胡逸君 周 虹 張煥新 隋云龍 張 臻 張倫忠△

隨著交通事故以及腦血管病發(fā)生率的增加,遺留微小意識狀態(tài)(MCS)的患者日漸增多。MCS患者雖然處于重度意識障礙狀態(tài),但仍存在對于外界刺激的微小認知,該認知活動是斷續(xù)的,卻可以穩(wěn)定引出,這也是MCS與植物狀態(tài)(VS)的主要區(qū)別。不同于VS,MCS患者在經(jīng)過一段時間的規(guī)范治療后可能取得較好的預(yù)后[1]。因此,盡早識別并對MCS患者進行促醒治療具有重要意義,本文就濰坊市中醫(yī)院1例車禍后長期微小意識狀態(tài)的病例進行報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料患者女性,26歲。因“意識障礙伴四肢活動欠靈活4個月余”于2021年12月17日就診于濰坊市中醫(yī)院腦病康復(fù)科。現(xiàn)病史:患者2021年8月6日乘坐SUV時發(fā)生車禍,傷后意識不清,于外院行CT提示“彌漫性軸索損傷”,入院癥見:氣管切開狀態(tài),神志不清,查體、穿衣、喂飯時,可見明顯非反射性抗拒動作,吞咽困難,飲水嗆咳,痰多,四肢活動欠靈活,左側(cè)上下肢強直,睡眠覺醒周期紊亂,二便不自知。四診癥見:神志不清,精神差,面色萎黃,氣息急促,言語不能,舌暗紅苔白,脈滑。查體:患者微小意識狀態(tài),能自發(fā)睜眼,眼球運動靈活,能追光追聲,無明顯特定情緒反應(yīng),GCS評分:3+T+4,高級智能檢查不能配合,雙側(cè)瞳孔不等大,左側(cè)瞳孔直徑約3 mm,對光反射靈敏,右側(cè)瞳孔直徑約4 mm,對光反射遲鈍。肌力評定不配合,肌張力評定右側(cè)上下肢肌張力1級,左側(cè)上下肢肌張力2級。共濟運動檢查不配合,深、淺感覺檢查不配合,坐位平衡未建立,洼田飲水試驗4級。日常生活能力評定量表(ADL)評分:重度功能障礙。入院后行顱腦MRI檢查,磁敏感加權(quán)成像(SWI)序列提示:腦干及右側(cè)顳葉多發(fā)含鐵血黃素沉積。行動脈自旋標記灌注成像(ASL)提示:腦干及雙側(cè)腦實質(zhì)血流量未見明顯異常。胸部CT提示:雙肺炎癥,右肺少量積液?；灮貓?紅細胞:2.9×1012/L,白細胞:12×109/L,C反應(yīng)蛋白:14 mg/L。心電圖、心臟彩超、下肢動靜脈彩超及腹部CT未見明顯異常。西醫(yī)診斷:腦外傷后遺癥、微小意識狀態(tài)、墜積性肺炎、貧血。中醫(yī)診斷:頭部內(nèi)傷,痰瘀阻竅證。

1.2 診療經(jīng)過患者入院后為防止誤吸,立即留置胃管,同時機械輔助排痰,按時翻身拍背。予腦病康復(fù)綜合訓練:偏癱肢體綜合訓練、關(guān)節(jié)松動訓練、肺功能康復(fù)訓練、日常生活動作訓練、等速肌力訓練、引導(dǎo)式教育訓練、認知行為治療,另外予回陽醒神針法(取穴:百會、水溝、風池、風府、啞門、腦戶、腦空、完骨、內(nèi)關(guān)、素髎、涌泉),西藥予維鐵緩釋片(1片,廣州邁特興華制藥廠有限公司,國藥準字H10930170)1片/d、乙酰谷酰胺注射液(0.25 g,廣東先強藥業(yè)有限公司,國藥準字 H20056970)0.25 g/d、石杉堿甲注射液(0.2 mg,萬邦德制藥集團有限公司,國藥準字H20183340)0.2 mg/d、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉注射液(1.5 g,陜西頓斯制藥有限公司,國藥準字H20043246)1.5 g/d、乙酰半胱氨酸溶液(0.3 g,ZAMBONS.p.A,進口藥品注冊證號:H20150548)0.3 g/d,霧化吸入。中藥湯劑予滌痰湯(姜半夏9 g,膽南星9 g,石菖蒲6 g,化橘紅6 g,茯苓6 g,枳實6 g,竹茹3 g,人參3 g,甘草3 g)鼻飼,日2次,每次100 ml。同時完善電生理檢查:腦電圖(EEG),腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)。

