楊 寧 劉增巍

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇南京 210028；2.江蘇省中醫(yī)藥研究院，江蘇南京 210028；3.江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京 210029）

《傷寒論》乃東漢名醫(yī)張仲景所著，為方書(shū)之祖，是中醫(yī)辨證論治、理法方藥的基礎(chǔ)。書(shū)中所述的痹證篇幅不多，但其對(duì)痹證病因病機(jī)的論述及辨證遣方用藥思想，為現(xiàn)代中醫(yī)診療風(fēng)濕病奠定了基本原則和方法?！端貑?wèn)·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！北宰C成因主要是風(fēng)寒濕等外感邪氣阻滯經(jīng)絡(luò)、肌膚、血脈、筋骨氣血運(yùn)行所致，臨床主要表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)及肌肉疼痛、重著、麻木、腫脹、屈伸不利，甚至關(guān)節(jié)變形，累及臟腑。痹證之表現(xiàn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕科疾病相似?！秱摗分泄鹬Ω阶訙?、白術(shù)附子湯、甘草附子湯為后世醫(yī)家廣泛用于治療風(fēng)濕病的經(jīng)典名方，三方都有溫陽(yáng)散寒作用，但各有偏重。筆者試對(duì)此三方組成、主治功效、遣方思路等進(jìn)行分析比較，以期更好地指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 《傷寒論》治痹風(fēng)濕三方

“痹證”之名最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，根據(jù)外感邪氣之別又分為風(fēng)痹、寒痹、濕痹，后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上多有發(fā)揮：行痹、痛痹、著痹者，言病之狀；肝心脾肺腎痹者，為病之所屬；筋脈肉皮骨痹者，乃病之所在?！鹅`樞·百病始生》[1]曰：“風(fēng)雨寒熱，不得虛邪，不能獨(dú)傷人。卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無(wú)虛，故邪不能獨(dú)傷人。”李中梓[2]亦言：“四時(shí)之令，皆能為邪，五臟之氣，各能受病，六氣之中，風(fēng)寒濕居其半……”由此可知，人體正氣旺盛，則虛邪賊風(fēng)不致傷人。當(dāng)人體正氣不足，衛(wèi)外不固時(shí)，若久居濕地，或冒雨涉水，風(fēng)寒濕等邪氣乘虛侵襲，則可發(fā)為痹證。

1.1 桂枝附子湯 《傷寒論》[3]97第174條：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。”此條文仲景高度概括了痹證病因、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷及遣方用藥。痹者，閉也。風(fēng)寒濕侵襲，留著肌肉，阻礙氣血運(yùn)行，不通則痛，故見(jiàn)“身體疼煩”；濕主沉滯、重著，故“不能自轉(zhuǎn)側(cè)”。仲景有言：“發(fā)于陽(yáng)，七日愈；發(fā)于陰，六日愈”[3]1，傷寒八九日為傳經(jīng)之日，傳至半表半里為少陽(yáng)病，或熱結(jié)于里為陽(yáng)明病。少陽(yáng)喜嘔，現(xiàn)不嘔，故可排除少陽(yáng)??；陽(yáng)明病口渴突出，不渴，故可排除陽(yáng)明病。表明桂枝附子湯證“傷寒八九日”太陽(yáng)表證仍在，尚未傳經(jīng)。析其脈浮虛而澀，浮屬風(fēng)邪在表，虛乃素本陽(yáng)虛，澀為寒濕郁滯、血行不利所致。故桂枝附子湯證病因病機(jī)乃衛(wèi)陽(yáng)虧虛，又感風(fēng)寒濕邪，留著肌肉，正如趙以德[4]注曰：“傷寒與中風(fēng)，至八、九日，邪氣多在里，必不苦疼痛。今日數(shù)多，復(fù)身體疼煩不能自轉(zhuǎn)側(cè)者，風(fēng)濕相搏也。煩者，風(fēng)也；身疼不能自轉(zhuǎn)側(cè)者，濕也。脈浮虛為風(fēng)，澀為寒濕也。不渴不嘔，里無(wú)邪也。風(fēng)濕俱在經(jīng)也?！?/p>

亦有學(xué)者認(rèn)為，桂枝附子湯證“傷寒八九日”為太陽(yáng)之表邪入里之候，“不嘔”為內(nèi)無(wú)寒之征，“不渴”為里無(wú)熱之象，還應(yīng)伴有小便不利、大便溏。小便不利、大便溏由脾陽(yáng)虛所致，脾胃運(yùn)化失司，在外則表現(xiàn)為衛(wèi)氣不足，其“溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開(kāi)合”的功能受損，肌表易受風(fēng)寒濕侵襲，所以用桂附相合，外可祛風(fēng)散寒，內(nèi)可溫陽(yáng)化氣以行水。綜上，桂枝附子湯可用于表里陽(yáng)氣皆虛，內(nèi)外濕俱盛之證。李克紹[5]認(rèn)為，桂枝附子湯在《金匱要略·痙濕暍病脈證并治》所治為“濕痹之候，小便不利，大便反快”，證明桂枝附子湯證應(yīng)有里濕之證，故大便溏薄、小便短少亦可作為臨證治痹運(yùn)用桂枝附子湯的重要依據(jù)。

