劉月樹

（天津中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，天津 301617）

知情同意原則（principle of informed consent）在臨床治療和醫(yī)學(xué)試驗中得到了廣泛地應(yīng)用，并且形成了相對完備的理論基礎(chǔ)與實踐方式。然而，在傳染病防控領(lǐng)域，知情同意原則的已有理論基礎(chǔ)與實踐范式都難以被有效地證明和實現(xiàn)。但也要看到，這一原則在保護公民健康權(quán)益以及調(diào)動公民積極參與傳染病防控工作方面具有重要的價值。因此，分析傳染病防控工作中實施知情同意的特殊內(nèi)涵，建構(gòu)一種新的原則范式，就成為一個值得探討的學(xué)術(shù)命題。

1 知情同意是一項維護個體自主權(quán)利的倫理原則

在討論傳染病防控的知情同意問題之前，需要先行解析這一原則的基礎(chǔ)理論問題，包括其歷史起源、道德基礎(chǔ)、實踐結(jié)構(gòu)以及本質(zhì)特征等，從而有助于我們理解這一原則不能完全適用于傳染病防控工作的原因所在。

1.1 知情同意的歷史起源與道德基礎(chǔ)

從20 世紀中葉以來，知情同意已經(jīng)逐漸演變?yōu)獒t(yī)學(xué)倫理學(xué)的一項重要原則。臨床治療的知情同意起源于英美法系中的侵權(quán)判例，如美國1914 年的Schloendorff v. Society of New York Hospitals 案明確了患者的同意權(quán)，1957 年的Salgo v. Leland Stanford Jr. University Board of Trustees 案確立了患者的知情權(quán)，此外還有多個判例，使知情同意逐步成為一項嚴格的法律要求［1］。醫(yī)學(xué)試驗的知情同意則是二戰(zhàn)后的紐倫堡納粹醫(yī)生審判的產(chǎn)物，為追究納粹醫(yī)生在集中營中開展不道德人體試驗的罪責(zé)，法庭依據(jù)專家意見，在判決詞中提出了十條有關(guān)人體試驗的規(guī)范，即著名的《紐倫堡法典》（Nuremberg Code），明確提出了受試者擁有知情同意等一系列權(quán)利［2］。無論何種起源，這一原則的最初目的都是為了維護個人的自主權(quán)利和健康利益。

知情同意原則內(nèi)涵著近代規(guī)范倫理學(xué)的個人主義的倫理精神?？档碌牡懒x論強調(diào)人的自律，道德行動要依據(jù)“人是目的”的絕對命令，因此尊重理性個體的自主決定就成為維護人性尊嚴的必然要求。而密爾等功利主義者則以行動的結(jié)果之善作為道德判斷的標準，強調(diào)一個人是其自身利益的最佳決策者，“對于本人自己，對于他自己的身和心，個人乃是最高主權(quán)者”［3］。盡管兩種理論存在著思想進路上的差別，但都將自主的個體視為道德行動的主體，強調(diào)個體權(quán)利的優(yōu)先性。這些思想為知情同意的原則產(chǎn)生和發(fā)展提供了理論基礎(chǔ)，使其具有鮮明的個人主義的價值傾向。

1.2 知情同意的實踐結(jié)構(gòu)和本質(zhì)特征

知情同意是一種主體間的信息交流進而作出決策的過程，是指醫(yī)生（或醫(yī)學(xué)研究者）向患者（或受試者）告知診療（或人體試驗）的信息，患者（或受試者）以維護自身最佳利益為標準，自主選擇診療（或試驗）方案。

一個完備的知情同意過程由多個要素構(gòu)成，對此學(xué)術(shù)界有著不同的界說，如“三元素”和“五要素”等［4］。我國倫理學(xué)界則普遍認可“四要素說”，即“信息告知”“信息理解”“自由同意”和“同意能力”［5］。本文為了簡明地呈現(xiàn)知情同意的構(gòu)成要素與實施過程，下述列表說明，并將關(guān)鍵信息用括號中的字母代替，包括：醫(yī)生（D），患者（P）；研究者（R），受試者（S）；信息告知（M），信息理解（U），自由同意（A），同意能力（C）。詳見表1。

