張麗莉 李靜 丁林鋒 孫靜嫻 蔡靜波

心房顫動(dòng)(房顫)是臨床常見(jiàn)的一種心律失常類型。流行病學(xué)研究顯示,老年人群中房顫的發(fā)生率較高,房顫可引起缺血性腦卒中等血栓栓塞事件[1-2]。目前CHA2DS2-VASc評(píng)分被多項(xiàng)指南推薦用于評(píng)估非瓣膜性房顫(NVAF)病人缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)[3-4],并由此指導(dǎo)抗凝治療。但CHA2DS2-VASc評(píng)分僅基于病人的一般情況及病史等臨床資料,缺少實(shí)驗(yàn)室檢查以及超聲影像學(xué)檢查等參數(shù),存在一定的局限性。Chao等[5]研究表明,即使CHA2DS2-VASc評(píng)分為0分的低風(fēng)險(xiǎn)房顫病人,每年仍有1.51%的病人出現(xiàn)缺血性腦卒中。一項(xiàng)隊(duì)列研究結(jié)果也表明,CHA2DS2-VASc評(píng)分為低風(fēng)險(xiǎn)的病人每年缺血性腦卒中的發(fā)生率為1.06%[6]。因此,仍有必要探討更多與NVAF病人缺血性腦卒中相關(guān)的危險(xiǎn)因素,以便更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)NVAF病人缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示,頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是老年房顫病人常見(jiàn)的病理變化[7]。頸動(dòng)脈超聲影像學(xué)檢查經(jīng)濟(jì)、方便且常用。本研究旨在探討頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與老年NVAF病人缺血性腦卒中的相關(guān)性及其對(duì)缺血性腦卒中的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2022年10月江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院心血管科住院的303例老年NVAF病人為研究對(duì)象,年齡60～100歲,平均(78.86 ± 9.81)歲,根據(jù)確診房顫后是否發(fā)生缺血性腦卒中分為腦卒中組(n=134)和非腦卒中組(n=169)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)常規(guī)心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖提示房顫;(2)依據(jù)2018年腦卒中診療指南[8]診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦卒中者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、心肌病、嚴(yán)重肝腎功能損害;(2)心臟彩超檢查提示心臟瓣膜疾病(中重度狹窄或關(guān)閉不全)[9]。

1.2 研究方法 收集所有入組病人的年齡、性別、既往病史(包括高血壓、糖尿病、冠心病、心力衰竭)、血壓、血糖、血脂、用藥史(他汀類、抗凝藥、降壓藥)、CHA2DS2-VASc評(píng)分等資料。采用Mobil 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓儀測(cè)量病人的平均SBP和DBP。采集空腹靜脈血5 mL,分離血清,應(yīng)用羅氏P800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)FPG、TG、TC、HDL-C、LDL-C;采用ELISA法測(cè)定HbA1c水平。CHA2DS2-VASc評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):心力衰竭(1分)、高血壓(1分)、年齡≥75歲(2分)、糖尿病(1分)、既往腦卒中和(或)短暫性腦缺血發(fā)作史(2分)、外周血管疾病(1分)、年齡65～74歲(1分)、女性(1分)。采用GEE95心臟超聲儀檢測(cè)左室質(zhì)量指數(shù)(LVmass)、左心房?jī)?nèi)徑(LAD)、左室舒張功能。采用頸部多普勒超聲對(duì)頸總動(dòng)脈至頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段進(jìn)行縱切和橫切掃查,頸動(dòng)脈粥樣硬化定義為內(nèi)中膜增厚和斑塊形成。內(nèi)中膜增厚診斷標(biāo)準(zhǔn):突出內(nèi)膜表面或內(nèi)中膜厚度(IMT)≥1.0 mm。斑塊診斷標(biāo)準(zhǔn):突出內(nèi)膜表面或IMT≥1.5 mm[7]。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床資料比較 腦卒中組年齡,合并高血壓、心力衰竭、頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的比例,平均DBP、LVmass、CHA2DS2-VASc評(píng)分、他汀類及抗凝藥使用率與非腦卒中組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床資料比較

2.2 多因素Logistic回歸分析 將頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、CHA2DS2-VASc評(píng)分、LVmass、平均DBP、他汀類和抗凝藥的使用納入回歸分析,結(jié)果顯示合并頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和CHA2DS2-VASc評(píng)分與缺血性腦卒中的發(fā)生有關(guān)。見(jiàn)表2。

表2 老年NVAF病人缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的多因素Logistic回歸分析

2.3 ROC曲線分析 ROC曲線分析顯示,CHA2DS2-VASc評(píng)分預(yù)測(cè)缺血性腦卒中的AUC為0.913,敏感度為82%,特異度為88%,CHA2DS2-VASc評(píng)分的最佳界值為5.5分。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊聯(lián)合CHA2DS2-VASc評(píng)分的AUC為0.923,敏感度為90%,特異度為82%。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊聯(lián)合CHA2DS2-VASc評(píng)分較單獨(dú)CHA2DS2-VASc評(píng)分更有預(yù)測(cè)價(jià)值(Z=2.479,P<0.05)。

