代一萌　酈菁

在諸多現(xiàn)代國(guó)家中，醫(yī)療都被視為具有極高專業(yè)化水平的復(fù)雜體系。人們?cè)谏眢w抱恙時(shí)傾向于第一時(shí)間選擇求助醫(yī)生，不按照醫(yī)囑治療和吃藥會(huì)被指“依從性差”；選擇非現(xiàn)代醫(yī)療手段進(jìn)行治療的患者，會(huì)被貼上“迷信”的標(biāo)簽。

我們今天對(duì)于專業(yè)性高度依賴，專業(yè)人士的解釋常左右我們對(duì)于世界和自己經(jīng)驗(yàn)的理解，醫(yī)學(xué)專業(yè)對(duì)于權(quán)威的主張尤其具有說(shuō)服力。醫(yī)生在屬于自己管轄范圍的事情上，對(duì)患者、醫(yī)療保健領(lǐng)域的其他同行，甚至整個(gè)公眾都行使權(quán)威。這一現(xiàn)象在當(dāng)今社會(huì)過(guò)于普遍以至于很多人認(rèn)為這是自然而然且無(wú)須深究的。面對(duì)“慣?！?，普林斯頓大學(xué)社會(huì)學(xué)與公共事務(wù)教授保羅·斯塔爾（Paul Starr）告訴我們，事實(shí)并非如此。其成書于二十世紀(jì)八十年代，并于二0一七年再版的經(jīng)典之作《美國(guó)醫(yī)療的社會(huì)變遷》，從美國(guó)醫(yī)療與政治、市場(chǎng)、文化等力量的互動(dòng)視角切入，向世人呈現(xiàn)過(guò)去兩百多年間美國(guó)醫(yī)療從被公眾普遍懷疑到逐漸建立專業(yè)權(quán)威的變遷過(guò)程。斯塔爾指出，在歷史上的一些國(guó)家和地區(qū)，行醫(yī)被認(rèn)為是低級(jí)的職業(yè)，即使在美國(guó)，醫(yī)生也并不總是一個(gè)像今天這樣強(qiáng)大且具有權(quán)威的職業(yè)；相反，關(guān)心健康的公眾也并不總是信任醫(yī)生，而可能傾向于對(duì)醫(yī)生持懷疑態(tài)度以將健康“掌握在自己手中”。這些現(xiàn)象讓斯塔爾提出了一個(gè)重要問(wèn)題：如果醫(yī)學(xué)專業(yè)權(quán)威不是一成不變和穩(wěn)定不移的，那么是什么導(dǎo)致了美國(guó)醫(yī)學(xué)專業(yè)權(quán)威的建立和總體變遷？在這本書中，他提供了一個(gè)精彩的解釋，讓人們意識(shí)到，美國(guó)醫(yī)療的變遷不單單是一個(gè)醫(yī)療界內(nèi)部的問(wèn)題或技術(shù)問(wèn)題。醫(yī)學(xué)專業(yè)的權(quán)威超越了臨床界限，進(jìn)入到道德和政治行為的領(lǐng)域；醫(yī)學(xué)的變遷過(guò)程，是一部醫(yī)療與社會(huì)、政治、市場(chǎng)等勢(shì)力糾結(jié)在一起風(fēng)云變幻的、橫跨三個(gè)世紀(jì)的史詩(shī)。

一、 從鄉(xiāng)野到市場(chǎng)：美國(guó)醫(yī)療變遷三百年

要準(zhǔn)確把握和解釋當(dāng)今美國(guó)醫(yī)學(xué)的專業(yè)主權(quán)變遷問(wèn)題，需要在歷史比較的視野中看到尋常之處的不尋常。人們會(huì)認(rèn)為科學(xué)和專業(yè)化在穩(wěn)步前進(jìn)，但斯塔爾提出，即使到了二十一世紀(jì)，也沒(méi)有理由認(rèn)為美國(guó)的醫(yī)療體系已經(jīng)達(dá)到穩(wěn)定、長(zhǎng)期的平衡。相反，他指出醫(yī)療體系專業(yè)能力的變遷并非簡(jiǎn)單的線性過(guò)程，而是一個(gè)開(kāi)放性過(guò)程。

