彭澤通 張堯 劉斌

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是全球老年人呼吸道疾病發(fā)病和死亡的常見原因,每年CAP的總體發(fā)病率約為(5～7)/1000,總死亡率高達7.3%～13.3%[1]。高齡是 CAP 死亡的獨立危險因素,老年人常合并基礎疾病,免疫功能下降,更容易發(fā)展為重癥和難治性肺炎,造成嚴重的健康和經濟負擔[2]。老年人貧血較常見,由于沒有明顯的體征或癥狀,容易被忽視。貧血病人血紅蛋白水平不足會降低血液的攜氧能力,導致組織缺氧,進而加重肺炎。目前,國內對老年肺炎病人貧血發(fā)生情況報道較少,提早識別貧血特征對減少肺炎相關死亡至關重要。本研究旨在了解老年CAP病人合并貧血發(fā)生情況及臨床特征,探討貧血對CAP預后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2022年1—12月在廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院住院治療且符合納入標準的老年CAP病人323例,年齡65～97歲,平均(78.18±7.43)歲。納入標準:(1)符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[3]診斷標準并根據CAP指南進行治療;(2)年齡≥65歲;(3)急性起病;(4)病人入院前未接受過治療或院外治療無效。排除標準:(1)嚴重免疫性疾病或長期使用免疫抑制劑;(2)合并血液系統疾病、惡性腫瘤、先天性心臟病等基礎疾病;(3)創(chuàng)傷性出血、消化道出血、呼吸道出血等急性失血性疾病;(4)惡病質、活動性結核、藥物免疫性溶血性貧血、脾功能亢進、彌散性血管內凝血(DIC)等;(5)臨床資料不完整。

1.2 分組 參照世界衛(wèi)生組織貧血的診斷標準[4],男性血紅蛋白濃度<130 g/L,女性血紅蛋白濃度<120 g/L為貧血,根據病人血紅蛋白水平,將CAP病人分為貧血組151例及非貧血組172例。

1.3 資料收集 基于電子病案系統和醫(yī)院衛(wèi)生信息管理系統收集住院病人的臨床資料和實驗室檢測數據,錄入整理制作成來源及格式統一的數據信息表格。一般資料包括年齡、性別、合并癥(如高血壓、冠心病、糖尿病、慢性腎病、慢性肝病、慢性阻塞性肺疾病)、住院天數等。采集病人入院24 h內靜脈血,檢測白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、降鈣素原(PCT)、CRP、血紅蛋白、總蛋白、球蛋白、間接膽紅素、丙氨酸氨基轉移酶、尿素氮、肌酐、乳酸脫氫酶、肌酸激酶同工酶、凝血酶原時間、凝血酶時間、D-二聚體等實驗室指標。采用Mindray全自動血液細胞分析儀BC-7500CS檢測血常規(guī)和CRP,采用i-CHROMA Reader A5000免疫熒光分析儀電化學發(fā)光法檢測血清PCT,采用Sysmex希森美康CA1500全自動血凝分析儀檢測全血凝血功能,采用巴瑞全自動生化免疫分析儀Cobas8000檢測肝功能、腎功能和心功能。根據實驗室檢測數據,計算中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)。采用CURB-65評分系統評估入院時病人肺炎嚴重程度,當癥狀體征或實驗室指標符合以下任一條件時,賦予1分:意識障礙、血尿素氮>7 mmol/L、呼吸頻率>30次/min、收縮壓<90 mmHg或舒張壓≤60 mmHg、年齡≥65歲,累計總分范圍0～5分,評分越高,表明肺炎嚴重程度越高,當總分≥3分視為重癥肺炎,需重點監(jiān)測或ICU治療。通過電話隨訪記錄2組病人28 d預后情況(生存及死亡)。

2 結果

2.1 貧血組和非貧血組臨床資料比較 2組病人年齡、性別以及合并高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝病、慢性阻塞性肺疾病比例差異無統計學意義。貧血組合并慢性腎病比例、凝血酶原時間、凝血酶時間、D-二聚體、尿素氮水平高于非貧血組,總蛋白、白蛋白、白/球蛋白比值、間接膽紅素、丙氨酸氨基轉移酶、肌酸激酶同工酶水平低于非貧血組,差異具有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 2組臨床資料比較[M(Q1,Q3)]

2.2 貧血組與非貧血組肺炎嚴重程度及炎癥指標比較 貧血組病人平均住院天數、CURB-65≥3分比例、NLR高于非貧血組,淋巴細胞、CRP水平低于非貧血組,差異具有統計學意義(P<0.05或P<0.01),見表2。

表2 2組疾病嚴重程度及炎癥指標比較[M(Q1,Q3)]

2.3 老年CAP病人預后影響因素的Logistic回歸分析 323例老年CAP病人中,死亡46例,存活277例。采用Logistic回歸,以死亡結局為因變量,通過向前條件逐步回歸法篩選變量,最后模型納入自變量CRP、D-二聚體、凝血酶時間、NLR、尿素氮、肌酐及是否貧血,結果提示貧血、CRP、D-二聚體、NLR、尿素氮、肌酐是老年CAP病人死亡的獨立影響因素(P<0.05),見表3。