3 討論

本研究結(jié)果顯示,頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是老年NVAF病人缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與CHA2-DS2-VASc評(píng)分聯(lián)合預(yù)測(cè)缺血性腦卒中比僅用CHA2-DS2-VASc評(píng)分預(yù)測(cè)更為優(yōu)越。房顫是老年人最常見(jiàn)的心律失常,其導(dǎo)致的腦卒中占所有卒中的15%以上,因此,預(yù)防腦卒中和血栓栓塞事件是房顫治療的主要目標(biāo)之一。2019年AHA/ACC/HRS房顫病人管理指南推薦CHA2DS2-VASc評(píng)分用于評(píng)估腦卒中風(fēng)險(xiǎn),CHA2DS2-VASc評(píng)分為0～1分的病人不需要進(jìn)行抗血栓治療。但也有研究表明,CHA2DS2-VASc評(píng)分為低風(fēng)險(xiǎn)的NVAF病人仍有部分發(fā)生血栓栓塞事件[5-6]。CHA2DS2-VASc評(píng)分所用的標(biāo)準(zhǔn)缺少實(shí)驗(yàn)室和器械檢查等客觀資料,不能反映房顫病人心血管結(jié)構(gòu)和功能的改變,具有一定的局限性。因此,本研究嘗試探索更優(yōu)越的預(yù)測(cè)模型以提高對(duì)NVAF病人腦卒中等血栓栓塞事件的預(yù)防效果。

方傳勤等[7]研究發(fā)現(xiàn),頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是NVAF卒中短期不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,應(yīng)用他汀類藥物可改善NVAF卒中病人的不良短期預(yù)后,這與本研究中腦卒中組他汀類藥物的使用率明顯高于非腦卒中組的結(jié)果一致。朱明娜等[10]的研究證明,房顫伴高血壓的病人動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)(AASI)是腦卒中的預(yù)測(cè)指標(biāo),AASI反映了動(dòng)脈粥樣硬化的程度,在房顫伴高血壓人群中,CHA2DS2-VASc-AASI比CHA2DS2-VASc對(duì)缺血性腦卒中有更強(qiáng)的預(yù)測(cè)價(jià)值。Cho等[11]對(duì)310例房顫病人進(jìn)行了平均長(zhǎng)達(dá)31個(gè)月的隨訪,他們發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化與缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)有關(guān),是房顫卒中的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,同時(shí),頸動(dòng)脈硬化也與心室舒張功能減退和心肌重構(gòu)顯著相關(guān)。頸動(dòng)脈粥樣硬化反映全身動(dòng)脈粥樣硬化的程度,其與心功能減退的相關(guān)性提示全身動(dòng)脈粥樣硬化可能是房顫病人發(fā)生缺血性卒中的機(jī)制之一。一方面,動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致心房供血減少、心房肌細(xì)胞過(guò)早凋亡和纖維化,房?jī)?nèi)折返增強(qiáng),促發(fā)房顫;另一方面,心肌缺血導(dǎo)致心室舒張能力下降,進(jìn)而導(dǎo)致左心房充盈壓增加,左心房增大[12],而LAD擴(kuò)大是房顫并發(fā)缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素[13]。綜上,頸動(dòng)脈粥樣硬化介導(dǎo)的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致房顫和左房擴(kuò)大,冠狀動(dòng)脈與腦動(dòng)脈粥樣斑塊均可促使腦卒中的發(fā)生。CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)中的血管疾病包括心肌梗死、外周動(dòng)脈疾病和主動(dòng)脈斑塊,不包括頸動(dòng)脈粥樣硬化。而在臨床實(shí)踐中,主動(dòng)脈斑塊的診斷較困難,頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊則易于通過(guò)動(dòng)脈超聲檢查獲得。此外,頸動(dòng)脈與腦血管系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)和功能上關(guān)系密切。因此,在評(píng)估老年NVAF病人缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)時(shí),常規(guī)評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊具有重要意義。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn),腦卒中組抗凝治療的比例低于非腦卒中組。合并腦卒中的老年病人由于慢性腎功能不全或梗死灶內(nèi)出血等因素,限制了抗凝藥物的使用[14]。而腦卒中組的平均年齡更大,這或許是抗凝藥物使用率低的原因。

本研究尚存在一定局限性:(1)無(wú)法判斷頸動(dòng)脈粥樣硬化和缺血性腦卒中之間的聯(lián)系是由于血栓栓塞還是動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成引起的。(2)由于本研究基于單中心隊(duì)列,樣本量相對(duì)較小,后續(xù)還需大樣本量的多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上,我們認(rèn)為,在老年NVAF的臨床管理中,除了常規(guī)行CHA2DS2-VASc評(píng)分外,系統(tǒng)評(píng)估房顫病人頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,對(duì)減少腦卒中等血栓栓塞事件具有重要臨床意義。