胡翠寧 唐偉 吳丹 徐婷 范伯強

甲狀腺結節(jié)在一般人群中的患病率高達70%[1-2],且患病率隨年齡增長而增加。在大部分無癥狀的甲狀腺結節(jié)中,仍有部分病人存在結節(jié)體積較大或數量較多的問題,容易導致呼吸困難、局部脹痛或美容問題[1,3]。對于癥狀性結節(jié)主要的治療方式是手術切除,但是手術并發(fā)癥發(fā)生率約為2%～20%[4]。目前,治療良性甲狀腺結節(jié)安全有效的熱消融方法有激光消融術(LA)、射頻熱消融術(RFA)、微波消融術(MWA)、高強度聚焦超聲(HIFU)消融術。多個研究報道,MWA治療甲狀腺結節(jié)術后隨訪1年,結節(jié)體積縮減45%～65%[5-6],且大多數研究認為MWA對甲狀腺功能沒有明顯影響[7-8]。本研究旨在評價在老年人群中使用MWA治療3種不同類型的甲狀腺結節(jié)對甲狀腺功能、甲狀腺相關抗體及結節(jié)體積的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2015年1月15日至2018年3月8日在江蘇省老年病醫(yī)院及南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院行超聲引導下甲狀腺結節(jié)MWA治療的年齡≥60歲的老年病人共69例,其中女48例,男21例,年齡60～82歲,平均(65.7±5.3)歲。病人術前行經超聲引導下細針穿刺活檢,病理學均確認為良性(根據Bethesda分類系統(tǒng))。納入標準:(1)有癥狀的良性甲狀腺結節(jié),如異物感或頸部不適;(2)美容問題;(3)術前甲狀腺功能正常;(4)拒絕行手術切除治療者。排除標準:(1)凝血功能異常;(2)其他不能耐受常規(guī)麻醉者。根據結節(jié)性質分為囊性結節(jié)(囊性成分>90%,29例)、實性結節(jié)(實性成分>90%,35例)和混合性結節(jié)(5例)。所有病人均在術前簽署知情同意書。

1.2 手術方法 病人取仰臥位,在治療過程中持續(xù)監(jiān)測心率、血壓和血氧飽和度的變化。通過彩色多普勒超聲(百勝Malab 90TM,意大利)測量結節(jié)的最大直徑(d1)和其他2個垂直直徑(d2和d3),然后確定進針的路徑。在甲狀腺周圍注射1%利多卡因(10 mL)和0.9%生理鹽水(20 mL)的混合物,形成“液體隔離區(qū)”。在超聲引導下,將前端長度為3 mm的一次性微波消融針(1.6 mm×100 mm,ECO-100AI3,南京億高)穿過皮膚,調整其位置,清晰顯示針徑,確認針尖在結節(jié)內,行超聲引導下實時多點移動消融(南京康友,KY-2000微波消融治療儀),消融功率為30～45 W。囊性或混合性結節(jié)可在消融前行超聲引導下細針穿刺術以吸取部分囊液。在手術過程中,詢問病人是否感到不適并注意聲音的變化。術后對頸部穿刺部位進行機械壓迫或冰敷15～30 min,防止出血或炎癥滲出。

1.3 觀察指標 MWA治療前及治療后1、3、6、12個月行甲狀腺超聲檢查,以測量結節(jié)大小(測量d1、d2、d3),計算結節(jié)體積及結節(jié)體積縮減率(volume reduction ratio,VRR),體積=π/6×d1×d2×d3,VRR(%)=(消融前體積-隨訪時體積)/消融前體積×100%,結節(jié)體積縮小超過50%即為治療有效[9]。術前檢測血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、血清游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)、甲狀腺球蛋白(Tg)、血清抗甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)、抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)等指標。術后各隨訪期檢測FT3、FT4、TSH、Tg。術后第12個月再次檢測TPOAb、TgAb。

2 結果

2.1 病人一般資料比較 3組年齡、性別差異均無統(tǒng)計學意義,但囊性結節(jié)病人所需消融總能量、單位體積消耗能量及消融時間明顯低于其余2組,差異有統(tǒng)計學意義,見表1。

表1 3組病人一般資料比較

2.2 MWA治療后3組結節(jié)體積比較 3組病人消融治療后的結節(jié)體積均較術前明顯縮小,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與其他2種類型結節(jié)相比,囊性結節(jié)在整個隨訪過程中有更明顯的VRR(P<0.05)。隨訪12個月后,囊性結節(jié)、實性結節(jié)以及混合性結節(jié)消融治療成功率分別為96.6% (28/29)、94.3% (33/35)和100.0% (5/5),差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 治療后3組結節(jié)體積比較