患者入院半個月后,行影像學檢查,胸部CT見雙肺高密度影減少,患者呼吸急促癥狀減輕,右肺濕啰音,痰多色白,墜積性肺炎較前有一定好轉(zhuǎn)。肢體運動方面左側(cè)上下肢強直好轉(zhuǎn),肌張力評定2-。意識狀態(tài)同前,GCS評分仍為3+T+4。繼續(xù)保持原治療方案2個月后,復(fù)查胸部CT,雙肺高密度影顯著減少,雙肺呼吸音清,白細胞:9.2×109/L,C反應(yīng)蛋白:2 mg/L,患者墜積性肺炎顯著好轉(zhuǎn),患者拔除氣管插管并予言語訓練。血常規(guī)提示紅細胞:4.2×1012/L,面色紅潤,體質(zhì)量也較前增加,恢復(fù)睡眠覺醒周期,右側(cè)瞳孔大小恢復(fù)約3 mm,直接間接對光反射靈敏,患者左側(cè)上下肢強直明顯好轉(zhuǎn),肌張力評定1級,但仍略高于健側(cè)。意識障礙方面GCS評分較前提高:4+2+4,且見到熟悉的人可有情緒反應(yīng),飲水嗆咳較前好轉(zhuǎn),洼田飲水試驗3級。中醫(yī)辨證:患者近期痰多色黃,質(zhì)黏難以咳出,排痰時需要吸痰管輔助,時有咳嗽,氣粗,身熱面赤,舌紅苔黃脈滑數(shù)。經(jīng)討論認為患者長期臥床,氣機不暢,釀生痰濕,郁而化熱,且經(jīng)過一段時間治療,體質(zhì)較入院時有較大進步,入院時的感染、貧血等癥狀也已糾正,可考慮予麝香四黃湯[人工麝香(沖服)1 g,人工牛黃(沖服)1 g,生大黃6 g,黃連6 g,炒梔子 6 g,黃芩6 g,天竺黃10 g,當歸10 g,川芎10 g,全蝎10 g,土鱉蟲10 g],以期清熱豁痰、逐瘀通經(jīng)、開竅醒神,共予2個療程,每個療程14 d?；颊咴诜明晗闼狞S湯療程中意識狀態(tài)持續(xù)改善,到第2療程結(jié)束,患者反應(yīng)較前靈敏,認知及行為訓練依從性較前提高,可遵2步指令,運動型失語,可經(jīng)口進食部分實物,仍遺留飲水嗆咳,洼田飲水試驗3級,左側(cè)上下肢強直基本消失,關(guān)節(jié)活動度基本正常,能維持輪椅坐位1 h,坐位平衡3級,站立平衡未建立,GCS評分:4+3+6,患者自理能力明顯提高,能短時間自主用手進食,可以進行梳頭等簡單動作,復(fù)查EEG,BAEP。

2 討論

2.1 與VS的鑒別該類患者在接診時應(yīng)注意與VS鑒別,因為VS與MCS的預(yù)后不同,故治療時所采用的治療方案有所不同,若將MCS患者誤診為VS,可能會對患者家庭及社會造成較大損失,有研究表明,誤診率高達37%～43%[2]。與MCS不同,VS患者處于無意識內(nèi)容的覺醒狀態(tài),患者表現(xiàn)為不能與外界交流,有自發(fā)或反射性睜眼,偶有哭笑但無實際意義,有睡眠覺醒周期但無晝夜節(jié)律,對自身和外界的認知功能完全喪失,這種狀態(tài)也被稱為“無反應(yīng)覺醒綜合征”[3]。常規(guī)的格拉斯哥昏迷量表(GCS)無法準確區(qū)分VS和MCS,區(qū)分兩者的國際公認工具是修訂后的昏迷恢復(fù)量表 (CRS-R)[4]。一項納入906例患者的薈萃分析提示[2],定量腦電圖(QEEG)以其80%的靈敏度和80%的特異性成為當前診斷MCS最準確的臨床工具。雖然該患者剛?cè)朐簳r不能遵囑動作,但進行查體、針灸或某些可能造成不適體驗的日常行為時,可見明顯非反射性抗拒動作,且視物追蹤良好,足以與VS鑒別。