表1 知情同意的構(gòu)成要素及實施過程

知情同意本質(zhì)上是一種以自主決定為手段，以維護個體利益為目的的倫理原則，也即通過賦予患者（或受試者）以最終決策權(quán)來限制醫(yī)生（或研究者）做出危害行為的可能性，從而使患者（或受試者）的利益得到最大限度的保護。盡管“自20 世紀70 年代中葉以來，為論證知情同意的必要性而提出的主要理由是為了保護自主選擇”［6］，但維護個體利益才是知情同意的根本立足點。

人類社會生活的復(fù)雜性使得任何一項道德原則都不可能適用于所有的社會關(guān)系和行動境遇，知情同意原則也是如此。臨床診療活動是圍繞著患者利益展開的，醫(yī)學(xué)人體試驗倫理也強調(diào)受試者利益的優(yōu)先性。因此，在這兩個領(lǐng)域中，知情同意都可以成為一種基礎(chǔ)性的道德規(guī)范。但是在傳染病防控工作中，作為個體集合的“群體”具有本體性的地位，在治理措施和技術(shù)手段上都具有鮮明的公共性特征，即以群體利益為目的和以集體行動為路徑，從而導(dǎo)致了知情同意原則的實現(xiàn)困難。故此，適當(dāng)調(diào)整知情同意原則的道德要求和實現(xiàn)方式，也就成為一種可予考量的現(xiàn)實路徑，否則就會使傳染病防控工作中的個體權(quán)益與群體利益的沖突陷入不可調(diào)解之中。

2 傳染病防控工作中知情同意的實現(xiàn)困難

傳染病防控工作是以人群健康為目的的社會化活動，具體措施主要包括監(jiān)測、篩查、流行病學(xué)調(diào)查、隔離、治療、藥物和疫苗研發(fā)、疫苗接種等。這些措施都強調(diào)人類在健康問題上的共同責(zé)任（shared responsibilty），故此會使個體的自主權(quán)利受到一定程度的限制，從而在很多情況下無法直接適用知情同意原則，包括無法實現(xiàn)完整的知情同意或在適用時會發(fā)生倫理標準上的變化。

2.1 無法實現(xiàn)完整的知情同意的情況

知情同意是由多項要素所構(gòu)成的一種主體間的互動方式，缺少了某些要素就不能稱為嚴格的知情同意。在傳染病防控中，由于需要采取集體化的行動措施，從而不可避免地會影響信息告知或自由同意要素的實現(xiàn)。這種情況主要表現(xiàn)在監(jiān)測、篩查、流行病學(xué)調(diào)查、隔離等具體措施方面。

根據(jù)世衛(wèi)組織的定義，監(jiān)測（surveillance）是指“持續(xù)、系統(tǒng)地收集、分析和解釋健康相關(guān)數(shù)據(jù)，用于規(guī)劃、實施和評價傳染病防控實踐”［7］。監(jiān)測會根據(jù)情況和需要的不同而采取病例監(jiān)測、癥狀監(jiān)測和事件監(jiān)測等不同方式［8］。無論采取何種方式，監(jiān)測都涉及對個人信息的接收、整理和傳輸，因此存在信息泄露的風(fēng)險，進而可能引發(fā)陽性病例遭受污名化以及社會歧視。此外，由于牽涉后續(xù)的治療和安全防護，被監(jiān)測者，特別是陽性病例有權(quán)知曉自身的患病信息。也就是說，監(jiān)測的主要倫理問題是監(jiān)測對象的隱私權(quán)和知情權(quán)保護。然而，這一措施卻難以做到有效的事先告知，并且不以個體的自主同意為前提，其原因在于：首先，監(jiān)測活動是以人群為對象的，只有在發(fā)現(xiàn)特定病況之后才會聚焦于個體。也就是說，由于監(jiān)測對象的群體性和事先進行個體化告知的成本過高，導(dǎo)致了在發(fā)現(xiàn)陽性病例之前，無法針對被監(jiān)測的所有個體都進行具體的信息告知?！霸诒O(jiān)測范圍廣、人數(shù)多的情況下，尋求有效的知情同意通常是不切實際的?！保?］這是難以實行知情同意的一種事實性限制。其次，由于罹患傳染病可能使人遭受污名化以及社會歧視，導(dǎo)致部分個體會有意地逃避監(jiān)測，如果事先進行告知，則可能無法獲得真實數(shù)據(jù)，導(dǎo)致監(jiān)測的失效?？梢钥吹?，缺少了事先的信息告知以及自由同意，監(jiān)測活動無法實現(xiàn)完整的知情同意。

