姜兆祥 徐展望

腰椎退變性疾病(Lumbar Degenerative Diseases,LDD)是現(xiàn)代一種多發(fā)的常見病。它是由人體腰椎自然退化、老化或受力不均,過度勞役等因素所導致的一系列疾病的總稱[1]。腰椎發(fā)生老化后,內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生退行性改變,如腰椎骨質(zhì)增生、小關節(jié)突增生、黃韌帶增生肥厚或者椎體間失穩(wěn)等,這些改變均可導致椎管容積變小或椎間孔狹窄,嚴重者可擠壓神經(jīng)根和(或)硬膜囊,進而產(chǎn)生臨床癥狀。腰椎退變性病變可以引起腰部疼痛伴單側(cè)或雙側(cè)下肢放射性疼痛及麻木、可能出現(xiàn)腰部及下肢的活動受限,有時會出現(xiàn)間歇性跛行等癥狀,嚴重者甚至可引起下肢痿軟不用、二便不利,出現(xiàn)嚴重神經(jīng)癥狀,使得生活質(zhì)量大大降低[2]。LDD通常包括腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥和腰椎滑脫癥[3]。此病多見于老年人,以60～70歲為甚[4],隨著現(xiàn)代人們久坐、缺乏運動以及電子產(chǎn)品的流行及人口老齡化的加速等,LDD的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)仍在上升[5]。

中醫(yī)學認為,LDD范疇主要包含“腰腿痛、痹證、筋傷”等疾病[6]。《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》中記載:“沖絕之脈,令人腰痛,此痛不可以俛,不可以仰”,記載了腰痛病。《醫(yī)宗必讀》云:“有寒有濕……有積痰皆標也,腎虛其本也”,指出腰痛的病因以外傷、勞損、外感六淫等為其標,腎氣虛衰、腎精虧虛為其本?！兜は姆ā返柔t(yī)籍提出濕熱、腎虛、瘀血、挫閃、痰積等因素均可導致腰痛。古代中醫(yī)醫(yī)家認為此病應治以補腎強骨、滋肝柔筋、活血行氣、通痹止痛為要,針灸、拔罐、推拿以疏通經(jīng)絡、調(diào)和陰陽?，F(xiàn)代中醫(yī)學在原有中醫(yī)辨病論治的基礎上加入現(xiàn)代技術(shù),如電針、放血和針灸結(jié)合、小針刀等,收到較好的臨床療效。

現(xiàn)階段對于LDD的治療有保守治療與手術(shù)治療2種方式。

1 保守治療

據(jù)調(diào)查顯示,通過系統(tǒng)、科學、保守的治療,80%～90%的患者癥狀都能獲得不同程度的緩解,甚至康復。并且保守治療安全性高、花費低,患者也會減少手術(shù)帶來的痛苦[7]。

1.1 藥物內(nèi)服由于內(nèi)部退變性結(jié)構(gòu)擠壓了內(nèi)在神經(jīng)根和硬膜囊,導致出現(xiàn)無菌炎癥,這是腰椎退變性疾病的一種致病原因。應用非甾體類消炎止痛藥物,對椎間盤組織、鄰近組織及神經(jīng)根的炎癥進行治療,并輔以消組織水腫的藥物,以減少神經(jīng)根所受的擠壓。在臨床上,通常會與地塞米松等激素一起應用,以緩解神經(jīng)根的炎癥[8]。在中醫(yī)方面,腰腿痛病機可以解釋為氣血不足、肝腎虧虛導致的“不榮”;外加風寒濕熱等外邪入侵腰府,瘀血、痰瘀有形之邪痹阻脈絡,不通則痛。與中醫(yī)藥知識相結(jié)合,古代醫(yī)家為腰椎退變性疾病的治療提供了眾多的方藥,比如補陽還五湯、身痛逐瘀湯[9]。袁寧等[10]對歷代醫(yī)家使用補陽還五湯治療腰腿痛的病例進行了調(diào)研,結(jié)果表明,該藥仍是現(xiàn)代診治中的一種常用方劑,并與其配合運用理療方法,可極大地提升其臨床治愈率與有效率,并增加醫(yī)生與患者的滿意度。

李凱明等[11]通過系統(tǒng)評價身痛逐瘀湯治療腰椎退變性疾病的療效與安全性,Meta分析結(jié)果顯示: 觀察組患者總體有效率、視覺模擬疼痛評分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表評分、不良反應發(fā)生率均顯著優(yōu)于對照組,差異均具有統(tǒng)計學意義。中醫(yī)藥在治療腰椎退變性疾病方面具有明顯療效,同時安全性也極高,中醫(yī)藥配合中醫(yī)物理治療能夠顯著改善患者腰部下肢出現(xiàn)的癥狀,提高其生活、生存質(zhì)量。

