陳媛媛，李 鋌，田春迎，李膺函，于秀艷，吳雪峰

（吉林省腫瘤醫(yī)院檢驗(yàn)科，長春 130012）

血培養(yǎng)作為血流感染的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”檢測周期長，陽性檢出率受多種因素影響，難以較早的為臨床提供用藥指導(dǎo)；經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療雖然能降低病死率，但極易篩選出耐藥菌株，對患者后期的抗菌治療帶來極大的挑戰(zhàn)。有研究[1]顯示，不合理的采用廣譜抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療可以增加近3倍的死亡率。因此，早期診斷與及時治療對惡性腫瘤患者血流感染的預(yù)后具有重要的意義。本研究選用了降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein，CRP）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、血清淀粉樣蛋白A（serumamyloidA，SAA）4種常用診斷病原菌感染的生物標(biāo)志物，通過對比各指標(biāo)單獨(dú)檢測的診斷效能和不同指標(biāo)間聯(lián)合檢測的診斷效能，探究多項(xiàng)目聯(lián)合檢測對惡性腫瘤患者血流感染的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2022年1月—12月吉林省腫瘤醫(yī)院收治的惡性腫瘤患者，根據(jù)2001年衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[2]，將120例臨床確診BSI且血培養(yǎng)陽性患者作為研究對象，其中男57例，女63例，平均年齡（61.71±10.79）歲；另選取100例同期血培養(yǎng)陰性患者作為對照組，其中男59例，女41例，平均年齡（62.35±11.41）歲。根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果將觀察組分為革蘭陽性細(xì)菌感染組和革蘭陰性細(xì)菌感染組，觀察組菌種類型分布見表1。觀察組腫瘤類型分布見表2（排除對PCT結(jié)果有影響的小細(xì)胞肺癌和甲狀腺髓樣癌患者）。2組的性別、年齡、病種等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。本研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會審查（倫理編號：202208-011-02）。

表1 觀察組菌種類型分布

表2 觀察組腫瘤類型分布

1.2 檢測方法

血培養(yǎng)方法根據(jù)《臨床微生物血培養(yǎng)操作規(guī)范》[3]執(zhí)行，在患者發(fā)熱高峰且未使用抗菌藥物的前提下抽取1-2套血培養(yǎng)瓶，采用美國BD公司BACTECTMFX全自動微生物培養(yǎng)系統(tǒng)進(jìn)行孵育和連續(xù)監(jiān)測，陽性瓶采用美國BD公司Phoenix100TM全自動細(xì)菌鑒定/藥敏系統(tǒng)進(jìn)行病原菌鑒定和藥敏分析；陰性瓶培養(yǎng)5 d后未見細(xì)菌生長。所有患者在送檢血培養(yǎng)當(dāng)天采集靜脈血，離心后留取血清置-80℃凍存。采用B·R·A·H·M·S KRYPTOR compact PLUS時間分辨熒光免疫分析儀[賽默飛世爾科技（中國）有限公司]及配套檢測試劑盒測定PCT，檢測閾值0.5 ng·mL-1；采用AU5800全自動分析儀[貝克曼庫爾特商貿(mào)（中國）有限公司]及科華生物CRP檢測試劑盒測定CRP，檢測閾值8.2 mg·L-1；采用Pylon3D循環(huán)增強(qiáng)熒光分析儀[星童醫(yī)療技術(shù)（蘇州）有限公司]及配套檢測試劑盒測定IL-6及SAA，檢測閾值分別是10 pg·mL-1和10 mg·L-1。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并比較對照組與觀察組血清PCT、CRP、IL-6、SAA水平，同時比較革蘭陽性菌與革蘭陰性菌血清PCT、CRP、IL-6、SAA水平。繪制受試者工作特征曲線（ROC），對4種感染指標(biāo)進(jìn)行診斷效能分析，計(jì)算單項(xiàng)檢測與多項(xiàng)聯(lián)合檢測水平的靈敏度、特異度及約登指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)分析后，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；非正態(tài)分布以中位數(shù)M（P25，P75）表示，比較采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以是否發(fā)生血流感染為因變量，對4種生物標(biāo)志物的組合采用多因素Logistic回歸分析。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組感染指標(biāo)濃度水平組間比較

見表3。

表3 2組感染指標(biāo)濃度水平組間比較[M（P25，P75）]

2.2 觀察組革蘭陽性菌與革蘭陰性菌感染指標(biāo)濃度水平組內(nèi)比較

觀察組革蘭陽性菌血清PCT、CRP、IL-6、SAA濃度水平與革蘭陰性菌相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 觀察組革蘭陽性菌與革蘭陰性菌感染指標(biāo)濃度水平比較[M（P25，P75）]

2.3 各指標(biāo)單項(xiàng)檢測在血流感染中的診斷效能

繪制血清PCT、CRP、IL-6、SAA濃度水平單獨(dú)檢測對惡性腫瘤患者血流感染診斷效能的ROC曲線，血清PCT、CRP、IL-6、SAA單獨(dú)檢測的最佳截?cái)嘀捣謩e0.594 ng·mL-1、90.95 mg·L-1、99.25 pg·mL-1、203.2 pg·mL-1；曲線下面積分別為0.935、0.809、0.885、0.775，4項(xiàng)感染指標(biāo)中PCT水平單項(xiàng)檢測時特異性（96%）和敏感度（83%）最高，Youden指數(shù)為0.785。見圖1、表5。