十九世紀(jì)三四十年代，醫(yī)生并非一個(gè)排他性職業(yè)，相比之下，家庭醫(yī)學(xué)和民間醫(yī)學(xué)在農(nóng)村和鄉(xiāng)鎮(zhèn)很有市場(chǎng)。家庭婦女會(huì)在家中備下藥方、照料病人，通過(guò)親屬和社區(qū)網(wǎng)絡(luò)尋求治療的建議和幫助。盡管當(dāng)時(shí)的市場(chǎng)上流通著一些相對(duì)專業(yè)的家庭醫(yī)療指南，但是這些指南往往對(duì)專業(yè)知識(shí)和系統(tǒng)培訓(xùn)充滿敵意，宣揚(yáng)鍛煉和簡(jiǎn)單的養(yǎng)生方法要比藥物更管用。民間療法是當(dāng)時(shí)流行的另一種治療形式，印第安醫(yī)生、民間草藥師和一些接骨師等獲得了很高的聲譽(yù)，其技藝堪稱傳奇，對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)的抗?fàn)幮袆?dòng)也給專業(yè)醫(yī)生造成了很大的壓力。

其他醫(yī)學(xué)形式發(fā)展得如火如荼時(shí)，專業(yè)醫(yī)生卻屢屢受挫。十九世紀(jì)上半葉，專業(yè)醫(yī)學(xué)與以家庭醫(yī)學(xué)為代表的大眾醫(yī)學(xué)都在爭(zhēng)奪公眾的支持，醫(yī)生試圖通過(guò)醫(yī)學(xué)院、醫(yī)學(xué)會(huì)和執(zhí)照頒發(fā)等措施來(lái)提高行業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、維護(hù)專業(yè)特權(quán)，但是這些努力很快付之東流。建立不久的學(xué)位標(biāo)準(zhǔn)貶值，執(zhí)照標(biāo)準(zhǔn)被削弱，甚至議會(huì)廢除了執(zhí)照法，專業(yè)醫(yī)學(xué)試圖建立排他性特權(quán)的努力也沒(méi)有得到公眾輿論的認(rèn)可。這一方面是由于十九世紀(jì)上半葉醫(yī)學(xué)治療的客觀無(wú)效性導(dǎo)致了公眾的懷疑，另一方面是緣于當(dāng)時(shí)要求科學(xué)具有民主性的公眾觀念，專業(yè)醫(yī)學(xué)仿佛一個(gè)晦暗黑箱，很難獲得持民主精神的美國(guó)公眾的信任和持理性主義精神的美國(guó)立法者的支持。

事情的轉(zhuǎn)機(jī)出現(xiàn)在十九世紀(jì)末工業(yè)資本主義經(jīng)濟(jì)的興起。在前工業(yè)社會(huì)，人們居住分散，要奔波數(shù)十公里才能請(qǐng)到一位醫(yī)生。遠(yuǎn)距離行醫(yī)的各項(xiàng)直接、間接成本導(dǎo)致大多數(shù)靠務(wù)農(nóng)為生的農(nóng)民無(wú)法承擔(dān)高昂的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)生也很難依靠寥寥無(wú)幾的患者謀生，除了行醫(yī)外，他們還會(huì)從事務(wù)農(nóng)、經(jīng)商等工作來(lái)維持生計(jì)。但工業(yè)革命讓越來(lái)越多的醫(yī)生和居民生活在人口密集的城鎮(zhèn)和城市中，醫(yī)生與病人有了更密切的聯(lián)系；電話和汽車的發(fā)明則大大減少了患者尋找醫(yī)生以及醫(yī)生前往患者住處的時(shí)間和成本，更多人可以負(fù)擔(dān)得起醫(yī)療保健費(fèi)用，并愈發(fā)依賴醫(yī)生。

