及術中不良反應,不良反應包括嗆咳體動、呼吸抑制(SpO2<90%)、低血壓(<基礎值的30%)、嚴重心動過緩(<50次/min)。

1.4 樣本量計算 本研究以麻醉期間病人低血壓發(fā)生率為主要觀察指標。預實驗發(fā)現B組和A組低血壓發(fā)生率分別為35%和10%,α=0.05,1-β=0.8,采用PASS 11.0軟件計算樣本量為每組41例,考慮到脫落及其他變化因素,最終樣本量每組50例,2組共100例。

2 結果

2.1 2組一般情況比較 本研究最初共納入病人100例,每組50 例。A組有2例、B組有1例在胃鏡檢查當天基礎SBP>180 mmHg,故有3例脫落,最終納入97例。2組病人的年齡、性別及ASA分級差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組病人一般資料比較

2.2 2組MAP、HR、SpO2比較 2組術前各指標基礎值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);與B組相比,A組術中最低MAP、最低HR、最低SpO2均顯著增高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術前和術中最低的MAP、HR、SpO2比較

2.3 2組麻醉效果比較 2組麻醉效果比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);與B組相比,A組蘇醒時間顯著降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組麻醉效果和蘇醒時間比較

2.4 2組Ramsay鎮(zhèn)靜評分、丙泊酚用量比較 與B組相比,A組Ramsay鎮(zhèn)靜評分、胃鏡置入時丙泊酚用量、丙泊酚總用量顯著降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組丙泊酚用量與Ramsay鎮(zhèn)靜評分的比較

2.5 2組不良反應比較 2組嚴重心動過緩發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);與B組相比,A組嗆咳體動、呼吸抑制、低血壓發(fā)生率顯著降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組不良事件發(fā)生率比較(n,%)

3 討論

我國目前正處于老齡化社會的快速發(fā)展階段,老年消化道惡性腫瘤病人的數量近年來居高不下[9]。通過胃鏡診療獲得病理診斷是診斷消化道惡性腫瘤的金標準,也是診斷上消化道疾病最直接的手段[10]。麻醉狀態(tài)下的胃鏡診療不僅能夠顯著降低檢查過程中不良反應的發(fā)生率,而且也能緩解操作給病人帶來的心理和生理上的不適。

老年病人是無痛胃鏡診療麻醉中的特殊人群,其全身生理代償功能降低,并可能伴有多種疾病,對鎮(zhèn)靜/麻醉的耐受能力降低,因此,臨床醫(yī)師對老年人鎮(zhèn)靜/麻醉藥物的種類及劑量均應認真斟酌[11-13]。由于老年病人麻醉的特殊性,有很多醫(yī)院為了病人的安全而設置了老年病人無痛消化內鏡的年齡上限,包括作者所在的醫(yī)院也設置了老年病人的年齡上限。為了提高老年病人無痛消化內鏡麻醉的安全性,不讓年齡成為限制老年病人無痛消化內鏡的因素,探索一種更安全的麻醉方案就非常有必要。

中國消化內鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的專家共識指出,咽喉部表面麻醉可以增強輕度與中度鎮(zhèn)靜下病人的耐受性,抑制咽反射,利于內鏡操作[14]。根據這一理論,結合胃鏡診療的最強刺激點在咽喉部的特點,咽喉表面麻醉聯(lián)合靜脈麻醉理論上可以滿足無痛胃鏡診療的麻醉需求,并降低麻醉藥物的用量。前期的研究中,為了選擇合適的表面麻醉藥,我們試驗組選擇了利多卡因膠漿、達克羅寧膠漿以及利多卡因氣霧劑做了表面麻醉的對比,發(fā)現利多卡因氣霧劑起效快、表面麻醉效果好、實施起來方便,因此本研究最終選擇利多卡因氣霧劑作為表面麻醉的藥物。

目前臨床中常用的靜脈麻醉藥物丙泊酚起效快、蘇醒快,有良好的鎮(zhèn)靜作用,往往作為臨床首選,但在部分老年病人中可能會引起呼吸抑制等不良反應,從而導致組織缺氧、SpO2降低,甚至呼吸困難等。丙泊酚另一臨床不良反應為抑制心肌收縮、擴張外周血管,導致血壓下降和HR減慢[15]。缺氧和血壓下降可使老年病人,尤其是患有心腦血管基礎疾病的老年病人在麻醉期間極易發(fā)生心肌缺血、心肌梗死等心血管不良事件,甚至引發(fā)死亡。本研究中B組丙泊酚的用量明顯高于A組,導致B組呼吸抑制和低血壓的發(fā)生率顯著高于A組。由于老年病人肝腎組織萎縮,功能下降,丙泊酚經肝腎代謝減慢,藥物消除半衰期延長,同時丙泊酚無特異性拮抗藥物,這些是B組蘇醒時間顯著高于A組的原因[16-18]。

本研究中2種方法都能夠達到優(yōu)良的麻醉效果,但A組Ramsay鎮(zhèn)靜評分較B組顯著降低。A組使用了利多卡因氣霧劑,在中度鎮(zhèn)靜(Ramsay鎮(zhèn)靜評分為3～4分)的條件下就可以達到和B組深度鎮(zhèn)靜(Ramsay鎮(zhèn)靜評分為5～6分)下的麻醉效果。利多卡因是常用的酰胺類局部麻醉藥物,神經阻滯效果較好。與靜脈注射相比,利多卡因噴霧劑的穩(wěn)定性較好,可充分發(fā)揮麻醉和止痛作用,且毒性更低,腐蝕性更低,有良好的黏膜表面麻醉效果,使用方便,起效快,安全性高,在臨床應用廣泛[19]。針對胃鏡檢查主要刺激在咽喉部的特點,利多卡因的口腔黏膜麻醉能夠有效減輕胃鏡檢查時胃鏡對咽喉部的刺激,提高病人對胃鏡檢查的耐受性和舒適性,有效抑制胃鏡檢查時的嗆咳反射。本研究表明,A組利多卡因氣霧劑既有良好的黏膜麻醉效果,同時又能顯著減少靜脈麻醉藥的用量,和B組相比,A組嗆咳、呼吸抑制、低血壓等不良反應發(fā)生率顯著減少,術后蘇醒時間明顯縮短。對于老年病人來說,咽喉部的表面麻醉復合靜脈麻醉可以明顯減少單純靜脈麻醉的不良反應,提高老年病人無痛胃鏡診療麻醉的安全性,突破老年病人無痛胃鏡診療年齡的限制,滿足更多老年病人無痛胃鏡診療的需求。

本研究不足之處:采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分有一定的主觀性,如果選用腦電雙頻指數(BIS)監(jiān)測能夠更客觀地反映麻醉深度。

綜上所述,對于老年病人的無痛胃鏡麻醉方案,利多卡因氣霧劑能夠顯著減少術中靜脈麻醉藥物的用量,減少術中嗆咳、低血壓、低氧血癥的發(fā)生率,同時能夠獲得很好的麻醉效果,明顯縮短術后蘇醒時間。因此,利多卡因氣霧劑在高齡病人無痛胃鏡的麻醉中具有顯著的安全性和有效性,能夠滿足更多老年病人無痛胃鏡診療的需求。