篩查（screening）也是傳染病防控工作的一項重要措施，目的是通過運用快速、簡便的試驗、檢查或其他方法，從健康人群中析出陽性病例。通常采用與傳染病的發(fā)病體征相適應(yīng)的方式。篩查首先將人群分為陰性健康個體和疑似陽性病例，并對疑似陽性者繼續(xù)進行檢查，根據(jù)診斷結(jié)果決定是否進入治療程序［10］。篩查可以針對整個人群，也可以針對高危群體。篩查所遇到的倫理問題與監(jiān)測一致，也涉及篩查對象的隱私權(quán)和知情權(quán)保護，此外還涉及篩查手段的安全性及其風(fēng)險與受益的權(quán)衡問題。在篩查的實施過程中，也是首先以人群而非個體為對象，通過篩查手段從群體中發(fā)現(xiàn)陽性病例，加之很多時候情況緊急，也就不可能做到針對個體進行事先告知并獲得其自主同意。另外，由于存在社會歧視和安全性問題，會導(dǎo)致部分個體有意逃避篩查，因此也就難以做到有效的事先告知，并且不以個體的自由同意為必要條件。

流行病學(xué)調(diào)查旨在研究人群的健康、疾病以及衛(wèi)生事件的分布情況及其決定因素。在傳染病防控工作中，流行病學(xué)調(diào)查主要用于“闡明暴發(fā)的原因或者探求病因線索，最終達到采取針對性措施，防止疾病蔓延、控制疾病的目的”［11］。具體方法是通過對陽性和疑似陽性病例、密切接觸者以及知情者的觀察、問詢和查閱資料等，獲得陽性病例及其關(guān)聯(lián)個體的發(fā)病情況、暴露史和接觸史等信息，必要時輔助以實驗手段，從而快速了解傳染病的發(fā)生和傳播狀況。流行病學(xué)調(diào)查需要受訪者的積極配合，因此會有“信息告知”和“信息理解”的過程。然而，是否接受調(diào)查以及是否如實告知信息卻不能由受訪者自主決定，由于流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果關(guān)系更廣泛群體的健康利益，個體的自主權(quán)利在這一問題上無法獲得優(yōu)先性，因此進行信息報告就成為調(diào)查對象的一項法定義務(wù)，自主選擇受到限制，也就無所謂嚴格意義上的自由同意。

隔離也是傳染病防控工作的一項重要措施。隔離的目的是通過對個體活動范圍的限制來阻斷傳染病的傳播途徑。根據(jù)空間類型的不同，可分為病房隔離、住宅隔離、社區(qū)隔離等；根據(jù)隔離主體的不同，可分為對陽性病例、疑似陽性病例、密切接觸者以及社會公眾的隔離等。隔離既是一種技術(shù)性手段，也是社會管控措施，在切斷感染鏈的過程中起著關(guān)鍵性的作用，具有維護被隔離者、相關(guān)人員的利益以及社會公共利益的多重功能，通常有強制性的法律規(guī)范作為保證。但由于隔離措施會導(dǎo)致被隔離者已有的生活環(huán)境和秩序的暫時中斷，在一定程度上束縛了個體的行動自由，因此容易引發(fā)社會關(guān)系的紊亂與沖突。在實施隔離時，被隔離者擁有知情的權(quán)利，包括應(yīng)向其告知隔離的方式、期限、意義以及違反規(guī)定的懲罰方式等。由于這一措施可能會給被隔離者帶來污名化、經(jīng)濟甚至身體上的損害，因此需要努力維護其知情權(quán)、隱私權(quán)以及經(jīng)濟和人身利益。但是很顯然，這一措施也不能以被隔離者的自主選擇為前提，因此也就談不上獲得其自由同意。