醫(yī)生力量壯大的同時(shí)，也陷入宿怨和分裂的困擾。在所有分歧中，宗派主義是最致命的，十九世紀(jì)下半葉美國(guó)的主要醫(yī)學(xué)宗派是強(qiáng)調(diào)本體經(jīng)驗(yàn)的折中派和主張關(guān)注病患、反對(duì)過(guò)度用藥的順勢(shì)療法派。與以科學(xué)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)相比，這些宗派持不同治療方法，但是都贊成醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性。面對(duì)逐漸平分秋色的宗派主義，正規(guī)醫(yī)生不得不與宗派主義達(dá)成妥協(xié)，他們共享同一教育體系、知識(shí)體系和組織機(jī)構(gòu)。通過(guò)這一系列激烈復(fù)雜的醫(yī)學(xué)界內(nèi)戰(zhàn)與重建，力量逐漸整合起來(lái)的醫(yī)學(xué)群體在與國(guó)家的談判中獲得優(yōu)勢(shì)，十九世紀(jì)末，醫(yī)生不僅重新獲得權(quán)威和執(zhí)照保護(hù)，而且成功地重構(gòu)了醫(yī)療法律，限制了醫(yī)院和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的權(quán)力邊界，并將資本主義商業(yè)化的醫(yī)療行為排除在醫(yī)療保健之外。醫(yī)生常常單獨(dú)執(zhí)業(yè)，他們的“主權(quán)崛起”時(shí)代到來(lái)。這個(gè)時(shí)代的醫(yī)生幾乎在醫(yī)療保健的所有領(lǐng)域都享受了獨(dú)一無(wú)二的統(tǒng)治地位，不僅掌握了臨床領(lǐng)域的話語(yǔ)權(quán)，也擁有了更高的聲望和收入。對(duì)于當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)群體而言，恐怕很難想象欣欣向榮的景象背后的危機(jī)：面對(duì)與人們?nèi)粘Ｉ钕⑾⑾嚓P(guān)的醫(yī)療保健這個(gè)大蛋糕，國(guó)家和市場(chǎng)資本都蠢蠢欲動(dòng)，試圖將其納入自己的控制。

進(jìn)入二十世紀(jì)后，美國(guó)政府試圖效仿英德建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度。然而，二十世紀(jì)上半葉的醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革都失敗了。美國(guó)政府的每輪改革嘗試都伴隨著醫(yī)生的反對(duì)，醫(yī)生無(wú)論在物質(zhì)資源還是話語(yǔ)宣傳方面都處于優(yōu)勢(shì)，并積極與一些資本力量結(jié)盟來(lái)獲取支持。具有強(qiáng)大文化權(quán)威和政治影響力的醫(yī)生不愿意政府或者任何私營(yíng)機(jī)構(gòu)入侵他們與病人的關(guān)系，因?yàn)檫@會(huì)威脅他們的收入和獨(dú)立性。

