王娜,周小元

河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450008

原發(fā)性失眠(primary insomnia,PI)是指不因藥物濫用、精神障礙和其他疾病所導(dǎo)致的失眠[1-3],以入睡困難、睡后易醒或者早醒及醒后入睡困難等為主要臨床癥狀。患者除疲憊感較重、注意力不集中外,還常伴有嚴重焦慮以及抑郁情緒,對工作以及生活產(chǎn)生嚴重不良影響[4-7]。目前,我國大約有38%人群患有失眠癥[8],PI是我國發(fā)病率最高的精神類疾病之一[9]。

西醫(yī)對PI的治療以口服鎮(zhèn)靜催眠類藥物為主,同時還有失眠認知行為治療[10]。但鎮(zhèn)靜催眠類藥物存在譫妄、白天鎮(zhèn)靜、順行記憶障礙以及內(nèi)分泌功能紊亂等不良反應(yīng),長期使用易使患者出現(xiàn)藥物依賴[11-13]。而認知行為治療對PI療效有限,且有治療不方便、價格昂貴、周期長等缺點[10]。中醫(yī)藥治療失眠臨床療效顯著,推拿能較好地改善失眠患者臨床不適癥狀[14-15]。推拿可通過調(diào)節(jié)陰陽,改善臟腑功能,起到鎮(zhèn)靜安神、調(diào)和氣血等療效,從而有效治療失眠[16]。本研究探討三部推拿法治療PI的療效及對患者單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平及睡眠質(zhì)量的影響,基于此,本研究采用隨機對照試驗設(shè)計,從睡眠質(zhì)量、睡眠結(jié)構(gòu)、單胺類神經(jīng)遞質(zhì)等多個角度分析三部推拿法對PI治療效果,以期為臨床應(yīng)用提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年6月至2022年12月于河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院推拿科門診招募的72例PI患者。采用SPSS 22.0(IBM公司)生成隨機數(shù),隨機放入編碼的72個密封且不透光信封內(nèi),患者按入組順序分配信封并分組。72例患者被隨機分為治療組和對照組,每組各36例。在本試驗開展過程中,隨機數(shù)生成、患者納入、結(jié)局指標評估由不同研究人員分別獨立完成。考慮三部推拿法操作的特殊性,本試驗僅對數(shù)據(jù)采集、統(tǒng)計分析人員設(shè)盲。本研究已通過河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院倫理委員會批準。在研究進行過程中,治療組1例患者因工作變動脫落,對照組1例患者因家庭原因脫落,最終被納入統(tǒng)計分析的患者70例,治療組35例,對照組35例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者年齡、病程、HAMD評分、性別比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準參照《中國成人失眠診斷與治療指南(2017年版)》[17]中失眠的診斷標準:(1)入睡困難(入睡潛伏期超過30 min);(2)睡眠維持障礙(整夜覺醒次數(shù)≥2次);(3)早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時間減少(通常<6.5 h);(4)伴有日間功能障礙(包括情緒低落、疲勞或軀體不適、認知障礙、激惹等)。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準參照2018年《證候類中藥新藥臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》[18]中心脾兩虛證失眠的診斷標準:不易入睡,多夢易醒,心悸健忘,神疲食少,伴頭暈?zāi)垦?面色無華,四肢倦怠,腹脹便溏,舌質(zhì)淡苔薄,脈細無力。

1.3 病例選擇標準

1.3.1 病例納入標準(1)符合西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證標準;(2)40歲≤年齡≤60歲;(3)漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression scale,HAMD)評分≤17分;(4)病程≥3個月;(5)入組前1個月內(nèi)未接受相關(guān)治療;(6)簽署知情同意書,自愿參加本試驗者。

1.3.2 病例排除標準(1)繼發(fā)性失眠患者;(2)有心理障礙者;(3)不能嚴格執(zhí)行本試驗治療方案者;(4)伴有重要臟器功能不全者。

1.3.3 病例剔除及脫落標準(1)不符合本試驗納入標準被誤納入者;(2)療效評價指標不全者;(3)因個人需要自行退出者。

1.3.4 病例中止標準(1)試驗開展過程中出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)者;(2)突發(fā)重大疾病,需采取其他措施治療者;(3)出現(xiàn)精神障礙者。