綜上所述，無論實施監(jiān)測、篩查、流行病學(xué)調(diào)查還是隔離，都無法實現(xiàn)一個完整的知情同意過程。其中，知情過程會因為告知對象的范圍過大、成本過高或者時間緊急等而難以做到針對每個個體的知情，而自由同意也會因為牽涉他人利益受到一定的限制，“公共衛(wèi)生關(guān)注的是人口和社會的健康，是社會而非個人是公共衛(wèi)生所要治療的對象。盡管個體自主的支配地位對于所有的臨床倫理領(lǐng)域看似同等重要，但卻與以人口為中心的公共衛(wèi)生工作的重點不相容”［12］。

2.2 知情同意的倫理標準發(fā)生改變的情況

與前述措施不同，傳染病防控中的治療、藥物和疫苗研發(fā)以及疫苗接種措施包含了知情同意的全部要素，但是由于這些措施同樣具有公共性特征，強調(diào)群體健康的共同責(zé)任，導(dǎo)致了知情同意的倫理標準在這些領(lǐng)域會發(fā)生不同程度的改變，主要表現(xiàn)為個體自主權(quán)利要求的強度減弱。倫理標準的改變意味著雖然保留著知情同意的形式，但在具體執(zhí)行中會出現(xiàn)與傳統(tǒng)要求不一致的地方。

對傳染病患者進行治療是傳染病防控工作的重要環(huán)節(jié)，但與一般性的臨床治療強調(diào)尊重患者的自主權(quán)不同，具有外在強制性特征。傳染性疾病不僅會損害患者的健康，也會危害他人的健康，因此是否接受治療并非單純由患者自主決定，而是一項社會義務(wù)。特別是當(dāng)出現(xiàn)了傳染病大流行的情況，拒絕治療是不被接受的。此外，傳染病的治療方案通常有著嚴格的技術(shù)性規(guī)定，患者也很少能進行自主選擇。還有，傳染病的治療過程必然伴隨著隔離，這使患者在作出醫(yī)療決定時難以獲得家屬的支持，代理同意也往往無法實現(xiàn)。這些特征使得醫(yī)生的干預(yù)權(quán)力不斷強化，患者自由同意的重要性也就隨之降低。也就是說，在傳染病的治療問題上，患者的自主意愿會受到一定的限制，可稱之為“弱的自由同意”。

在傳染病的治療藥物和疫苗的研發(fā)過程中，需要遵守知情同意的一般性要求。但在新型傳染病暴發(fā)的情況下，為盡快控制傳染病流行，會努力縮短藥物和疫苗的研究進程，包括越過動物實驗程序以及開展人體挑戰(zhàn)試驗等。人體挑戰(zhàn)試驗（human challenge trial）是有意讓志愿受試者感染病毒等致病微生物，用于研究特定傳染源的發(fā)病機制、傳播和病程，并測試候選疫苗或治療藥物的效果［13］。開展人體挑戰(zhàn)試驗需要實施嚴格的知情同意，但由于其試驗方式的高風(fēng)險性，意味著受試者利益不再被置于首要位置，而是偏重于促進最大多數(shù)人的利益。不可否認，人體挑戰(zhàn)試驗一般都經(jīng)過嚴格設(shè)計，會將風(fēng)險降至最低，但在人們對新型傳染病了解不夠深入，并且沒有有效治療藥物的情況下，受試者為此受到傷害往往難以避免。此外，為防止試驗過程中傳染風(fēng)險外溢，受試者通常會被隔離，導(dǎo)致其自由退出的權(quán)利受到一定限制［14］。這些都與《紐倫堡法典》以及《赫爾辛基宣言》所確立的人體試驗知情同意的倫理要求有所不同，群體的健康利益受到了更多的關(guān)注，也即發(fā)生了倫理標準上的變化。

如同臨床治療一樣，疫苗接種也是對人體的介入，并且有發(fā)生不良后果的可能，因此也需要獲得受種者的知情同意。然而，二者又有著巨大的差異：首先，臨床治療必然伴隨著風(fēng)險，這是患者獲得康復(fù)所必須承受的，而疫苗接種應(yīng)對的是可能性的風(fēng)險，受種者還可以通過其他保護性措施來抵御傳染病，具有可選擇性；其次，通常情況下患者只有經(jīng)過有效治療才能重獲健康，但疫苗接種卻存在著健康意義上的“搭便車現(xiàn)象”，也就是當(dāng)人群中一定比例的個體接種了疫苗之后，未接種者可以因他人的免疫力屏障而免受感染。上述技術(shù)特征會使部分個體尋找各種理由拒絕接種疫苗。如果我們強調(diào)受種者的自主權(quán)，就會有大量的個體拒絕接種，從而無法盡快形成有效的群體免疫，破壞傳染病防控工作的效果。為此，為控制傳染病的流行，在接種疫苗問題上受種者的自由同意也會受到一定的限制，在傳染病大暴發(fā)的情況下更是如此。