然而，第二次世界大戰(zhàn)的發(fā)生醞釀著新的變局。戰(zhàn)爭(zhēng)推動(dòng)美國(guó)政府增加對(duì)于醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的資助，并建立了主導(dǎo)醫(yī)學(xué)研究的官僚機(jī)構(gòu)——公共衛(wèi)生局。“二戰(zhàn)”結(jié)束后，公共衛(wèi)生局的權(quán)力繼續(xù)加強(qiáng)，支配范圍繼續(xù)擴(kuò)大，財(cái)政預(yù)算數(shù)百倍增加。同時(shí)，私人資本也在與醫(yī)生群體的角逐中蓄力。由于醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的失敗沒(méi)有解決美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用上升的問(wèn)題，公眾對(duì)于私人醫(yī)生的不信任感增加，二十世紀(jì)六七十年代，醫(yī)療保健的控制權(quán)從私人醫(yī)生轉(zhuǎn)向市場(chǎng)。面對(duì)逐漸加強(qiáng)的市場(chǎng)力量，醫(yī)生在集體組織、協(xié)調(diào)病人與醫(yī)院和制藥公司等的關(guān)系中所占據(jù)的戰(zhàn)略位置動(dòng)搖，他們不再那么執(zhí)著于單獨(dú)行醫(yī)和排斥為公司工作；醫(yī)生的組織文化由以往的專業(yè)精神和志愿精神轉(zhuǎn)向追求利潤(rùn)的市場(chǎng)行為。八十年代后，管理式醫(yī)療衰落，保險(xiǎn)組織和政府法律的變化使得醫(yī)學(xué)專業(yè)的地位繼續(xù)削弱，醫(yī)生作為個(gè)體失去了臨床自主權(quán)，作為總體對(duì)政府和私營(yíng)機(jī)構(gòu)的政策失去了影響力。越來(lái)越多的醫(yī)生整合進(jìn)以醫(yī)院為基礎(chǔ)的醫(yī)療系統(tǒng)，盡管他們?nèi)匀痪哂懈呤杖耄遣辉傧褚郧澳菢油耆刂漆t(yī)學(xué)知識(shí)了。斯塔爾停筆在了這個(gè)年代，但歷史沒(méi)有戛然而止，從二十世紀(jì)九十年代克林頓當(dāng)選總統(tǒng)后提交的醫(yī)療保險(xiǎn)法案，到近幾年總統(tǒng)拜登推出的一系列降低醫(yī)療成本的新舉措，美國(guó)的醫(yī)療行業(yè)都在醫(yī)療業(yè)內(nèi)部—政府—市場(chǎng)的多方互動(dòng)中曲折變遷。另外，從近些年的趨勢(shì)來(lái)看，美國(guó)醫(yī)院的規(guī)模越來(lái)越大，根據(jù)全美醫(yī)師協(xié)會(huì)（AMA）的統(tǒng)計(jì)，二0二一年美國(guó)自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生占全體醫(yī)生總數(shù)的比例首次低于50%，越來(lái)越多的個(gè)體執(zhí)業(yè)醫(yī)生被體制化，大型組織似乎獲得了勝利。

二、 美國(guó)醫(yī)學(xué)主權(quán)研究中的結(jié)構(gòu)性和歷史性

值得注意的是，斯塔爾的本意并非僅僅講述一個(gè)妙趣橫生的歷史故事，與其歷史關(guān)切交織的是他社會(huì)學(xué)的結(jié)構(gòu)化分析視角。針對(duì)美國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域的結(jié)構(gòu)性解釋，他不同意流行的新古典主義經(jīng)濟(jì)學(xué)的“市場(chǎng)失靈”模型的抽象分析，也不同意馬克思主義范式中資本－民眾對(duì)立的結(jié)構(gòu)關(guān)系。相反，斯塔爾積極挑戰(zhàn)社會(huì)學(xué)學(xué)科的結(jié)構(gòu)功能主義，提出兼具結(jié)構(gòu)性和歷史性的分析框架（243 頁(yè)）。

斯塔爾將醫(yī)療史學(xué)問(wèn)題帶入更宏觀的政治、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)背景當(dāng)中，這對(duì)歷史社會(huì)學(xué)的職業(yè)研究具有很強(qiáng)的借鑒作用。一九八八年，美國(guó)社會(huì)學(xué)家安德魯·阿伯特出版《職業(yè)系統(tǒng)》，奠定了之后職業(yè)社會(huì)學(xué)研究新的取向。阿伯特將討論重心置于職業(yè)系統(tǒng)內(nèi)部，由他開(kāi)啟的職業(yè)社會(huì)學(xué)的新研究方向，放棄了職業(yè)群體與國(guó)家建構(gòu)以及工業(yè)資本主義發(fā)展如何深刻糾纏這些宏觀歷史問(wèn)題，導(dǎo)致了職業(yè)社會(huì)學(xué)的碎片化。在此背景下，同時(shí)代出版的《美國(guó)醫(yī)療的社會(huì)變遷》，有益于反思職業(yè)社會(huì)學(xué)發(fā)展路徑，將歷史帶回職業(yè)社會(huì)學(xué)研究中。