1.4 治療方法兩組患者均予耳迷走神經(jīng)區(qū)穴位壓豆。依據(jù)耳穴定位表明確心、神門、肝、脾、腎等位置,用酒精棉球消毒穴位探針,將穴位探針按壓相應(yīng)穴位,進一步確定相應(yīng)穴位點。依次使用王不留行貼緊貼于雙耳心、神門、肝、脾、腎等穴位上,同時妥善固定,每日按揉4次,每次大約2 min,使耳朵有脹、酸、發(fā)麻等感覺為宜。如王不留行貼出現(xiàn)脫落、臟污、破損及時更換,2 d貼敷1次,連續(xù)治療4周。

1.4.1 治療組予三部推拿法治療,2 d 1次,連續(xù)治療4周。具體操作過程:患者取仰臥位,進行頭部治療:醫(yī)者用拿法施術(shù)于患者頭部兩側(cè)10遍;按揉印堂,后由印堂用兩拇指交替推至神庭5遍,拇指自神庭沿頭正中線點按到百會穴,然后指振百會穴;拇指分推前額、眉弓到太陽穴5遍,然后指振太陽穴;側(cè)擊頭兩側(cè),掌振兩側(cè)顳部和頭頂各1 min。

患者取仰臥位,進行腹部治療:掌摩腹部6 min;按揉中脘穴、神闕穴、氣海穴、關(guān)元穴,后指振各穴;雙掌自肋下推至恥骨聯(lián)合3次,由中間向身體兩側(cè)分推;掌振腹部1 min。

患者取俯臥位,進行背部治療:提拿肩井穴約 1 min;雙手按揉背部足太陽膀胱經(jīng),重點按揉心俞、脾俞、胃俞和腎俞等腧穴;直推背部10次左右。雙手交替叩擊背部兩側(cè)太陽經(jīng)。

1.4.2 對照組予歸脾丸(太極集團四川綿陽制藥有限公司生產(chǎn),批準文號:Z51020459)治療,每次口服6 g,每日3次,連續(xù)4周。

1.5 觀察指標匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)評分[19]:由19個自評、5個他評項目構(gòu)成,主要用于主觀評價自我睡眠質(zhì)量。選擇其中的18個自評項目構(gòu)成7個因子(睡眠質(zhì)量、入睡時間以及睡眠時間等),每個因子0～3分,各因子分數(shù)累積為總分(范圍0～21分),分數(shù)越高代表睡眠質(zhì)量越差。

失眠嚴重程度指數(shù)量表(insomnia severity index,ISI)評分[20]:該量表共有7個項目構(gòu)成,根據(jù)主觀感受程度可以分為5個等級,具體為:很滿意、滿意、一般、不滿意以及很不滿意;根據(jù)失眠問題嚴重程度可以分為5個等級,具體為:無、輕度、中度、重度以及極重度;分別計為0分、1分、2分、3分、4分,總分28分。ISI評分越高,表示失眠癥狀越嚴重[21]。

簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination,MMSE)評分[22]:包括記憶力、定向力、注意力、計算力等,總分0～30分,評分越高,認知功能越好。

單胺類神經(jīng)遞質(zhì):采集患者治療前后清晨空腹時間段外周靜脈血5 mL,進行常規(guī)離心使得血清分離后,使用全自動生化分析儀(北京普朗新技術(shù)有限公司生產(chǎn),京械注準20182220295)以酶聯(lián)免疫吸附法測定γ-氨基丁酸(gamma-aminobutyric acid,GABA)、5-羥吲哚乙酸(5-hydroxyindole acetic acid,5-HIAA)和多巴胺(dopamine,DA)水平,檢驗試劑盒均購自武漢艾迪抗生物科技有限公司,檢驗操作由高資質(zhì)檢驗?？迫藛T按照儀器和試劑盒說明書執(zhí)行。

多導(dǎo)睡眠圖參數(shù):采用Alice 6 LDE多導(dǎo)睡眠記錄儀(生產(chǎn)廠家:飛利浦電子公司,注冊證號:國械注進20182211612)評估患者實時的睡眠結(jié)構(gòu)參數(shù),具體包括總睡眠時間、睡眠效率、睡眠潛伏期時間以及覺醒時間。