傳染病防控中的治療、藥物和疫苗研發(fā)以及疫苗接種措施都具備知情同意的全部要素，但在具體實施中又與這一原則已有的倫理標準不盡相同，主要區(qū)別在于個體的自主權(quán)利不再具有絕對的優(yōu)先性，需要為了維護群體的健康利益而在一定程度上抑制個體的自主意愿。

3 建構(gòu)個體權(quán)利與公共利益相平衡的知情同意范式

傳染病防控工作強調(diào)群體利益的優(yōu)先性，因此不能在這一領(lǐng)域簡單地推崇個體自主，但傳染病防控工作也要注重維護個體權(quán)利，所以又不能將知情同意原則棄之不用。這需要我們建構(gòu)出一種兼顧個體權(quán)利與公共利益的知情同意原則方式。在這一范式中，知情同意原則的實現(xiàn)需要根據(jù)傳染病防控的技術(shù)條件和價值標準作出適度調(diào)整。

3.1 群體知情與個體知情

知情權(quán)是公民權(quán)利的一種類型?！皺?quán)利是一定的社會物質(zhì)條件下由社會主體所提出的正當(dāng)利益主張而形成的普遍化、固定化的社會關(guān)系，這種利益關(guān)系構(gòu)成了法律的基本內(nèi)容，社會主體憑借法律的肯定獲得實現(xiàn)其利益關(guān)系的資格、能力與自由”［15］。依據(jù)實現(xiàn)領(lǐng)域的不同，權(quán)利可分為公權(quán)利與私權(quán)利。公權(quán)利是公民參與社會公共事務(wù)的資格，通常由許多人聯(lián)合起來共同發(fā)揮作用，以謀取對于公共事務(wù)的共同利益要求。私權(quán)利則是公民在涉及自身利益時所擁有的權(quán)能，具有個體化主張的特征［16］。很顯然，傳染病防控是一項社會公共事務(wù)，公民應(yīng)當(dāng)享有公權(quán)利意義上的知情權(quán)；而在某些只涉及個體利益的問題上，公民還應(yīng)擁有私權(quán)利意義上的知情權(quán)。因此，在傳染病防控領(lǐng)域中，知情可以分為群體知情和個體知情兩種形式，前者是公權(quán)利的實現(xiàn)，后者是私權(quán)利的實現(xiàn)。

實施群體知情的目的是滿足公眾知悉傳染病防控信息的普遍性要求，同時還可以促進其有序參與集體性的傳染病防控工作。因此，在某些傳染病防控措施還沒有嚴重影響到個體利益的領(lǐng)域，如大范圍監(jiān)測、篩查，或者需要個體為了群體利益而積極履行傳染病防控義務(wù)的情況，如主動地參與流行病學(xué)調(diào)查、自我隔離、接種疫苗，都可以采取群體知情的方式，也就是由行政管理部門通過公開的媒體渠道向公眾進行信息告知，包括采取相關(guān)措施的方式、意義、注意事項和制約手段等，從而使公眾能夠了解這些措施的內(nèi)涵。這也即是知情權(quán)利的實現(xiàn)過程，可以使公眾明晰其具有普遍性的利益關(guān)切。