首先，歷史性的職業(yè)研究有助于我們反思職業(yè)與現(xiàn)代國(guó)家的關(guān)系。國(guó)家不是阿伯特職業(yè)理論體系中無(wú)關(guān)痛癢的外部變量。盡管自殖民時(shí)代起，醫(yī)生就試圖讓醫(yī)學(xué)專業(yè)獲得特權(quán)地位，但是到十九世紀(jì)中期，美國(guó)醫(yī)生對(duì)于特權(quán)的追求仍舊引起政府的強(qiáng)烈反對(duì)，醫(yī)生的執(zhí)照頒發(fā)權(quán)只有榮譽(yù)性價(jià)值，在一些州醫(yī)療許可證也被停止頒發(fā)。醫(yī)生和政府的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系背后是美國(guó)意識(shí)形態(tài)中的持久性沖突，即民主文化對(duì)常識(shí)的尊重和專業(yè)人士對(duì)專門知識(shí)的主張之間的張力（33頁(yè)）。到了十九世紀(jì)末二十世紀(jì)初，兩者的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系發(fā)生變化，醫(yī)生憑借強(qiáng)大的文化權(quán)威和充裕的資本力量，在與政府醫(yī)保政策的較量中處于優(yōu)勢(shì)。在美國(guó)的案例中，醫(yī)生作為一個(gè)職業(yè)，不單單受到國(guó)家的干預(yù)，同時(shí)也在影響和參與國(guó)家政策制定。但有時(shí)醫(yī)生職業(yè)群體可能是在現(xiàn)代國(guó)家仲裁之下的、依賴國(guó)家權(quán)威的利益集團(tuán)。在歐洲，政府對(duì)于醫(yī)學(xué)職業(yè)化的過(guò)程有更強(qiáng)的干預(yù)。英國(guó)在二十世紀(jì)中葉就建立了政府主導(dǎo)的國(guó)民健康保障制度，旨在向國(guó)人提供免費(fèi)的健康醫(yī)療服務(wù)，之后盡管撒切爾市場(chǎng)化的改革方略和布萊爾公私合作的改革方向都觸碰了醫(yī)生的利益，并引起醫(yī)生群體的大規(guī)模反對(duì)，但他們很容易在提高待遇和工會(huì)施壓等條件下選擇讓步。在英國(guó)的案例中，公立醫(yī)院的資產(chǎn)所有權(quán)歸國(guó)家所有，往往附屬于公立醫(yī)院下的醫(yī)生對(duì)抗國(guó)家的力量弱，國(guó)家的施壓、市場(chǎng)的沖擊和新機(jī)遇以及公眾輿論共同限制了英國(guó)醫(yī)生的行動(dòng)模式。由此可見(jiàn)，職業(yè)權(quán)威的建立不取決于所謂職業(yè)的本質(zhì)，而是特定歷史情境中的特征。