安全性評價:記錄患者在試驗過程中所出現(xiàn)的不良反應(yīng)和處理方法,包括嗜睡、頭昏、乏力、共濟失調(diào)等。

1.6 療效判定標準依據(jù)《神經(jīng)病學(xué)》[23]制定標準。臨床控制:睡眠時間正?；蛘咭归g睡眠時間≥ 6 h,睡眠深沉且醒后精力充沛;顯效:睡眠顯著好轉(zhuǎn),睡眠時間增加3 h以上,睡眠深度改善;有效:失眠癥狀減輕,睡眠時間增加少于3 h;無效:失眠癥狀無改善或者有加重[23]。

有效率=(臨床控制+顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后PSQI評分比較治療前,治療組和對照組PSQI評分比較,差異均不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療結(jié)束后,兩組患者PSQI評分均降低,治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后PSQI評分比較分)

2.2 兩組患者治療前后ISI評分比較治療前,治療組和對照組ISI評分比較,差異均不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療結(jié)束后,兩組患者ISI評分均降低,治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后ISI評分比較分)

2.3 兩組患者治療前后MMSE評分比較治療前,治療組和對照組MMSE評分比較,差異均不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療結(jié)束后,兩組患者MMSE評分均升高,治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后MMSE評分比較分)

2.4 兩組患者治療前后血清GABA、5-HIAA、DA水平比較治療前,治療組和對照組血清 GABA、5-HIAA、DA水平比較,差異均不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療結(jié)束后,兩組患者血清GABA、5-HIAA、DA水平均升高,治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后血清GABA、5-HIAA、DA水平比較

2.5 兩組患者治療前后多導(dǎo)睡眠圖參數(shù)比較治療前,治療組和對照組總睡眠時間、覺醒時間、睡眠潛伏期時間、睡眠效率比較,差異均不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療結(jié)束后,兩組睡眠潛伏期時間以及覺醒時間均縮短,同時總睡眠時間以及睡眠效率均延長,治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者治療前后多導(dǎo)睡眠圖參數(shù)比較

2.6 兩組患者臨床療效比較治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表7。

表7 兩組患者臨床療效比較 例(%)

2.7 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表8。

表8 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

本研究結(jié)果證實,三部推拿法可降低PI患者PSQI、ISI評分,升高MMSE評分,能夠有效改善患者主觀睡眠質(zhì)量,提升認知功能。多導(dǎo)睡眠圖參數(shù)結(jié)果提示三部推拿法可改善患者客觀睡眠質(zhì)量,明顯增加總睡眠時間、睡眠效率,縮短睡眠潛伏期時間以及覺醒時間,有效促進睡眠進程、睡眠結(jié)構(gòu)改善。單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平結(jié)果提示,三部推拿法干預(yù)PI的作用機制與調(diào)節(jié)GABA、5-HIAA、DA等的釋放密切相關(guān)。

中醫(yī)學(xué)認為,PI屬于“不寐”范疇,“陽不入陰”是其關(guān)鍵病機[24-25]。長期的PI會導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)生,進一步誘發(fā)抑郁和焦慮[23]。中醫(yī)藥治療PI歷史悠久,推拿、中藥、針灸等療法均有較好的臨床療效,能夠顯著提高PI患者生活質(zhì)量,有利于減少和PI相關(guān)的心理障礙、精神疾病的發(fā)生。三部推拿法是治療不寐的一種有效推拿治療方法[26-32]。三部推拿法以調(diào)氣安神為理論基礎(chǔ),可調(diào)達全身氣機,通過施術(shù)頭部、腹部和背部,可以調(diào)暢氣機,從而使得陰陽內(nèi)外溝通,心腎水火既濟,以求上安神志、中調(diào)各氣、下固精元,五臟可得其所養(yǎng),心神穩(wěn)固則夜臥酣然入夢,失眠則可治愈。本研究采用口服歸脾丸作為對照,結(jié)果顯示,單純口服歸脾丸也可通過調(diào)節(jié)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)釋放,改善患者主、客觀睡眠質(zhì)量,但其改善作用劣于三部推拿法。

本試驗采用主、客觀評價指標相結(jié)合的形式,綜合評價三部推拿法治療PI的臨床療效,研究結(jié)果表明三部推拿法可通過調(diào)節(jié)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)釋放,從而明顯改善PI患者主、客觀睡眠質(zhì)量。但本試驗仍有一定不足,如樣本量較小、缺乏隨訪,在下一步研究設(shè)計時應(yīng)當擴大樣本量,進行多中心和大樣本隨機對照研究,借此為三部推拿法治療PI提供更加詳實的客觀數(shù)據(jù)支持。