群體知情可能面臨的道德批判是不能保證每個個體的知情，因此也就不是真實的知情。對此的倫理辯護是：首先，“應(yīng)當(dāng)意味著能夠”，公共媒體的傳播方式只能使大多數(shù)人知情，因此也就不能苛求其告知效果；其次，是否有效傳播傳染病防控信息還決定于受眾的主觀性，每個社會成員都負有傳染病防控的注意義務(wù)，有責(zé)任積極接收和理解傳染病防控方面的信息；最后，當(dāng)大多數(shù)的民眾了解了相關(guān)信息之后，就會形成巨大的社會行動趨向，即使少數(shù)個體不知情，也不會對傳染病防控的整體性工作構(gòu)成根本性的影響。故此，群體知情也可以達到有效的知情。還有一種質(zhì)疑是群體知情并不會導(dǎo)致群體同意，二者之間存在著行動性質(zhì)上的鴻溝。對此質(zhì)疑的回應(yīng)是：一方面，人們應(yīng)當(dāng)將知情權(quán)與同意權(quán)作為兩種可分離的權(quán)利，知情權(quán)的實現(xiàn)本身就具有強烈的道德價值；另一方面，同意的表達既可以是個體的，也可以是群體性的，后者只要獲得了群體一致認可的形式與內(nèi)容就是道德上可以接受的，并不一定要呈現(xiàn)為個體同意的方式。

很顯然，群體知情的適用范圍是有限的，還有很多情況需要獲得個體的知情，如監(jiān)測和篩查發(fā)現(xiàn)的陽性病例、流行病學(xué)調(diào)查的具體對象、進入治療程序的患者、醫(yī)學(xué)研究的受試者以及疫苗的受種者等。其實現(xiàn)方式與傳統(tǒng)的告知手段基本相同。需要指出的是，應(yīng)注意處理好群體知情和個體知情之間的連接與貫通問題，否則就會導(dǎo)致兩種知情間的矛盾與沖突。

傳染病防控中知情權(quán)的實現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)與傳染病防控的技術(shù)特征和價值要求聯(lián)系起來。當(dāng)一種技術(shù)措施支持某種告知方式的時候才是可行的和有效的，否則就無所謂道德合理性。此外，無論是群體知情還是個體知情，都不能違背傳染病防控的價值要求，也就是維護公共利益的優(yōu)先性。還有重要的一點，傳染病防控中的知情本身就是一項獨立的權(quán)利要求，而不應(yīng)僅僅視為同意的前設(shè)步驟，盡管其在多數(shù)情況下會接續(xù)發(fā)生同意權(quán)的實現(xiàn)問題。

3.2 有限自由同意及其法定同意

建構(gòu)傳染病防控中的知情同意原則范式，更為困難的問題在于同意權(quán)的實現(xiàn)。如前所述，在監(jiān)測、篩查、流行病學(xué)調(diào)查和隔離措施的實施過程中，由于技術(shù)手段的限制和公共利益問題，導(dǎo)致了個體的自由同意不是必要條件，而在治療、藥物和疫苗研究、疫苗接種的過程中，個體的自由同意也會因關(guān)涉公共利益而受到一定的限制。

對于傳染病防控工作中同意權(quán)實現(xiàn)問題的探討，必須回到自由同意的價值屬性來進行分析。臨床治療和醫(yī)學(xué)研究主要涉及個體的利益，因此需要獲得個體的自由同意，加之當(dāng)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的權(quán)利主義理念的影響，促使人們認為這一行為本身就具有絕對的價值。但是，這一觀念顯然忽視了“利益”作為權(quán)利要素的基礎(chǔ)性地位?！耙豁棛?quán)利之所以成立，是為了保護某種利益。一項權(quán)利之得以成立，也是由于利在其中。利益既可能是個人的，也可能是社會的；既可能是物質(zhì)的，也可能是精神的；既可能是權(quán)利主體自己的，又可能是與權(quán)利主體有關(guān)的他人的”［17］。醫(yī)學(xué)實踐的根本目標是促進人的健康利益的實現(xiàn)，也就是說，自由同意本身不是目的，促成健康利益的實現(xiàn)才是其根本目的?；谶@樣一種立場，我們可以拓展出傳染病防控中同意權(quán)實現(xiàn)的方式。

