劉澤霖，任天琦，高 魯，胡 海*

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院門(mén)診部，哈爾濱 150001；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨傷科，哈爾濱 150001）

股骨頭缺血性壞死是指股骨頭血運(yùn)不良導(dǎo)致骨細(xì)胞死亡及股骨頭變形、塌陷的疾病。近年來(lái)?yè)?jù)臨床有關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，股骨頭缺血性壞死發(fā)生率呈逐年升高趨勢(shì)[1]。目前，臨床采用手術(shù)治療股骨頭缺血性壞死對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，因此針對(duì)股骨頭缺血性壞死多采用藥物保守治療[2]。中醫(yī)認(rèn)為股骨頭缺血性壞死的主要病機(jī)在于機(jī)體抗邪能力下降，肝腎精血不足，筋骨衰弱致氣血不通，經(jīng)脈瘀阻，加之邪入筋骨，久留而內(nèi)蓄所致，臨床治療當(dāng)以行氣活血、祛瘀止痛為基本原則[3-4]。血府逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)》，是中醫(yī)經(jīng)典方劑之一，具有活血化瘀、行氣止痛的功效，可對(duì)癥治療股骨頭缺血性壞死[5]，本研究旨在探討血府逐瘀湯治療股骨頭缺血性壞死的療效及患者凝血功能、血清學(xué)指標(biāo)變化?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2022年9月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的126例股骨頭缺血性壞死患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為手術(shù)組和中藥組，各63例。手術(shù)組男33例，女30例；年齡53～76歲，平均（55.83±3.29）歲；病程6～12個(gè)月，平均（9.76±1.20）個(gè)月；Ficat分期[6]：I期35例，Ⅱ期28例。中藥組男36例，女27例；年齡52～76歲，平均（56.52±3.52）歲；病程6～12個(gè)月，平均（9826±1.16）個(gè)月；Ficat分期：I期37例，Ⅱ期26例。本研究獲黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：2022-K06）。

1.2 納入、排除、脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）股骨頭缺血性壞死西醫(yī)診斷符合《成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家共識(shí)（2012年版）》[7]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷符合《股骨頭壞死中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)（2019年版）》[8]中關(guān)于氣滯血瘀型的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)（主證：髖部疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，痛處不移，痛如針刺。次證：胸脅脹滿疼痛，面色暗滯，舌紫/青/暗或有瘀斑，脈弦或澀。具備主證1項(xiàng)與次證2項(xiàng)，或主證2項(xiàng)與次證1項(xiàng)，即可判定）；2）無(wú)精神障礙、語(yǔ)言障礙、聽(tīng)力障礙，能配合完成研究者；3）符合手術(shù)指征者；4）既往無(wú)髖部手術(shù)史者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）凝血功能障礙者；2）合并骨關(guān)節(jié)炎癥性疾病者等。脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)：1）醫(yī)師判定不適合參與本研究者；2）未全程參與本研究者。

1.3 治療方法

手術(shù)組進(jìn)行手術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位，墊高患側(cè)，取患側(cè)髖關(guān)節(jié)前外側(cè)做縱行切口（長(zhǎng)約8 cm），逐層切開(kāi)，將大粗隆后暴露，在距離股骨大粗隆下3 cm處作縱行切口（長(zhǎng)約1 cm），在LM-ARMES 35 C型臂X線（萊福醫(yī)療設(shè)備有限公司）引導(dǎo)下自骨壞死區(qū)中心置入引導(dǎo)針，直至股骨頭軟骨表面下3～5 cm。沿引導(dǎo)針用予以空心擴(kuò)髓鉆將骨皮質(zhì)鉆破，并鉆至關(guān)節(jié)軟骨下3～5 cm，退出引導(dǎo)針和空心擴(kuò)髓鉆。用峨眉鑿、長(zhǎng)柄刮匙等刮除肉芽組織和壞死骨，為保證緊密嵌入，根據(jù)骨量適當(dāng)置入自體松質(zhì)骨，逐層縫合切口，放置引流。術(shù)后常規(guī)抗感染，并于術(shù)后3 d開(kāi)始根據(jù)患者恢復(fù)情況逐漸進(jìn)行康復(fù)鍛煉，包括坐起練習(xí)、踝關(guān)節(jié)的背伸和直腿抬高運(yùn)動(dòng)、按摩股四頭肌等，術(shù)后2周進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。