圖1 血清PCT、CRP、IL-6、SAA水平診斷惡性腫瘤患者血流感染的ROC曲線

表5 PCT、CRP、IL-6、SAA水平檢測在血流感染中的診斷效能

2.4 不同指標(biāo)間聯(lián)合檢測在血流感染中的診斷效能

鑒于PCT在單項(xiàng)指標(biāo)檢測時診斷效能最佳，故繪制PCT與不同感染指標(biāo)聯(lián)合檢測對惡性腫瘤患者血流感染診斷效能的ROC曲線，血清PCT、CRP、SAA、IL6聯(lián)合檢測診斷效能最佳，特異性為94%，敏感度為92%，Youden指數(shù)為0.857。見圖2、表6。

圖2 PCT與其他感染指標(biāo)聯(lián)合檢測診斷惡性腫瘤患者血流感染的ROC曲線

表6 不同指標(biāo)聯(lián)合檢測在血流感染中的診斷效能

3 討論

血清學(xué)指標(biāo)是診斷感染性疾病的重要手段，PCT是目前臨床最常用的血流感染實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)，作為一種無激素活性的降鈣素前肽糖蛋白，在血液中含量＜0.1 ng·mL-1。當(dāng)出現(xiàn)全身感染時，細(xì)菌內(nèi)毒素促使PCT大量釋放入血，其含量在2～3 h內(nèi)顯著升高，12 h到達(dá)高峰且持續(xù)時間長[4]。CRP是一種由肝臟合成的急性時相反應(yīng)蛋白，能夠刺激機(jī)體白細(xì)胞啟動運(yùn)動吞噬功能[5]。人體受到細(xì)菌感染后炎性細(xì)胞因子釋放，CRP可短時間內(nèi)上升，48 h達(dá)到高峰，感染得到控制后即可恢復(fù)正常，對細(xì)菌感染的早期診斷具有較好的敏感性。IL-6是一種多功能糖蛋白，由腫瘤壞死因子α-（tumor necrosis factor, TNF-α）刺激產(chǎn)生，具有廣泛的生物學(xué)效應(yīng)，能誘導(dǎo)B細(xì)胞活化，增強(qiáng)NK細(xì)胞的殺傷能力，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)級聯(lián)放大[6]。IL-6在感染發(fā)生后的2 h可達(dá)到高峰，半衰期短，是評估早期細(xì)菌感染和抗感染治療效果的有效指標(biāo)。有文獻(xiàn)[7]報(bào)道，一些非感染性因素也可以引起CRP和IL-6水平升高，二者特異性欠佳，需要聯(lián)合其他檢測指標(biāo)共同判斷。SAA是組織淀粉樣蛋白A的前體物質(zhì)，由肝細(xì)胞分泌，發(fā)生感染或損傷4～6 h內(nèi)迅速升高，半衰期50 min，常用于血流感染分級的判斷及療效觀察[8]。袁什華等[9]認(rèn)為在發(fā)生細(xì)菌感染時SAA較CRP升高更早、下降更快、幅度更大，是診斷早期感染較敏感的急性時相反應(yīng)蛋白。

細(xì)菌入侵機(jī)體誘發(fā)炎性反應(yīng)，產(chǎn)生大量IL-6及抗炎因子CRP等，這種炎性因子與抗炎因子的增加進(jìn)一步誘導(dǎo)血清PCT濃度升高，通過一系列連鎖反應(yīng)引發(fā)PCT大量釋放[10]。此外，IL-6等細(xì)胞因子還可以調(diào)控SAA的表達(dá)，IL-6與白細(xì)胞介素-1（interleukin-1, IL-1）、TNF-α協(xié)同作用可大量合成SAA[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組感染標(biāo)志物血清水平遠(yuǎn)高于對照組，即惡性腫瘤患者發(fā)生血流感染后會引起血清PCT、CRP、IL-6、SAA水平顯著升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；革蘭陽性菌組PCT、CRP、IL-6水平略低于革蘭陰性菌組，SAA略高于革蘭陰性菌組，革蘭陽性菌與革蘭陰性菌血清PCT、CRP、IL-6、SAA水平進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無差異（P＞0.05）。有文獻(xiàn)[12]報(bào)道PCT水平能夠鑒別非感染性炎癥和重癥監(jiān)護(hù)病房的血流感染，低水平PCT可排除菌血癥；在抗感染治療時，以PCT為導(dǎo)向可將抗菌藥物使用療程縮短50%左右[13]。本實(shí)驗(yàn)分析了120例惡性腫瘤患者發(fā)生血流感染時的感染標(biāo)志物濃度水平，探究各指標(biāo)在血流感染中的診斷效能，ROC曲線顯示PCT的曲線下面積最大（0.935），最佳截?cái)嘀?.594 ng·mL-1，此時的特異性和敏感度分別是96%、83%，說明PCT對血流感染診斷價(jià)值較高。喬永啟等[14]研究成果也證實(shí)了PCT可以作為反映惡性腫瘤發(fā)熱患者細(xì)菌血流感染的一個有效的指標(biāo)。MAGRINI等[15]研究認(rèn)為PCT作為敗血癥診斷標(biāo)志物的作用更強(qiáng)。本院ICU腫瘤患者相關(guān)研究[16]顯示，PCT可作為ICU腫瘤患者細(xì)菌感染死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測指標(biāo)。CRP、IL-6、SAA曲線下面積分別是0.809、0.885、0.775，為中診斷值，且特異性均較差，分析原因可能與惡性腫瘤患者本身釋放的細(xì)胞因子、巨噬細(xì)胞浸潤或組織壞死有關(guān)。PCT雖具有較高的特異性，但不具備足夠的敏感度，可以聯(lián)合另外幾種感染標(biāo)志物共同檢測以提高敏感度。繪制PCT與不同感染指標(biāo)聯(lián)合檢測診斷效能ROC曲線，其中PCT、CRP、SAA、IL6聯(lián)合檢測在所有組合中曲線下面積最大，為0.981，敏感度達(dá)到了92%，在早期診斷血流感染方面具有較高的應(yīng)用價(jià)值。