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        瑞馬唑侖對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者蘇醒質(zhì)量、炎癥應(yīng)激及術(shù)后譫妄的影響

        2024-03-15 02:13:00趙建華劉秀坤李雙江
        關(guān)鍵詞:功能手術(shù)

        趙建華,王 玲,李 梅,劉秀坤,張 璐,李雙江

        (1.北京大學(xué)第三醫(yī)院秦皇島醫(yī)院麻醉科,河北 秦皇島 066000;2.淮南市婦幼保健院護(hù)理部,安徽 淮南 232000;3.北京大學(xué)第三醫(yī)院秦皇島醫(yī)院手術(shù)室,河北 秦皇島 066000;4.秦皇島海港醫(yī)院麻醉科,河北 秦皇島 066000)

        髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種可以減輕關(guān)節(jié)疼痛、糾正畸形、恢復(fù)及提高關(guān)節(jié)活動(dòng)能力的手術(shù)方法。然而,最近一項(xiàng)有關(guān)的研究顯示,老年人在接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后,躁動(dòng)的發(fā)生率高達(dá)41%,嚴(yán)重影響了手術(shù)的療效和患者的預(yù)后[1-2]。咪達(dá)唑侖是目前臨床上最常用的麻醉藥物,但是起效緩慢,而且有較大的代謝殘留量,這會(huì)造成患者醒來(lái)時(shí)間較長(zhǎng),還會(huì)對(duì)患者的認(rèn)知功能造成影響[3]。瑞馬唑侖作為一種超短效苯二氮?類(lèi)新型鎮(zhèn)靜劑,在各種全麻手術(shù)中都具有很好的應(yīng)用前景,而且最近的一些研究也顯示其比咪達(dá)唑侖更能發(fā)揮全麻鎮(zhèn)靜劑的作用,但鮮少在近期相關(guān)的研究中見(jiàn)到這兩種藥對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后清醒期躁動(dòng)的作用[4]。基于此,本研究選取94例老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行前瞻性試驗(yàn),旨在進(jìn)一步探索瑞馬唑侖在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用效果。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        將2021年11月—2023年3月北京大學(xué)第三醫(yī)院秦皇島醫(yī)院收治的94例老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者,依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B組,各47例。A組中男30例,女17例;年齡53~75歲,平均(67.68±5.15)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19~25 kg·m-2,平均(21.32±0.81) kg·m-2;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)[5]分級(jí):I級(jí)15例,Ⅱ級(jí)28例、Ⅲ級(jí)4例;骨折部位:股骨粗隆間20例,股骨頸27例。B組中男28例,女19例;年齡51~77歲,平均(68.12±5.17)歲;BMI 19~26 kg·m-2,平均(21.31±0.78) kg·m-2;ASA分級(jí):I級(jí)14例,Ⅱ級(jí)30例、Ⅲ級(jí)3例;骨折部位:股骨粗隆間18例,股骨頸29例。2組的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。本研究已經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

        1.2 納入、排除、脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

        1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 診斷符合《臨床創(chuàng)傷骨科流行病學(xué)》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;非妊娠婦女者;對(duì)本研究知情同意者;首次進(jìn)行髖部手術(shù)者;滿足髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)各項(xiàng)指征者等。

        1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)本研究相關(guān)藥物過(guò)敏者;伴有自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病者;心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重?fù)p害,或凝血功能異常者;合并惡性腫瘤者;伴有意識(shí)及認(rèn)知障礙者等。

        1.2.3 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 出現(xiàn)嚴(yán)重副作用者;參加其他有關(guān)實(shí)驗(yàn)者;中途退出研究人員者等。

        1.3 治療方法

        A組采用咪達(dá)唑侖(國(guó)藥準(zhǔn)字H20067041,規(guī)格:2 mL:10 mg,宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)、舒芬太尼(國(guó)藥準(zhǔn)字H20203712,規(guī)格:1 mL:50 ug,國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司)、羅庫(kù)溴銨(國(guó)藥準(zhǔn)字H20213834,規(guī)格:5 mL:50 mg,江蘇萬(wàn)高藥業(yè)股份有限公司)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。術(shù)前進(jìn)行了常規(guī)的禁食和禁水,并做了一系列的檢查。進(jìn)入手術(shù)室后,通過(guò)面罩給氧氣,打開(kāi)靜脈通道,對(duì)患者進(jìn)行基本的生命體征監(jiān)測(cè);靜脈輸注舒芬太尼0.50 μg·kg-1、咪達(dá)唑侖0.05 mg·kg-1、羅庫(kù)溴銨0.60 mg·kg-1進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),誘導(dǎo)成功后進(jìn)行插管,同時(shí)進(jìn)行間歇正壓性機(jī)械通氣。通過(guò)吸入七氟醚(國(guó)藥準(zhǔn)字H20223616,規(guī)格:250 mL,上海恒瑞醫(yī)藥有限公司)1%~2%進(jìn)行靜脈靶控輸注瑞芬太尼(國(guó)藥準(zhǔn)字H20143314,規(guī)格:1 mg,江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)0.2~0.4 μg·kg-1·min-1、丙泊酚(國(guó)藥準(zhǔn)字H20223914,規(guī)格:20 mL:0.2 g,江蘇盈科生物制藥有限公司)4~6 mg·kg-1進(jìn)行麻醉維持,在手術(shù)過(guò)程中,連續(xù)或間歇地使用肌松藥物,并有針對(duì)性地使用,以保持其正常的監(jiān)控值。B組將A組麻醉誘導(dǎo)藥物中咪達(dá)唑侖換為瑞馬唑侖(國(guó)藥準(zhǔn)字H20217078,規(guī)格:25 mg,江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.30 mg·kg-1,其余麻醉方式同A組一致。2組均觀察至患者出院。