中藥組在手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，采用血府逐瘀湯（炙甘草6 g，赤芍、桔梗、當(dāng)歸、川芎、柴胡、延胡索、川楝子各12 g，生地黃、桃仁、枳殼、紅花、川牛膝各15 g）治療，以水煎服，每日1劑，早晚溫服。2組均治療3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效 根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[9]于治療3個(gè)月后將臨床療效分為痊愈（患者臨床癥狀完全消失，能自由行走）、顯效（中醫(yī)癥狀積分降低≥70%，患者可緩慢行走，無(wú)需輔助）、有效（中醫(yī)癥狀積分降低30%～69%，患者可在輔助下緩慢行走）、無(wú)效（未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者）。治療總有效率=1-無(wú)效率。

1.4.2 中醫(yī)癥狀積分 于治療前及治療3個(gè)月后對(duì)患者中醫(yī)癥狀（疼痛、腫脹、便秘、口渴）進(jìn)行評(píng)估。

1.4.3 血清學(xué)指標(biāo) 治療前及治療3個(gè)月后，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)患者血清胰島素樣生長(zhǎng)因子1（IGF-1）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1）、骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP-2）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）水平。

1.4.4 凝血功能 治療前及治療3個(gè)月后，采用法國(guó)思達(dá)高公司提供的STAGO型半自動(dòng)凝血分析儀對(duì)患者凝血酶原時(shí)間（PT）、部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）及外周血纖維蛋白原（FIB）水平進(jìn)行檢測(cè)，血液采集同1.4.3。

1.4.5 術(shù)后康復(fù)情況 治療前及治療3個(gè)月后，采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）[10]對(duì)患者疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，總分10分，得分越高患者疼痛越嚴(yán)重；采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表[11]對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估；采用雙能X射線骨密度儀（深圳市艾克瑞電氣有限公司，AKDX-09W-I）對(duì)患者股骨頸骨密度進(jìn)行檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料經(jīng)K-S法檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較

見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較（n= 63） 例（%）

2.2 2組中醫(yī)癥狀積分比較

見(jiàn)表2。

表2 2組中醫(yī)癥狀積分比較（±s ，n = 63） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與手術(shù)組比較，△P＜0.05

2.3 2組血清學(xué)指標(biāo)比較

見(jiàn)表3。

表3 2組血清學(xué)指標(biāo)比較（±s，n= 63）

表3 2組血清學(xué)指標(biāo)比較（±s，n= 63）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與手術(shù)組比較，△P＜0.05

2.4 2組凝血功能比較

見(jiàn)表4。

表4 2組凝血功能比較（±s ，n= 63）

表4 2組凝血功能比較（±s ，n= 63）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與手術(shù)組比較，△P＜0.05

組別時(shí)間PT/sAPTT/sTT/sFIB/（g·L-1）手術(shù)組治療前10.96±0.8524.88±2.6913.88±2.043.98±1.55治療3個(gè)月后11.77±0.79#26.95±2.86#15.63±2.59#2.79±1.04#中藥組治療前10.87±0.8824.59±2.7913.93±2.103.95±1.58治療3個(gè)月后13.18±0.96#△29.51±3.47#△16.98±3.46#△1.95±0.75#△

2.5 2組術(shù)后康復(fù)情況比較

見(jiàn)表5。

表5 2組術(shù)后康復(fù)情況比較（±s ，n= 63）

表5 2組術(shù)后康復(fù)情況比較（±s ，n= 63）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與手術(shù)組比較，△P＜0.05

組別時(shí)間VAS/分髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分/分骨密度/（g·cm-3）手術(shù)組治療前7.69±0.8439.82±5.040.34±0.13治療3個(gè)月后2.18±0.42#63.95±8.39#0.47±0.15#中藥組治療前7.85±0.9338.96±4.830.33±0.14治療3個(gè)月后0.96±0.33#△72.40±9.05#△0.59±0.17#△

3 討論

股骨頭缺血性壞死是指各種原因引起股骨頭血供中斷，導(dǎo)致骨細(xì)胞和骨髓細(xì)胞缺血壞死的一類(lèi)疾病[12]。手術(shù)治療股骨頭缺血性壞死可減小股骨近端壓力，促進(jìn)缺血部位血運(yùn)恢復(fù)，進(jìn)而有助于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[13]，但臨床研究[14]發(fā)現(xiàn)，股骨頭缺血性壞死患者經(jīng)手術(shù)治療后的并發(fā)癥發(fā)生率較高，且髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較慢，進(jìn)而不利于患者預(yù)后恢復(fù)。因此，股骨頭缺血性壞死患者術(shù)后通常會(huì)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，其在促進(jìn)患者髖部血液循環(huán)方面效果尚可，但單獨(dú)采用康復(fù)鍛煉進(jìn)行干預(yù)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較慢，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。

