張小春 龔冠聞 劉江 程偉 王翠眾 白園珍 江志偉

病人,男性,62歲。體重指數(shù)24.91 kg/m2。因腹部隱痛伴大便次數(shù)增多于2023年1月30日入院。病人2022年10月無明顯誘因出現(xiàn)下腹部隱痛,伴大便次數(shù)增多,無惡心、嘔吐,可觸及頸部淋巴結(jié)腫大。查頸部MRI:左側(cè)根部、鎖骨上窩多發(fā)結(jié)節(jié)及腫塊、局部融合,包繞左側(cè)椎動脈,左側(cè)頸內(nèi)靜脈充盈缺損。穿刺病理檢查提示淋巴組織內(nèi)腺癌浸潤。腫瘤指標:癌胚抗原(CEA):42.75 ng/ml;糖鏈抗原(CA)19-9:1 127.0 IU/ml;CA24-2:>200IU/ml;CA50:375.00 IU/ml。全腹部CT平掃+增強:直腸上段管壁增厚伴直腸周圍系膜內(nèi)腫大淋巴結(jié),縱隔、左鎖骨上下區(qū)、左側(cè)腋窩及腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié),考慮直腸癌伴淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移;腸鏡及病理檢查診斷為中低分化腺癌。否認高血壓、糖尿病、腦梗塞等病史,未服用抗凝藥、血管活性藥物等,否認藥物、食物過敏史。病人于2022年10月31日、2022年11月21日、2022年12月5日、2022年12月29日、2023年1月9日行5次新輔助化療,化療后腫瘤指標CEA:16.38 ng/ml,CA19-9:1 189.91 U/ml,直腸MR檢查提示腫瘤分期降為T3N2,MRF及EMVI,見圖1。

圖1 新輔助化療后直腸MR

本次入院后于2023年2月3日在全麻下行機器人輔助腹腔鏡下直腸全系膜切除術(shù)(TME)+乙狀結(jié)腸-直腸吻合術(shù)+腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+襻式回腸造口。術(shù)前使用腿部支架將病人置于截石位,采取頭低腳高、左高右低位,頭朝下15°,病人仰臥于手術(shù)臺上,臀部放于手術(shù)床尾端可折處;坐骨結(jié)節(jié)超出背板下緣5～6 cm,將兩腿分別放于腳架上,大腿與軀干縱軸呈90°～100°,腘窩處用棉墊墊好,防止受壓(圖2)。由于病人男性,骨盆狹窄,腫瘤分期晚,手術(shù)難度大,手術(shù)時間530分鐘,失血量80 ml。術(shù)后立即出現(xiàn)左小腿局部腫脹疼痛、不能移動,左側(cè)大腿根部、小腿可見多處散在瘀斑,可捫及足背動脈搏動(圖3)。手術(shù)間急查床邊B超未見血栓形成;肌腱肌肉彩超提示左側(cè)小腿肌肉較對側(cè)水腫增厚,肌纖維紋理紊亂,左下肢軟組織腫脹(圖4)。血管外科會診考慮局部肌肉腫脹不排除撕裂可能。骨科會診:見雙側(cè)小腿腫脹,小腿三頭肌壓痛,雙側(cè)膝、踝關(guān)節(jié)及足趾活動正常,末梢血運良好,考慮到小腿以外沒有神經(jīng)病變或血流障礙,通過保守治療如抬高患肢、外敷膏藥、口服地奧司明片促進靜脈回流、甘露醇脫水。術(shù)后第7天查肌酸激酶:15 764 U/L。肌腱肌肉彩超回示同前。術(shù)后12天,病人出院回家。隨訪術(shù)后2月,步行時小腿仍脹痛,康復(fù)科理療后稍好轉(zhuǎn)。目前可下床活動,但仍感覺下肢麻木(圖5)。

圖2 術(shù)中體位擺放(A:正面觀;B:側(cè)面觀;C:術(shù)中Trocar分布)

圖3 術(shù)后左下肢情況(A:左側(cè)大腿軟組織腫脹;B、C:左側(cè)小腿肌肉水腫增厚)

圖4 術(shù)后第1天肌腱肌肉彩超(A:左側(cè)大腿比目魚肌明顯增厚;B:彩色多普勒血流顯像提示血流信號未見增多;C:兩側(cè)小腿彩超對比提示左側(cè)小腿肌肉增厚)

圖5 術(shù)后2月隨訪見左下肢仍稍水腫

討論骨筋膜室綜合征是一種嚴重的并發(fā)癥,可導(dǎo)致急性橫紋肌溶解和腎衰竭,甚至永久性殘疾[1]。手術(shù)過程中由于下肢擺放不當而導(dǎo)致的下肢骨筋膜室綜合征又稱為小腿筋膜室高壓綜合征(Well-leg compartmentsyndrome,WLCS)[2]。

年齡、BMI、下肢血管狹窄、手術(shù)方式、體位、手術(shù)時長以及圍術(shù)期液體管理是導(dǎo)致WLCS的重要因素。存在下肢血管狹窄的病人在擺放頭低腳高截石位時,可能由于重力作用加重缺血,組織灌注量進一步減少,更易產(chǎn)生WLCS[3]。機器人輔助手術(shù)為了獲得良好的手術(shù)視野,經(jīng)常使用Lloyd-Davies 體位、頭部向下傾斜角度大、手術(shù)時間較長,可能是WLCS一大危險因素。盡管國際已有相關(guān)病例報道[4],但機器人結(jié)直腸手術(shù)后WLCS發(fā)病率是否增加尚不清楚[5]。截石位置和特倫德倫伯臥位是影響WLCS的關(guān)鍵因素。截石位時,由于腿部支架的直接機械壓迫,小腿間室壓力突然增加。由于下肢的位置高于心臟,下肢灌注壓降低。灌注壓降低和間室壓力升高共同影響組織氧供,細胞轉(zhuǎn)為無氧代謝,導(dǎo)致乳酸堆積和其他中間代謝物產(chǎn)生。循環(huán)受阻,導(dǎo)致毛細血管內(nèi)皮缺氧,通透性進一步增強,液體滲出增加,組織水腫嚴重,室內(nèi)壓力增加,形成惡性循環(huán)[6]。本例病人腫瘤分期偏晚,多次化療導(dǎo)致組織間隙水腫明顯,手術(shù)難度大,術(shù)中擺放截石位時間長,導(dǎo)致下肢缺血缺氧,最終誘發(fā)WLCS。

小腿偏側(cè)性劇烈疼痛是診斷直腸癌術(shù)后并發(fā)WLCS的關(guān)鍵信息[7]。術(shù)后延誤診斷可導(dǎo)致皮膚壞死、肌紅蛋白尿、急性腎功能衰竭、截肢甚至死亡[8]。WLCS一旦發(fā)現(xiàn),建議早期及時行筋膜間室切開減壓術(shù),后期可完全恢復(fù)[9]。本例病人未發(fā)現(xiàn)明顯血流異常,且病情較輕,給予保守治療,但術(shù)后恢復(fù)緩慢,術(shù)后2個月余仍感覺下肢脹麻。

WLCS預(yù)防措施比治療更為關(guān)鍵。術(shù)前注意保護腿部,以避免壓迫腘窩和小腿,保持踝關(guān)節(jié)中立或略微跖屈位;術(shù)中截石位髖關(guān)節(jié)屈曲程度控制在15°、頭低30°以內(nèi),定期降低小腿高度,每3小時平整1次病人的身體,確認手術(shù)后腿部沒有腫脹等。