1.2 中藥外治中藥外敷治療是中醫(yī)外治法的一種重要手段,“外治之法亦即內(nèi)治之理,外治之藥亦即內(nèi)治之藥”[12]。外敷主要是通過穴位貼敷或中藥湯劑熱浴,使藥物中有效成分緩緩滲入皮膚,進入肌體直達患處。利用部分中藥化瘀活血、散寒溫經(jīng)、強健筋骨等作用,使患處血液加快循環(huán),藥物共同作用,快速消退組織水腫及炎癥[13]。進而幫助患者緩解因椎管內(nèi)脊髓、神經(jīng)等受到壓迫而產(chǎn)生的肢體癥狀[14]。

1.3 針灸推拿研究表明,針灸可以讓中樞系統(tǒng)加快釋放出對肌體起到鎮(zhèn)痛作用的相關物質(zhì)。在發(fā)病的急性期,可以迅速地緩解疼痛。在慢性遷延期間,電針刺激穴位可以促進血液循環(huán),通則不痛,延緩脊柱退變性變化等[15]。

傳統(tǒng)的按摩方法主要是通過對肌肉組織進行松解,防止其僵硬,從而減輕患者的疼痛。推拿手法也能夠使因為多種原因而失去協(xié)調(diào)性、柔韌性的肌肉組織重新恢復,從而對腰椎紊亂的力學結(jié)構(gòu)進行改善[16]。

1.4 運動和物理通過對腰背肌功能進行系統(tǒng)科學的訓練,可以將脊柱周圍肌肉保持在最佳的狀態(tài),在這個狀態(tài)下,可以幫助韌帶和肌肉的運動配合更好,從而提高脊柱的穩(wěn)定性。通過對不同部位的運動,能夠?qū)μ囟ú课坏募∪膺M行加強,糾正肌力失衡,提高患者運動的平衡和協(xié)調(diào)性。除此之外,平時多進行運動鍛煉,還可以改善身體的血液循環(huán),讓體內(nèi)的致痛物質(zhì)得到稀釋,還可以加快代謝,進而吸收局部組織水腫及炎癥因子[17]。

2 手術(shù)治療

如患者經(jīng)過系統(tǒng)科學的保守治療無效,建議及時行手術(shù)治療。手術(shù)治療LDD可充分解除神經(jīng)根和(或)硬膜囊的壓迫,緩解臨床癥狀,同時保持腰椎的生理曲度與穩(wěn)定性[18]。

2.1 融合手術(shù)腰椎融合手術(shù)是指通過外科手術(shù)將發(fā)生病變的腰椎節(jié)段內(nèi)置椎間盤及其軟組織清除,在椎體之間空隙中進行自體植骨和置入內(nèi)固定裝置,使2個或多個椎體間形成堅強、穩(wěn)定的骨性融合,從而達到穩(wěn)定脊柱、解除脊髓神經(jīng)壓迫等作用[19]。隨著脊柱外科手術(shù)方式的不斷創(chuàng)新,手術(shù)治療LDD的術(shù)式越來越多[20],其中脊柱內(nèi)鏡輔助下腰椎椎體間融合術(shù)(PILF)是治療LDD一種經(jīng)典的,臨床上應用最多的術(shù)式[21]。有研究也表明全椎板切除減壓與半椎板切除減壓治療LDD均有較好的臨床療效[22,23]。

PLIF與TLIF都是治療LDD的經(jīng)典手術(shù)方法,后路術(shù)式能夠很好地暴露內(nèi)部結(jié)構(gòu),視野充分,能夠處理病變的黃韌帶和關節(jié)突,還能充分解壓神經(jīng)根,解除壓迫。在充分解壓雙側(cè)神經(jīng)的同時,保證了椎間隙高度的恢復。側(cè)后關節(jié)突關節(jié)等支撐結(jié)構(gòu)得到了較好的保留,加之椎體后方內(nèi)固定裝置的植入、椎體間植骨融合器的支撐,還在一定程度上恢復了生理曲度[24,25]。但是該種術(shù)式優(yōu)于取后正中切口,會對脊柱后方肌肉、韌帶等軟組織產(chǎn)生一定程度的損傷,對骨性結(jié)構(gòu)也會有一定的破壞[26],可能會引起肌肉壞死和纖維化等并發(fā)癥[27];對于冠狀位不平衡難以糾正,不利于脊柱前凸角的恢復;受多種因素影響,植骨融合率相對低下[28],由于術(shù)中牽拉力度較大,對神經(jīng)根及硬膜囊刺激較重,可能會使神經(jīng)性并發(fā)癥的發(fā)生率增加。