表3 老年CAP病人預后影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

CAP病人貧血發(fā)生率可高達30%,低血紅蛋白水平與CAP預后不良和死亡率增加相關[5]。貧血是老年人常見的基礎疾病,發(fā)生率為10%～24%,是導致老年人反復住院、住院天數延長和基礎疾病發(fā)病率升高的影響因素,在發(fā)達國家約17%的老年人(≥65歲)患有貧血[6],而國內有研究報道老年人(≥80歲)貧血患病率高達36%[7]。目前國內關于老年肺炎合并貧血的相關研究罕見,臨床醫(yī)師對老年貧血的關注度和干預力度不高。本研究分析老年CAP病人合并貧血的臨床特征,發(fā)現合并貧血病人的平均住院天數高于非貧血病人,同時貧血組總蛋白、白蛋白、白/球蛋白比值明顯降低,提示病人可能存在肝功能合成蛋白功能損害或營養(yǎng)不良。貧血組病人間接膽紅素和丙氨酸氨基轉移酶水平降低,血尿素氮水平升高,但未表現出肝臟排泄功能異常和明顯的肝腎功能損害。貧血對病人凝血功能亦有一定影響,貧血組病人凝血酶原時間、凝血酶時間、D-二聚體水平較非貧血組升高。

CAP是全球老年人住院和死亡的常見原因,在經濟合作與發(fā)展組織(OECD)國家報告中,肺炎死亡占呼吸道疾病死因的30%[2]。到目前為止,CURB-65和肺炎嚴重程度指數(PSI)是被廣泛認可的短期臨床病程預測工具[8]。CRP和PCT是用于評估感染嚴重程度的有效成熟指標[9],NLR是最近報道能準確預測CAP病重率和死亡率的良好指標,NLR升高提示CAP炎癥程度加重[10]。CAP病人常伴有IL-1β、IL-6、IL-10、TNF-α等炎癥細胞因子產生增加,這些炎癥因子介導機體免疫應答,誘導CRP和PCT生成[11],同時,炎癥因子可以引起鐵調素的表達上調。IL-6是肝臟中維持鐵穩(wěn)態(tài)的重要調節(jié)因子,是鐵調素的有效誘導劑,可引起鐵調素過度產生,使巨噬細胞回收鐵和腸道吸收鐵受到抑制,導致炎癥性貧血發(fā)生[12]。本研究發(fā)現,老年CAP病人合并貧血時住院天數延長,重癥肺炎例數增加,NLR升高。貧血是呼吸道感染發(fā)病和預后的影響因素,貧血導致機體向肺部載氧量降低,進而誘發(fā)組織缺氧,導致器官功能障礙,加重疾病嚴重程度,甚至導致死亡。目前,CRP和PCT在評估肺炎嚴重程度的特異性方面仍存在爭議,在本研究中,貧血組病人PCT和CRP表達較非貧血組無明顯升高,與Benoit等[13]的研究結果相似。而Tao等[14]報道新冠病毒感染合并貧血病人的PCT和CRP表達水平明顯升高。另外,Hegelund等[15]報道嚴重呼吸系統病毒感染病人較細菌感染病人的鐵紅蛋白和CRP水平低。目前關于貧血合并肺炎感染指標表達情況的研究報道存在差異,受研究設計、納入標準、年齡和地域等因素影響,研究結論不一,提示臨床醫(yī)師在診治貧血合并肺炎時不能僅從常規(guī)感染指標表達情況評估疾病嚴重程度。

關于貧血與肺炎死亡率之間的關系,本研究結果進一步支持低血紅蛋白水平會增加老年肺炎病人死亡風險的說法。在CAP病人預后影響因素Logistic回歸分析中,貧血(OR=4.993;95%CI:1.342～18.573)是老年肺炎病人死亡的獨立危險因素。此前亦有類似研究報道,貧血是新冠病毒感染病人死亡的獨立危險因素[16];He等[17]研究發(fā)現,貧血是老年病人住院時間延長和下呼吸道感染死亡的風險因素,貧血組在出院1年內因呼吸道感染再次入院的風險是非貧血病人的2.308倍,且改善貧血程度有助于降低下呼吸道感染引起的老年人再次入院和死亡風險,提高病人生活質量,減輕醫(yī)療系統負擔。因此,老年肺炎病人貧血后應及時干預,調整飲食、鐵劑、促紅細胞生成素、輸血是現今有效治療貧血的主要手段。

本研究存在一定局限性,如貧血組病人入院期間缺乏規(guī)范藥物治療和飲食指導糾正貧血。目前,大部分臨床醫(yī)師對老年貧血的關注度不夠,許多臨床醫(yī)師認為貧血是衰老的表現,住院期間沒有重視老年病人的血紅蛋白水平,導致漏診情況出現。再者,在入院早期未提前計劃收集病人的血清鐵、葉酸、維生素B12等貧血相關實驗室數據,導致老年病人貧血的治療率較低。后續(xù)研究還需進一步探究治療貧血后老年性肺炎的發(fā)展和預后情況。