1.2 白術(shù)附子湯（去桂加白術(shù)湯） 《傷寒論》[3]97第174 條：“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之?！比ス鸺影仔g(shù)湯證亦載于《金匱要略·痙濕暍病脈證并治》第23條，在列方處又標(biāo)為白術(shù)附子湯。兩方劑量有所差異，但組成及主治功效一致，故在此將去桂加白術(shù)湯統(tǒng)稱為白術(shù)附子湯。服桂枝附子湯后，陽(yáng)氣得振，風(fēng)邪得除，而濕邪猶存。濕困脾陽(yáng)，運(yùn)化失職，脾不能為胃行其津液，水液偏滲膀胱，故大便硬而小便自利。津液已損，不宜再發(fā)汗傷津，故在桂枝附子湯基礎(chǔ)上去桂枝，但保留了生姜以解表，同時(shí)加入白術(shù)以健胃生津液。津液得復(fù)，大便硬便能緩解。尤在涇[6]認(rèn)為，大便堅(jiān)、小便自利為皮中之水濕為患所致，故不可再發(fā)汗，當(dāng)利小便，使邪從小便出；亦無(wú)需桂枝辛散走表，恐更傷陽(yáng)氣；濕留宜取白術(shù)苦燥之性，合附子驅(qū)皮中之濕從水道而出，屬因勢(shì)利導(dǎo)之法。曹穎甫[7]認(rèn)為，因寒濕入里損傷脾陽(yáng)，致使水谷不化則不欲飲食，津液乏源故大便硬而難解，故用白術(shù)取其化燥以祛肌表之濕，用附子取其善行以逐伏里之濕；白術(shù)兼有健脾運(yùn)脾之功，對(duì)治療慢傳輸型便秘具有顯著療效[8]。章楠[9]認(rèn)為本證大便硬乃“寒濕導(dǎo)致陰結(jié)”所致，寒濕之邪留于肌肉，肌肉屬脾，脾陽(yáng)不振，脾不為胃行其津液。津液不輸，則腸胃枯燥而大便硬，故予白術(shù)、附子大補(bǔ)脾陽(yáng)以溫肌肉。

目前對(duì)桂枝附子湯和白術(shù)附子湯病機(jī)爭(zhēng)議主要集中在病位上，即證屬表陽(yáng)虛還是里陽(yáng)虛，內(nèi)濕還是外濕。筆者認(rèn)為白術(shù)附子湯病機(jī)應(yīng)為衛(wèi)陽(yáng)虧虛，風(fēng)寒濕邪痹著肌表，阻滯營(yíng)衛(wèi)，有表證尚無(wú)里證，原因如下：其一，從六經(jīng)辨證理論看，該條文列于太陽(yáng)病篇，如太陽(yáng)病提綱條文所言“太陽(yáng)之為病，脈浮頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”[3]5，所以表證常可表現(xiàn)為身體疼痛、脈浮。若為里陽(yáng)虛及內(nèi)濕，即里虛寒及痰飲水濕證則往往歸屬太陰病，“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬”[3]185，臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹?jié)M而吐、自利、脈沉。其二，從用藥方面看，如為里濕、里陽(yáng)虛明顯，“自利、不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩”[3]188，臨床應(yīng)多選用利水滲濕之品及四逆輩；白術(shù)附子湯后注“三服都盡，其人如冒狀，勿怪，此以附子、術(shù)，并走皮內(nèi)，逐水氣未得除，故使之耳”，白術(shù)配合附子意在逐在表之寒濕、水氣。

1.3 甘草附子湯 《傷寒論》[3]97第175條：“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。”風(fēng)者善行而數(shù)變，風(fēng)邪致痹則關(guān)節(jié)以游走性疼痛為主。而寒性凝滯，寒主收引，寒邪為患則疼痛固定且更為劇烈，出現(xiàn)骨節(jié)抽掣疼痛不得屈伸。因寒濕久困，表里陽(yáng)氣皆虛，故自汗短氣、惡風(fēng)不欲去衣；陽(yáng)虛水濕不化，故小便不利，肢體浮腫。分析其病機(jī)為表里陽(yáng)虛、寒濕俱盛。寒濕搏結(jié)，痹阻關(guān)節(jié)筋骨，使氣血凝澀，筋脈不利，正如柯琴《傷寒來(lái)蘇集》[10]言：“桂枝附子湯加白術(shù)去姜、棗者也。前癥得之傷寒，有表無(wú)里。此癥因于中風(fēng)，故兼汗出、身腫之表，短氣、小便不利之里?！?/p>