其次，歷史性的職業(yè)研究也看到職業(yè)內(nèi)部、不同職業(yè)間以及職業(yè)－資本－國(guó)家－文化間等的復(fù)雜關(guān)系。長(zhǎng)時(shí)段歷史研究讓我們看到醫(yī)生如何發(fā)展共同的價(jià)值觀、知識(shí)體系和文化權(quán)威，如何與其他醫(yī)療保健競(jìng)爭(zhēng)者合作、斗爭(zhēng)和重組，如何斡旋于法律、政府與資本力量之間，最終建立一個(gè)統(tǒng)一的新社會(huì)群體，并在歷史變化中實(shí)現(xiàn)身份的自我展演及再生產(chǎn)，群體的不斷組織和動(dòng)員，以及對(duì)更多社會(huì)群體和社會(huì)關(guān)系的影響力。當(dāng)分析框架中融合了多個(gè)行動(dòng)者，研究視野從關(guān)注醫(yī)學(xué)職業(yè)內(nèi)部的關(guān)系和組織結(jié)構(gòu)延伸至與醫(yī)療相關(guān)的整個(gè)制度結(jié)構(gòu)，美國(guó)醫(yī)學(xué)變遷的過(guò)程和后果才會(huì)更加清晰地展現(xiàn)：科學(xué)的發(fā)展和新技術(shù)的運(yùn)用給醫(yī)學(xué)重拾“正當(dāng)復(fù)雜性”的機(jī)會(huì)，戰(zhàn)爭(zhēng)的發(fā)生則揭示了科學(xué)與醫(yī)學(xué)并非天然自洽；關(guān)于交通變革的精彩討論展現(xiàn)了基本的經(jīng)濟(jì)條件變化帶來(lái)的結(jié)構(gòu)性變化如何改變醫(yī)療成本，從而改變醫(yī)生的角色并讓醫(yī)療市場(chǎng)成為可能；十九世紀(jì)的家庭結(jié)構(gòu)給了女性了解醫(yī)療和進(jìn)入民間醫(yī)療領(lǐng)域的機(jī)會(huì)（女性正式進(jìn)入醫(yī)學(xué)院是更晚之后）；二十世紀(jì)七十年代，醫(yī)生和醫(yī)院對(duì)國(guó)家控制公共項(xiàng)目的反對(duì)反而壯大了企業(yè)的力量，刺激市場(chǎng)崛起，導(dǎo)致私人醫(yī)生和醫(yī)院的職業(yè)自主權(quán)被剝奪，走向公司化。如作者所言，衛(wèi)生保健系統(tǒng)的連鎖變化不僅僅來(lái)自衛(wèi)生保健的內(nèi)部進(jìn)程，而是依賴于更廣泛的社會(huì)力量，一些關(guān)鍵時(shí)刻的結(jié)果取決于政治決策?；氐骄唧w歷史背景和復(fù)雜互動(dòng)中的職業(yè)研究，讓我們看到了在歷史過(guò)程中和偶然性中形成的職業(yè)及其行動(dòng)者，以及生成性的鮮活的社會(huì)事實(shí)。

三、 美國(guó)的醫(yī)學(xué)與科學(xué)

除了不斷強(qiáng)調(diào)國(guó)家與資本的力量的影響，斯塔爾也用不少筆墨去厘清科學(xué)與醫(yī)療發(fā)展之間的關(guān)系。在十九世紀(jì)末二十世紀(jì)初，醫(yī)學(xué)權(quán)威增強(qiáng)的過(guò)程中，科學(xué)的興起無(wú)疑發(fā)揮了重要作用。對(duì)于十九世紀(jì)早中期的人們而言，醫(yī)學(xué)是可以被普通大眾理解的，它表面的復(fù)雜性不過(guò)是故弄玄虛的伎倆，而科學(xué)的發(fā)展打破了美國(guó)公眾的這種信心：公共衛(wèi)生和外科手術(shù)作為科學(xué)醫(yī)學(xué)的兩大成就享有極大的聲望，新的診斷技術(shù)和診斷儀器的使用也加強(qiáng)了醫(yī)生的文化權(quán)威，并改變了醫(yī)患關(guān)系——醫(yī)生成為信息的掌控者，患者成為被動(dòng)的信息獲取方。斯塔爾承認(rèn)醫(yī)學(xué)作為科學(xué)的主要載體之一，從現(xiàn)代科學(xué)日益上升的影響力中受益頗深。然而，斯塔爾并不認(rèn)為科學(xué)的發(fā)展必然帶來(lái)醫(yī)學(xué)權(quán)威的增長(zhǎng)。