        1.4 觀察指標(biāo)

        1.4.1 蘇醒期Riker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分表(RSAS)評(píng)分 蘇醒期(術(shù)后30 min內(nèi)),應(yīng)用RSAS[7]評(píng)分對(duì)2組鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行對(duì)應(yīng)評(píng)估,RSAS評(píng)分≥5分視為躁動(dòng)。

        1.4.2 生命體征 在2組麻醉誘導(dǎo)前即刻(T0)、建立氣腹前(T1)、建立氣腹后(T2)、術(shù)后24 h(T3)采用動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)儀(黑械注準(zhǔn)20182210054,型號(hào):HPC102,哈爾濱鉑云醫(yī)療器械有限公司)監(jiān)測(cè)心率(heart rate, HR)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure, MAP)。

        1.4.3 炎癥應(yīng)激 血清(2組術(shù)前、術(shù)后72 h,約6 mL 靜脈血,離心參數(shù)1 900 r·min-1、11 min,離心半徑8 cm)C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、白細(xì)胞介素-1β(interleukin-1β, IL-1β)、一氧化氮(nitric oxide, NO)、促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotrophic hormone, ACTH)水平檢測(cè)方法:酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司提供檢測(cè)試劑盒),檢測(cè)儀器:全自動(dòng)生化分析儀(粵械注準(zhǔn)20152221201,型號(hào):BS-480,深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)。

        1.4.4 不同時(shí)間點(diǎn)認(rèn)知功能 術(shù)前1 d(T4)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T5)、T3、手術(shù)結(jié)束后7 d(T6),采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(Mini-mental State Examination,MMSE)[8]對(duì)2組的認(rèn)知功能進(jìn)行對(duì)比分析,總分30分,分?jǐn)?shù)越高患者認(rèn)知功能相對(duì)越高。

        1.4.5 并發(fā)癥發(fā)生情況 在患者術(shù)后住院期間,對(duì)2組出現(xiàn)的譫妄、呼吸抑制、頭暈頭痛、低氧血癥、惡心嘔吐等情況進(jìn)行記錄。

        1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        用SPSS 26.0軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料及計(jì)數(shù)資料采用分別(±s)、[n(%)]進(jìn)行表示,組間比較分別予以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn);計(jì)量資料組內(nèi)比較予以配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 2組蘇醒期RSAS評(píng)分比較

        與A組蘇醒期RSAS評(píng)分≥5分的患者占比42.55%比較,B組的10.64%相對(duì)更低(χ2=12.261,P<0.05)。

        2.2 2組生命體征比較

        見(jiàn)表1。

        表1 2組生命體征比較(±s ,n= 47)

        表1 2組生命體征比較(±s ,n= 47)

        注:與A組比較,# P<0.05;與T0比較,△P<0.05;與T1比較,▲P<0.05;與T2比較,□P<0.05

        組別時(shí)間HR/(次/分鐘)MAP/mm Hg B組T078.22±3.46107.45±5.38 T172.52±3.64#△ 70.25±4.44#△T268.32±3.25#△▲ 82.45±4.24#△▲T372.76±2.15#△▲□ 95.13±5.86△▲□A組T079.46±3.53105.39±5.46 T166.16±3.25△ 62.16±4.57△T262.57±3.38△▲ 75.49±4.38△▲T371.44±3.23△▲□ 94.46±5.95△▲□

        2.3 2組炎癥應(yīng)激比較

        見(jiàn)表2。

        表2 2組炎癥應(yīng)激比較(±s ,n= 47)

        表2 2組炎癥應(yīng)激比較(±s ,n= 47)

        注:與A組比較,# P<0.05;與術(shù)前比較,△P<0.05

        組別時(shí)間CRP/(mg·L-1)IL-1β/(ng·L-1)NO/(μmol·L-1)ACTH/(pg·mL-1)B組術(shù)前5.62±1.146.61±1.5418.82±3.2328.74±2.28術(shù)后72 h6.81±0.44#△7.13±0.64#△25.46±2.72#△37.66±5.23#△A組術(shù)前5.53±1.176.57±1.5218.76±3.6528.86±2.12術(shù)后72 h8.96±0.36△8.85±1.06△31.13±3.14△45.35±6.37△