2.3 3組治療前后甲狀腺功能及Tg水平比較 3種結節(jié)病人消融前后FT3、FT4水平均無明顯改變(P>0.05)。囊性結節(jié)病人TSH水平在術后6個月時升高(P<0.05),但隨訪至第12個月時下降,且與術前相比無明顯差異。實性結節(jié)及混合性結節(jié)病人TSH水平在隨訪3、6個月時均明顯高于術前(P<0.05),甚至實性結節(jié)病人TSH水平的改變持續(xù)至第12個月。囊性及實性結節(jié)病人的Tg水平在術后隨訪的不同階段均低于治療前(P<0.05),混合性結節(jié)病人的Tg水平僅在術后第12個月時明顯低于治療前(P<0.05)。見表3。術后隨訪12個月時,有7例病人出現亞臨床甲減(4例實性結節(jié)、2例囊性結節(jié)、1例混合性結節(jié)),1例出現亞臨床甲亢(實性結節(jié)病人)。

表3 3組治療前后甲狀腺功能及Tg水平比較

2.4 3組治療前后TgAb、TPOAb水平比較 消融治療后,所有病人TgAb、TPOAb水平與術前比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表4。

表4 MWA治療前后TgAb、TPOAb水平比較

3 討論

MWA是使用高頻微波穿透組織,引起組織中水分子發(fā)生振動撞擊,從而產生熱量,引起該靶組織局部溫度升高,最終導致其凝固壞死的一種微創(chuàng)治療方法。有研究對行MWA后的甲狀腺結節(jié)進行超聲造影檢查,發(fā)現術后再次行細針穿刺的病理結果提示為纖維組織伴玻璃樣變性,說明原有甲狀腺結節(jié)已形成無活性的組織,可以媲美外科手術的療效。目前多個研究已證實MWA治療甲狀腺結節(jié)的安全性[9-11],本研究進一步證實了超聲引導下MWA治療不同類型的甲狀腺結節(jié)的安全性及有效性。本研究發(fā)現,隨訪至第12個月時,囊性結節(jié)VRR為92.9%,明顯高于實性和混合性結節(jié),這與之前Zhi等[12]的研究結果大致相似,考慮可能與術前囊性成分的抽吸及囊性結節(jié)內“乏血流”有關。

既往研究認為,微波治療對甲狀腺功能無顯著影響。然而,在我們的研究中,甲狀腺功能的改變與之前的研究不完全一致,主要表現為TSH水平的改變。TSH水平在隨訪3個月及6個月時均明顯高于術前。隨訪至第12個月時,有8例病人出現甲狀腺功能異常,其中7例為亞臨床甲減、1例為亞臨床甲亢,這些病人的TgAb、TPOAb水平較術前無明顯改變。Zhi等[12]的研究也發(fā)現,MWA后1個月,有2例病人TSH水平升高,在6個月時TSH水平恢復正常。另外,Valcavi等[13]的研究也報道,LA對甲狀腺功能可能有輕微影響。Tg主要由甲狀腺濾泡細胞合成,釋放到甲狀腺濾泡殘余腔中,被認為是甲狀腺體完整性的特殊標志。與之前的一些研究相似,本研究也發(fā)現MWA治療可以抑制所有結節(jié)的Tg水平,Tg的降低可能與甲狀腺結節(jié)體積改變和甲狀腺損傷修復有關。

多項研究表明,MWA治療后甲狀腺結節(jié)凝固壞死始于術后第7～10天,這是一個進行性的過程,在這個過程中可能引起病人自身免疫反應,導致甲狀腺自身免疫性疾病[14]。甲狀腺功能的改變可能與術前病人抗體水平、消融結節(jié)數量、單或雙側消融及隨訪時間有關。然而,這些推測目前還缺乏強有力的證據。Nygaard等[15]認為,TPOAb的存在是抗促甲狀腺素受體抗體(TRAb)相關甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退風險增加的標志,然而,本研究沒有發(fā)現TPOAb、TgAb抗體水平的明顯改變。此外,我們還需要進一步延長隨訪時間,觀察甲狀腺功能改變病人的病情進展情況,特別是隨訪12個月出現甲狀腺功能異常的病人。

綜上所述,超聲引導下的經皮MWA可安全有效地治療不同類型的老年甲狀腺良性結節(jié)病人。值得注意的是,部分病人甲狀腺功能可能會受到輕微影響,特別是實性結節(jié)病人。因此,應密切監(jiān)測病人術后甲狀腺功能的變化。