在他看來(lái)，對(duì)于職業(yè)權(quán)力的建立來(lái)說(shuō)，科學(xué)的影響是一把雙刃劍。從細(xì)菌學(xué)到流行病學(xué)，科學(xué)可能可以賦予醫(yī)生權(quán)力，也可能加強(qiáng)各種與醫(yī)生競(jìng)爭(zhēng)的專業(yè)人士和官僚的力量。對(duì)于醫(yī)學(xué)而言，想要在與其他職業(yè)和官僚的競(jìng)爭(zhēng)中獲勝、攫取科學(xué)進(jìn)步的成果，就必須將科學(xué)知識(shí)予以轉(zhuǎn)化，只有當(dāng)普通人認(rèn)可醫(yī)生的權(quán)威時(shí)，醫(yī)生才能自如地將科學(xué)知識(shí)為己所用。此外，科學(xué)不僅可以支持醫(yī)學(xué)專業(yè)的權(quán)力，也可以削弱醫(yī)學(xué)專業(yè)的權(quán)力?！岸?zhàn)”后，隨著流行病學(xué)等科學(xué)知識(shí)被用于政府的政策設(shè)置以及企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)方案等，人們意識(shí)到科學(xué)知識(shí)并非醫(yī)學(xué)的專屬工具，醫(yī)學(xué)專業(yè)的合法性也隨之下降。

斯塔爾看到了科學(xué)在醫(yī)療變遷中的復(fù)雜作用，因而面對(duì)當(dāng)下計(jì)算機(jī)遠(yuǎn)程診斷等互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，他沒(méi)有判定計(jì)算機(jī)科學(xué)將取代臨床醫(yī)生的角色。相反，他審慎地指出“計(jì)算機(jī)取代論”高估了新技術(shù)作為勞動(dòng)力替代品的作用，并低估了行動(dòng)者的選擇性。在這一點(diǎn)上，哈里·柯林斯和特雷弗·平奇（Harry Collins&Trevor Pinch）與斯塔爾有類似的觀點(diǎn)，他們的著作《勾勒姆醫(yī)生》呈現(xiàn)了不同群體如何利用科學(xué)達(dá)到自身目的：二十世紀(jì)六十年代的替代醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)者利用分子生物學(xué)理論和醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)論證維生素C 治療癌癥的有效性，與之相對(duì)的正統(tǒng)醫(yī)學(xué)則利用醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)倫理、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)程序等科學(xué)問(wèn)題攻擊前者的工作以維護(hù)自身話語(yǔ)權(quán)；八十年代的艾滋病患者權(quán)益人士要想獲得與醫(yī)學(xué)專家對(duì)話的機(jī)會(huì)，就需要利用科學(xué)共同體的話語(yǔ)與之博弈，“說(shuō)什么不重要，怎么說(shuō)才重要”。透過(guò)不同群體對(duì)于科學(xué)的利用這一切面，也可以看到醫(yī)學(xué)內(nèi)部的分裂與競(jìng)爭(zhēng)、矛盾與不確定性。包括科學(xué)在內(nèi)的種種技術(shù)要素本身并非簡(jiǎn)單直接地發(fā)揮作用，它的形式和用途都取決于人的選擇，以及制度設(shè)計(jì)的選擇。

四、 余論

無(wú)論是斯塔爾宏大的非線性歷史觀、整飭與靈活兼?zhèn)涞慕Y(jié)構(gòu)化分析框架，還是對(duì)于職業(yè)社會(huì)學(xué)、科學(xué)社會(huì)學(xué)等精妙的見(jiàn)解，《美國(guó)醫(yī)療的社會(huì)變遷》都給讀者留下豐富的思考空間。當(dāng)然，學(xué)界也不乏對(duì)于這本書的批評(píng)，馬克思主義者認(rèn)為它忽視了不同階級(jí)和不同社會(huì)群體在醫(yī)療組織中的行動(dòng)，醫(yī)學(xué)知識(shí)研究者認(rèn)為它簡(jiǎn)化了正式的臨床醫(yī)學(xué)與非正式家庭治療、民間療法之間的關(guān)系，史學(xué)家則喜歡糾正它倒置的事件、時(shí)間順序。然而，一本優(yōu)秀的著作從來(lái)都不是完美無(wú)瑕的，其意義在于方法論和理論框架上對(duì)于后繼學(xué)者的啟發(fā)。斯塔爾全文幾乎沒(méi)有提及比較歷史社會(huì)學(xué)的視角，但是他的理論意識(shí)正是從三個(gè)世紀(jì)的長(zhǎng)時(shí)段歷史比較，以及與歐洲國(guó)家醫(yī)療體制的比較中，發(fā)掘美國(guó)醫(yī)療體制的特殊性。