        2.4 2組不同時(shí)間點(diǎn)認(rèn)知功能比較

        見(jiàn)表3。

        表3 2組不同時(shí)間點(diǎn)認(rèn)知功能比較(±s ,n = 47) 分

        表3 2組不同時(shí)間點(diǎn)認(rèn)知功能比較(±s ,n = 47) 分

        注:與A組比較,# P<0.05;與T4比較,△P<0.05;和T5比較,▲P<0.05;與T3比較,□P<0.05

        組別T4T5T3T6 B組25.97±0.3525.09±0.44#△27.09±0.47#△▲28.15±0.52#△▲□A組26.02±0.3823.33±0.46△25.92±0.51▲26.63±0.48△▲□

        2.5 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

        見(jiàn)表4。

        表4 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n= 47) 例(%)

        3 討論

        近年來(lái),伴隨著我國(guó)步入老齡化社會(huì),像是股骨頭壞死、骨關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等的患病率也在增加,這也導(dǎo)致了臨床進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的幾率隨之增加[9]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是指用人工髖關(guān)節(jié)部分或全部代替髖關(guān)節(jié),重建髖關(guān)節(jié)功能的一種修復(fù)性手術(shù)[10-12]。通過(guò)臨床實(shí)踐,發(fā)現(xiàn)采用行之有效的麻醉劑,對(duì)于確保手術(shù)順利進(jìn)行,降低患者身體的應(yīng)激反應(yīng)起到了積極的作用;當(dāng)前,在臨床上使用的主要是咪達(dá)唑侖、瑞馬唑侖,但是不同的麻藥所產(chǎn)生的效果存在差異[13-15]。

        作為一種新的苯二氮卓類(lèi)鎮(zhèn)靜劑,瑞馬唑侖具有相對(duì)更為短暫的鎮(zhèn)靜/麻醉作用,并且與γ-氨基丁酸受體(GABA)具有較高的親和力[16]。同時(shí),該種藥物保存了苯二氮類(lèi)藥物的優(yōu)點(diǎn),還具有咪達(dá)唑侖能夠快速起效、作用的時(shí)間較短、患者能夠在較短的時(shí)間內(nèi)蘇醒等多項(xiàng)優(yōu)點(diǎn),可對(duì)應(yīng)提高患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的安全性[17]。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn),瑞馬唑侖在對(duì)于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行全身麻醉的誘導(dǎo)以及維持中,在體內(nèi)主要通過(guò)非特異性酯酶快速代謝而不依賴于肝、腎功能,代謝產(chǎn)物無(wú)活性,因此其具有較高的安全性[18-19]。本研究中與A組比較,B組蘇醒期RSAS評(píng)分≥5分的患者占比、認(rèn)知功能評(píng)分更高,蘇醒期RSAS評(píng)分<5分、發(fā)生譫妄、低氧血癥的患者占比則更低,進(jìn)一步表明瑞馬唑侖能夠有效提高老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后的蘇醒質(zhì)量,可改善患者的認(rèn)知功能,降低患者術(shù)后譫妄、低氧血癥的發(fā)生率且具有良好的安全性。

        血液中NO水平可以作為潛在生物標(biāo)志物用于評(píng)估患者機(jī)體內(nèi)氧化應(yīng)激的損傷程度;ACTH是垂體釋放的激素,可以反映人體內(nèi)垂體的功能,也可以維持腎上腺的正常功能和形態(tài),當(dāng)其在機(jī)體內(nèi)部的水平過(guò)高時(shí),則意味著患者應(yīng)激反應(yīng)的程度就相對(duì)更高[20]。此外,無(wú)論是手術(shù)還是麻醉,都可以在一定程度上將人體的免疫系統(tǒng)給激活起來(lái),從而引起周?chē)难装Y反應(yīng),并釋放出大量的炎癥因子(主要包括CRP、IL-1β等)[21]。瑞馬唑侖可促進(jìn)患者盡快到達(dá)麻醉深度,還可作用于突觸及藍(lán)斑核上受體,抑制去甲腎上腺素的分泌進(jìn)而減輕交感神經(jīng)興奮,幫助維持患者HR、MAP平穩(wěn)[22]。本研究中與A組比較,B組血清CRP、IL-1β、NO、ACTH水平更低,HR、MAP更高,提示瑞馬唑侖能夠緩解老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的炎癥應(yīng)激反應(yīng),穩(wěn)定患者的生命體征。

        綜上所述,瑞馬唑侖能夠有效提高老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后的蘇醒質(zhì)量,緩解患者的炎癥應(yīng)激反應(yīng),穩(wěn)定患者的生命體征,可改善患者的認(rèn)知功能,降低患者術(shù)后譫妄、低氧血癥的發(fā)生率且具有良好的安全性。由于本課題的樣本數(shù)量較少,數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)上可能會(huì)出現(xiàn)偏差,因此,為了更好地評(píng)價(jià)瑞馬唑侖對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者生命體征及認(rèn)知功能的作用,臨床后期還可以通過(guò)擴(kuò)大樣本量的方式來(lái)進(jìn)行驗(yàn)證。

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