2.2 中醫(yī)用藥特點患者來院前長期臥床,氣機不暢,體質(zhì)虛弱,脾胃運化失司,故痰濕內(nèi)生,治療應(yīng)以化痰通絡(luò)、益氣扶正為主。滌痰湯中姜半夏燥濕化痰、降逆止嘔;膽南星燥濕化痰、息風止痙,二者共奏祛痰之功?；偌t行氣化痰;竹茹清熱化痰;枳實降氣化痰散痞;石菖蒲醒神開竅、化濕豁痰;茯苓利水滲濕,使得痰濕之邪從小便而出;甘草、人參同用,補氣健脾,氣血化生有源。有研究認為,該方還可以減輕腦水腫,降低血清炎癥因子水平[5]。現(xiàn)代藥理學研究認為,半夏可以降低乙酰膽堿酯酶活性,而乙酰膽堿可以提高神經(jīng)元細胞興奮性,增強突觸可塑性,從而促進受損腦組織的修復(fù);而石菖蒲則可以促使羥基紅花黃素A透過血腦屏障,該物質(zhì)能減輕腦組織損傷[6,7]?；颊呷朐?個月后,痰濕郁而化熱,實熱之象明顯,且患者肺炎、貧血治愈,體質(zhì)明顯改善,可考慮豁痰祛瘀并舉,改用麝香四黃湯以借其清熱豁痰、逐瘀通經(jīng)、開竅醒神之功,方中麝香、牛黃疏通經(jīng)絡(luò)、豁痰開竅;大黃清熱瀉火;當歸、川芎行氣活血;全蝎、土鱉蟲活血祛瘀;黃芩、黃連、梔子瀉火解毒;天竺黃清心鎮(zhèn)驚。方中大黃有效成分之一黃體酮可以減輕腦組織水腫[8]。劉金平等[9]認為,麝香四黃湯可以在減小神經(jīng)系統(tǒng)損害程度的同時顯著改善受損區(qū)域腦血流灌注。但需要注意的是,該方同時包括大黃、黃連、黃芩、梔子等寒涼藥物,長期服用可能會因脾胃受寒而便溏,臨床應(yīng)用時應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)及病情演變適當調(diào)整寒涼藥物的用量。

2.3 預(yù)后分析分析患者入院時的影像學資料,SWI提示患者雖然腦干多處受損,但受損部位主要集中于前部區(qū)域,腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)并未受到明顯損害。一般認為若彌漫性軸索損傷(DAI)出現(xiàn)在腦干處往往會導(dǎo)致患者出現(xiàn)意識障礙,但一項回顧性研究發(fā)現(xiàn),有些在MRI上確定為DAI且伴有小的、孤立的腦干病變患者在出院前完全恢復(fù)了意識,經(jīng)調(diào)查這些患者腦干DAI的位置較靠前,而腦干后部腦橋背蓋區(qū)受損的患者預(yù)后明顯較差,可能與藍斑、中縫核以及腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)在此有密切聯(lián)系[10]。且患者ASL提示腦內(nèi)血液灌注并未受到明顯影響,充足的血流量為受損神經(jīng)細胞的修復(fù)提供了條件?；颊連AEP整體屬輕度異常,雖有Ⅴ波潛伏期延長,但其它主波潛伏期及Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ主波波幅正常。BAEP是用聲音刺激人體后,人耳內(nèi)的聽覺神經(jīng)通路所出現(xiàn)的神經(jīng)電位變化,能夠體現(xiàn)出聽覺傳導(dǎo)通路的功能性以及機體對外界的感知能力。計劃日后通過開展回顧性研究,進一步驗證DAI患者腦灌注情況和BAEP與意識障礙恢復(fù)的關(guān)系。

3 總結(jié)

根據(jù)筆者所在科室管理顱腦外傷后意識障礙患者的經(jīng)驗,顱腦外傷后意識障礙患者的意識恢復(fù)一般集中在傷后1個月內(nèi),3個月左右意識狀況的改善明顯減小,半年后則進入后遺癥期,基本難有較大進步。該患者通過不同階段中醫(yī)辨證論治以及西藥、康復(fù)手法等治療,于發(fā)病半年后意識障礙情況發(fā)生顯著改善,且腦電圖、腦干聽覺誘發(fā)電位、格拉斯哥評分證實了患者神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)。相比于之前MCS時只能接受被動康復(fù),患者現(xiàn)可以配合康復(fù)治療師的引導(dǎo),主動積極進行康復(fù)鍛煉,肢體、吞咽、言語等功能也有一定的提升。在各學科綜合治療的干預(yù)下,患者年輕的生命得以重燃希望,對于減輕社會及患者家庭經(jīng)濟負擔,有效節(jié)約醫(yī)療資源有重大意義。