2.2 非融合手術(shù)為降低椎管內(nèi)充分減壓后鄰近椎體鄰近節(jié)段退變(ASD)的發(fā)生率,非融合技術(shù)被廣泛應用于臨床和研究。應用“動靜結(jié)合”的動態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)可以降低相鄰節(jié)段的活動范圍和代償性應力,實現(xiàn)了在保持腰椎穩(wěn)定性的同時,還可以保持腰部的有效運動度[29],解決了腰椎融合術(shù)后ASD產(chǎn)生的問題。

多節(jié)段腰椎退變性疾病多應用Waveflx hybrid技術(shù)進行治療,對于引起患者主要癥狀的責任節(jié)段行堅強的剛性內(nèi)固定,而對于臨近節(jié)段在探查后判定無需減壓的節(jié)段行動態(tài)固定,既能夠維持腰椎穩(wěn)定性,維持腰椎間隙高度,避免過度活動,又可以為腰椎提供一定活動度,減少術(shù)后ASD的發(fā)生。

盡管 Waveflx hybrid對腰椎退變有很好的治療效果,但是該技術(shù)在臨床上的應用尚處于初期階段,長期的隨訪數(shù)據(jù)還不完整,且缺少大規(guī)模的臨床數(shù)據(jù)。

2.3 椎板間擴大開窗椎管減壓術(shù)如患者影像學資料顯示責任節(jié)段明確,且責任節(jié)段僅有髓核突出或脫出壓迫中央管、神經(jīng)根管或神經(jīng)根出口狹窄,可應用此種手術(shù)方式。手術(shù)為后路打開,切除造成卡壓的贅生物,解除神經(jīng)根卡壓,可取得良好手術(shù)效果。此種手術(shù)優(yōu)點在于切除組織范圍較少,且視野開闊,可以最大限度保留腰椎骨性韌帶復合體,保留腰椎部分穩(wěn)定性,減少術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生,但適用范圍較窄。

2.4 微創(chuàng)手術(shù)如患者單純患有腰椎間盤突出癥,觀察影像學資料判定,有責任節(jié)段髓核突破纖維環(huán)壓迫中央管或其神經(jīng)根管,可應用微創(chuàng)手術(shù)?；颊咝g(shù)中清醒可隨時感受肢體癥狀的改變,術(shù)后也可取得較好的效果。但手術(shù)無法修復破碎纖維環(huán),且切除了突出的髓核組織,遠期來看易復發(fā),且有可能出現(xiàn)椎體塌陷位移等情況。

棘突間撐開裝置(IPD)可用于微創(chuàng)間接減壓技術(shù),其設計目的是在減輕椎管壓力的同時保持腰椎節(jié)段運動。IPD起源于X-STOP裝置,是一種微創(chuàng)間接減壓植入物。IPD技術(shù)可通過在相應的棘突之間插入裝置以撐開椎間孔高度,實現(xiàn)對椎管狹窄病變節(jié)段的間接減壓。另有學者研究發(fā)現(xiàn),與其他棘突間置入術(shù)相比,Superion棘突間置入術(shù)更加微創(chuàng),手術(shù)時間更短,術(shù)中出血量更少,手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率也更低[30]。

顯微內(nèi)鏡系統(tǒng)手術(shù)(MESS)是用于治療腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)技術(shù)。它是通過將帶有光源裝置的顯微內(nèi)鏡系統(tǒng)與管狀牽開器相連,將傳統(tǒng)的開放椎板切除術(shù)改變?yōu)轱@微內(nèi)鏡手術(shù),進而加強對椎板周圍正常解剖結(jié)構(gòu)的保護[31]。但有學者認為,這類單通道的內(nèi)鏡系統(tǒng)手術(shù)即使切口只有1～2 cm,切口內(nèi)的肌肉、韌帶和骨骼等結(jié)構(gòu)仍有可能受到過多破壞和損傷[32]。

3 總結(jié)

隨著醫(yī)學研究的不斷發(fā)展,醫(yī)師水平的不斷提高,越來越多的治療方式、手術(shù)術(shù)式被開發(fā)研究,醫(yī)師應結(jié)合患者術(shù)前影像學及臨床癥狀,根據(jù)患者自身狀況判斷,具體情況具體分析,綜合判斷選取最佳治療方式。