有學(xué)者認(rèn)為，甘草附子湯治風(fēng)濕在表應(yīng)屬“表中之表”。方中重用桂枝四兩，并未配伍姜棗，說(shuō)明主要作用部位在體表，不考慮中焦脾胃營(yíng)衛(wèi)的生化，集中發(fā)散表郁為主。由于甘草附子湯之風(fēng)濕困阻在表，里濕相對(duì)較輕，因此附子、白術(shù)的用量均較桂枝附子湯和白術(shù)附子湯輕[11]。這與桂枝附子湯證屬“表陽(yáng)虛”、甘草附子湯證屬“表里陽(yáng)虛”的主流觀點(diǎn)相反。筆者認(rèn)為該病機(jī)應(yīng)是感寒濕阻滯經(jīng)脈骨節(jié)，邪深入里，寒濕并重，表里陽(yáng)氣皆虛，內(nèi)外濕均有。原因如下：其一，本方附子、白術(shù)、桂枝三藥同用，起到溫助陽(yáng)氣，通散表里寒濕結(jié)氣之用。邪散則氣血通，使在表之骨節(jié)經(jīng)脈得養(yǎng)，又使在里氣化恢復(fù)，津液得以布散。其二，本方以甘草附子命名，強(qiáng)調(diào)了甘草和附子的重要性。附子辛熱，散寒除濕鎮(zhèn)痛的作用不言而喻，將甘草放于附子之前，除強(qiáng)調(diào)甘草能緩急止痛外，還有補(bǔ)中益氣，顧護(hù)在里之中焦脾胃之功，為表里同治。風(fēng)濕在外者宜速去，風(fēng)濕半入里者宜緩攻，仲景恐附子性猛且急，風(fēng)濕之邪不能和盤(pán)托出，而量多徒使汗出而邪不能盡除，故減量[12]。

2 《傷寒論》治痹三方異同

桂枝附子湯為桂枝湯去白芍，加一兩桂枝、三枚附子而成，其桂枝、附子量大且無(wú)白術(shù)，主溫散表之風(fēng)寒濕邪為主，使經(jīng)脈得通，肌表得和。白術(shù)附子湯為桂枝附子湯去桂枝加四兩白術(shù)而成，以白術(shù)、附子為主，主溫化寒濕，兼走皮間而溫化表寒濕。甘草附子湯中附子、白術(shù)、桂枝同在，可溫助陽(yáng)氣，通散表里寒濕結(jié)氣。三方均有附子，附子藥性猛悍，大辛大熱，有溫腎祛寒、回陽(yáng)救逆之功效，為歷代醫(yī)家所重用。甘草附子湯中附子較桂枝附子湯和白術(shù)附子湯少1 枚，取緩而行之、徐徐救解之意。白術(shù)附子湯和甘草附子湯中白術(shù)可以健脾益氣，燥濕利水。陳士鐸[13]曾言：“腰痛乃水濕之氣侵入于腎宮”，而白術(shù)“尤利腰臍之氣”，“腰臍之氣既利，而腎中之濕氣何能久留，自然濕去而痛忽失也”。桂枝附子湯中重用桂枝以通陽(yáng)祛風(fēng)，行營(yíng)衛(wèi)之氣，祛在表之風(fēng)邪。三方異同具體見(jiàn)表1。

表1 《傷寒論》治痹三方異同

3 結(jié)語(yǔ)

綜上，《傷寒論》中對(duì)痹證已有較為全面的認(rèn)識(shí)，其論述雖不多，但創(chuàng)立了痹證辨治思想，其桂枝附子湯、白術(shù)附子湯、甘草附子湯三方在臨床中應(yīng)用廣泛，為歷代醫(yī)家所推崇。此三方所治之證臨床癥狀相似，但主治、用藥及配伍各有不同，應(yīng)用時(shí)當(dāng)詳辨。分析三方可以看出：張仲景尤其重視“護(hù)陽(yáng)氣，存津液，保胃氣”，予以桂附溫通，配以姜棗、甘草顧護(hù)脾胃，充分體現(xiàn)“治濕邪當(dāng)以溫藥”之要旨；痹證治療亦可從中焦脾胃入手，助正氣以逐邪外出，達(dá)除痹之目的。此外，各注家對(duì)此三方之病位病機(jī)、遣方用藥的認(rèn)識(shí)頗不一致，各有所據(jù)，亦值得我們進(jìn)一步探討商榷。