在傳染病防控工作中，人與人之間的利益相互交織，因此同意不可能只用于維護個體的自主權(quán)，而是必須同時考慮公共利益。在必要的情況下，“為了保護公眾和社會的利益，如在發(fā)生疫情時，政府可以干涉?zhèn)€人的權(quán)利”［18］。這種干涉意味著個體的自由同意只能以有限自由同意的形式存在。有限自由同意不是不允許個體自主，而是指個體的自主決定不能妨礙到公共利益的實現(xiàn)，否則就要加以必要的限制。在監(jiān)測、篩查、流行病調(diào)查、隔離措施中，除了某些主要關(guān)涉?zhèn)€人利益的步驟外，都只能實現(xiàn)一種有限的自由同意，也即在實現(xiàn)個體自主意愿的同時，履行必要的義務(wù)性要求。在治療、藥物和疫苗研發(fā)以及疫苗接種的過程中，應(yīng)當(dāng)首先獲得個體的自由同意，但在關(guān)涉他人利益的步驟中，自由同意也應(yīng)受到一定的限制。例如，在人體挑戰(zhàn)試驗中，受試者可以作出是否參與試驗的自主決定，但為防止傳染風(fēng)險外溢，不能在退出研究后隨意離開試驗場所。又如在治療和疫苗接種過程中，當(dāng)出現(xiàn)了陽性病例拒絕治療，或社會個體沒有正當(dāng)?shù)睦碛删芙^接種疫苗的情況下，其決定也應(yīng)受到一定程度的限制。

對于傳染病防控工作而言，個體作出同意的決定不僅是一種權(quán)利，也是一種義務(wù)，“權(quán)利本身內(nèi)在地包含著責(zé)任的要素”［19］。同意作為權(quán)利，是指在涉及個體利益的問題上，沒有獲得個體的自由同意就不能施加外部干預(yù)；而同意作為義務(wù)，是指個體有責(zé)任為了公共利益的實現(xiàn)而放棄一部分的自主權(quán)利。需要指出的是，作出義務(wù)性的同意并不意味著必然會對個體利益造成損害。在個體履行了同意義務(wù)之后，實際上又構(gòu)成了對于發(fā)出同意要求的機構(gòu)和個人的道德責(zé)任要求，后二者需要積極維護作出同意表示的個體的各項利益。從這樣一個角度來看，作出義務(wù)性的同意又可以轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N權(quán)利資格，從而間接地維護個體的利益。

有限自由同意的實現(xiàn)，除了采取鼓勵性的社會措施之外，還可以采取法定同意的方式。所謂法定同意，是指個體同意的權(quán)利和義務(wù)用法律規(guī)范的形式表現(xiàn)出來。法定同意不僅可以有效明確同意的范圍，還可以有效協(xié)調(diào)各種不同的權(quán)利要求，進而為采取一致性步驟提供保證。

很顯然，法定同意意味著在人們作出具體的同意之前就規(guī)定了同意的方式和范圍，與個體自主的內(nèi)涵似乎相去甚遠，并且也在一定程度上忽視了個體利益訴求的多樣性。不可否認，這是法定同意的一個內(nèi)在缺陷。但是，在傳染病防控過程中，采取法定同意的方式可以鞏固公共利益的優(yōu)先地位、提高獲得同意的效率以及協(xié)調(diào)意見紛爭，顯然有其積極的價值。當(dāng)然，為了避免法定同意可能導(dǎo)致的不利影響，立法機構(gòu)需要解決好相關(guān)法律規(guī)定的道德合理性問題，特別是要保證其符合有利、不傷害和公正的倫理要求。如果做到了這一點，必然能夠在實現(xiàn)公共衛(wèi)生事務(wù)的價值要求的同時，最大限度地維護好個體的利益。

4 結(jié)語

在傳染病防控工作中實踐知情同意原則，不能簡單遵循已有的范式，而是要在綜合考慮傳染病防控的技術(shù)特點和價值特征的基礎(chǔ)上來確立其合理的實現(xiàn)方式。無論是群體知情還是個體知情，都是為了促使公眾獲得有效信息，都是知情權(quán)的實現(xiàn)。盡管同意權(quán)會受到一定的限制，但只要我們加強相關(guān)的保護性措施，如立法規(guī)范等，也會在維護公共利益的同時，間接達成對于個體自主權(quán)利的保護。還有重要的一點，應(yīng)當(dāng)將知情和同意視為兩種權(quán)利，既可以聯(lián)系起來也可以分別加以保護，這也契合了傳染病防控工作的權(quán)利要求的復(fù)雜性?？偠灾?，建構(gòu)一種符合傳染病防控工作特殊性的知情同意原則范式不僅是必要，也是可能的。