需要明確的是，斯塔爾講給我們的美國(guó)故事是一個(gè)特殊案例，如把視野轉(zhuǎn)到中國(guó)，就會(huì)發(fā)現(xiàn)情況大相徑庭?，F(xiàn)代意義上的醫(yī)生群體在十九世紀(jì)末二十世紀(jì)初引入中國(guó)，其專業(yè)權(quán)威的變遷同樣非線性，國(guó)家力量也發(fā)揮了舉足輕重的作用。中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)誕生之時(shí)，就需與中醫(yī)群體在內(nèi)的中國(guó)傳統(tǒng)行醫(yī)群體爭(zhēng)奪專業(yè)權(quán)威，政治力量下場(chǎng)使中西醫(yī)間的斗爭(zhēng)變得復(fù)雜，雷祥麟的著作《非驢非馬》曾展現(xiàn)了民國(guó)中醫(yī)和西醫(yī)如何利用政治/ 政府來(lái)爭(zhēng)奪權(quán)力和話語(yǔ)權(quán)。中華人民共和國(guó)成立初期，西醫(yī)專業(yè)權(quán)威面臨政治合法性和科學(xué)性方面的質(zhì)疑，按照新政府的要求，西醫(yī)需要“學(xué)習(xí)中醫(yī)”，中醫(yī)則在“祖國(guó)醫(yī)學(xué)寶庫(kù)”的宣傳話語(yǔ)中獲得發(fā)展，建立了中醫(yī)學(xué)校、中醫(yī)醫(yī)院和相關(guān)政治組織。如果我們的目光只停留在政策文件，功能化的研究視角可能會(huì)讓我們得出在二十世紀(jì)五十年代的中國(guó)，西醫(yī)被動(dòng)接受改造，專業(yè)權(quán)威受損的簡(jiǎn)單結(jié)論，但若如同斯塔爾一樣關(guān)注到不同群體的互動(dòng)力量，就會(huì)發(fā)現(xiàn)在這一時(shí)期的西醫(yī)同樣利用政府－經(jīng)濟(jì)－職業(yè)間的復(fù)雜關(guān)系努力維持專業(yè)權(quán)威。比如在地方治療當(dāng)時(shí)的流行疾病血吸蟲病時(shí)，盡管行政力量一再?gòu)?qiáng)調(diào)要將中醫(yī)推廣于血吸蟲病的治療和防治當(dāng)中，然而在實(shí)踐中，地方官員對(duì)于治療效率的重視，給醫(yī)務(wù)人員留下抗拒中藥、使用西藥治療的空間。

諸如此類不同國(guó)家的獨(dú)特案例呈現(xiàn)了職業(yè)群體所處的具體情境，這樣的跨國(guó)比較視野有助于我們化平常為奇崛，避免將解釋性研究窄化成合理性辯護(hù)。當(dāng)下我國(guó)醫(yī)療體制改革處于深水區(qū)，對(duì)此僅僅做橫切面式的結(jié)構(gòu)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，要理解當(dāng)下，就必須將問(wèn)題意識(shí)和分析視野轉(zhuǎn)向更長(zhǎng)的歷史時(shí)段，并將區(qū)域比較的意識(shí)自覺(jué)納入其中。

（《美國(guó)醫(yī)療的社會(huì)變遷》，［美］保羅·斯塔爾著，史文軒、許朗寧、閔云佩譯，上海文藝出版社二0二三年版）