中醫(yī)認(rèn)為股骨頭缺血性壞死屬“骨蝕”“骨痿”范疇，股骨頭缺血性壞死會(huì)導(dǎo)致患者局部脈絡(luò)瘀阻，氣血瘀滯，離經(jīng)之血瘀于局部，引起患處腫脹、疼痛，同時(shí)骨生長(zhǎng)、修復(fù)需要精血滋養(yǎng)，精血充盛則髓滿骨壯，血瘀不去新血不生，骨髓不能充養(yǎng)則導(dǎo)致生骨無(wú)力，因此應(yīng)以益髓健骨、活血化瘀、行氣止痛為基本治療原則[15-16]。血府逐瘀湯中，桃仁、紅花活血化瘀、破血行滯，共為君藥；赤芍、川芎、川牛膝共為臣藥，赤芍、川芎加強(qiáng)君藥活血化瘀、行氣止痛之功效，而川牛膝活血通經(jīng)、引血下行；枳殼、當(dāng)歸、生地黃、桔梗、柴胡、延胡索、川楝子共為佐藥，其中延胡索活血行氣止痛，枳殼、桔梗、柴胡寬胸理氣、升達(dá)清陽(yáng)、疏肝解郁，當(dāng)歸養(yǎng)陰益血、補(bǔ)血活血，川楝子疏肝泄熱、行氣止痛，生地黃滋陰清熱；炙甘草調(diào)和諸藥，為使藥，諸藥聯(lián)合，共奏通經(jīng)止痛、活血行氣、化瘀通絡(luò)之功效[17-18]。本研究結(jié)果顯示，中藥組治療3個(gè)月后總有效率高于手術(shù)組，各項(xiàng)中醫(yī)癥狀積分低于手術(shù)組，說(shuō)明血府逐瘀湯可有效改善股骨頭缺血性壞死患者中醫(yī)癥狀，臨床療效較好，可有效促進(jìn)患者病情轉(zhuǎn)歸。

多種細(xì)胞因子在股骨頭缺血性壞死術(shù)后患者康復(fù)的過(guò)程中起著重要作用。IGF-1可促進(jìn)I型膠原、骨鈣素的合成及成骨細(xì)胞分化、增殖；TGF-β1可促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖，抑制破骨細(xì)胞活化，同時(shí)促進(jìn)I型膠原和骨連接素的合成；BMP-2是骨折愈合的啟動(dòng)因子，可促進(jìn)未分化的間充質(zhì)細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞或成軟骨細(xì)胞；而VEGF可促進(jìn)血管新生作用，加快股骨轉(zhuǎn)換，且維持軟骨細(xì)胞增殖，四者對(duì)股骨頭缺血性壞死患者術(shù)后康復(fù)均具有重要促進(jìn)作用；同時(shí)凝血功能異常也是導(dǎo)致患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)的重要因素之一[19]。本研究結(jié)果顯示，中藥組治療3個(gè)月后血清IGF-1、TGF-β1、BMP-2、VEGF水平及髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、骨密度高于手術(shù)組，PT、APTT、TT長(zhǎng)于手術(shù)組，外周血FIB水平、VAS評(píng)分低于手術(shù)組，說(shuō)明血府逐瘀湯可有效改善股骨頭缺血性壞死患者血清細(xì)胞因子水平、凝血功能，促進(jìn)骨折愈合和髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[20-21]證實(shí)，紅花、川芎可擴(kuò)張血管、降低血流阻力，增加血液流量，改善外周循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，進(jìn)而有效改善機(jī)體凝血功能、減輕其疼痛程度；赤芍具有抗血小板凝集、改善血液黏稠度的作用，可進(jìn)一步改善股骨頭缺血性壞死部位血液供應(yīng)，調(diào)節(jié)相關(guān)細(xì)胞因子表達(dá)，促進(jìn)骨折愈合、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；桃仁具有抗凝血、改善機(jī)體血液循環(huán)的作用，有助于改善股骨頭缺血性壞死術(shù)后患者血運(yùn)，進(jìn)而促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)。

綜上，血府逐瘀湯可改善股骨頭缺血性壞死患者中醫(yī)癥狀、凝血功能及血清學(xué)指標(biāo)，提高患者髖關(guān)節(jié)功能及增加骨密度，降低疼痛，療效較好。