陳禮 李雪光 張棟 曹傳軍

當(dāng)前,人口老齡化呈上升趨勢,骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折,嚴(yán)重影響老人的健康[1]。相較于傳統(tǒng)的保守治療,椎體成形術(shù)(PVP)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切[2],已成為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCFs)的常規(guī)治療方法[3],但其存在術(shù)后新發(fā)椎體再骨折的風(fēng)險,影響生活質(zhì)量,增加其經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。骨水泥在傷椎的彌散分布與術(shù)椎再骨折塌陷和鄰椎骨折密切相關(guān)[4-5]。傷椎內(nèi)骨水泥“形態(tài)”及“范圍”與新發(fā)椎體骨折(包括鄰近椎體和術(shù)椎)是否存相關(guān),目前存在爭議[6-9]。本研通過象限法評估骨水泥在椎體內(nèi)的彌散分布情況,分析骨水泥彌散分布類型與椎體強化術(shù)后新發(fā)椎體骨折的相關(guān)性。

對象與方法

一、對象

2020年1月～2021年12月收治的OVCFs病人170例,根據(jù)PVP術(shù)后骨水泥彌散類型分為彌散均勻組(90例)和彌散不均組(80例)。兩組病人一般資料見表1。根據(jù)脊柱正側(cè)位片將傷椎進行分區(qū),傷椎正位像:過椎體棘突中心作一垂線、過椎體上下終板中心作一水平線,以上下終板及椎體左右外緣為邊界將傷椎分成四個象限;傷椎側(cè)位像:過椎體中心分別平行上下終板和前后緣作水平線和垂線,以上下終板和椎體前后緣為界限將傷椎分成四個象限。根據(jù)PVP術(shù)后骨水泥在傷椎內(nèi)彌散分布,采用cad軟件測算每個象限內(nèi)骨水泥占比,依據(jù)脊柱正側(cè)位片劃分為:彌散均勻型:脊柱正側(cè)位片上任一象限內(nèi)骨水泥彌散范圍占比均大于等于75%,且未出現(xiàn)任何形式的滲漏;彌散不均型:脊柱正側(cè)位片上至少一個象限內(nèi)骨水泥彌散范圍占比小于75%,或出現(xiàn)椎間隙滲漏、前緣滲漏、左右緣滲漏等任一形式的滲漏。見圖1,圖2。

A.正常椎體正位像象限分布;B.正常椎體側(cè)位像象限分布;C.PVP術(shù)后椎體正位像象限分布與骨水泥彌散情況;D.PVP術(shù)后椎體側(cè)位像象限分布與骨水泥彌散情況

A..L3椎體壓縮性骨折PVP術(shù)后椎體正位像各象限骨水泥彌散分布不均表現(xiàn);B.L3椎體壓縮性骨折PVP術(shù)后椎體側(cè)位像各象限骨水泥彌散分布不均表現(xiàn);C.L4椎體壓縮性骨折PVP術(shù)后椎體正位像各象限骨水泥彌散分布均勻表現(xiàn);D.L4椎體壓縮性骨折PVP術(shù)后椎體側(cè)位像各象限骨水泥彌散分布均勻表現(xiàn)

表1 兩組病人一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合OVCFs 的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡≥60歲;(3)行PVP治療;(4)病人及家屬知情同意;(5)住院及隨訪期間影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后隨訪期內(nèi)因腫瘤等其他病理原因引發(fā)的再骨折;隨訪期間自愿退出本研究或拒絕提供隨訪相關(guān)信息。

二、方法

1.PVP手術(shù):手術(shù)由同一組醫(yī)師完成,局部浸潤麻醉,均行經(jīng)皮雙邊穿刺椎體成形術(shù)。病人取俯臥位,C臂機定位后用1%利多卡因局部浸潤直至椎弓根進針點周圍骨膜,切開約0.4 cm的切口,將穿刺針經(jīng)椎弓根穿入椎體內(nèi),針尖達椎體后1/3處,拔出針芯,經(jīng)套管用3 mm鉆頭鉆至椎體的前1/3處,將處于“拉絲期”骨水泥以低壓經(jīng)工作通道注入椎體內(nèi),C臂機監(jiān)視骨水泥在椎體內(nèi)彌散分布情況。當(dāng)發(fā)現(xiàn)骨水泥向椎體外滲漏時停止注射,待骨水泥硬化后結(jié)束手術(shù)。

2.術(shù)后處理:鼓勵病人術(shù)后平臥。術(shù)后第1天可在腰部支具保護下床邊行走,復(fù)查脊柱正側(cè)位X線片,觀察傷椎內(nèi)骨水泥的填充情況。術(shù)后均長期規(guī)律服用抗骨質(zhì)疏松藥物,術(shù)后隨訪12個月,每月進行電話隨訪,并囑病人每3個月來我院復(fù)查骨密度及脊柱正側(cè)位X線片。如果出現(xiàn)局部疼痛,隨時復(fù)查,若MRI檢查提示局部骨組織出現(xiàn)水腫等信號改變,則立即入院手術(shù)治療。

3.觀察指標(biāo):統(tǒng)計PVP術(shù)后新發(fā)椎體骨折時骨水泥彌散分布類型,明確再次骨折節(jié)段后定義為鄰椎骨折組與非鄰椎骨折組,將非骨折組定義為對照組,記錄術(shù)前、術(shù)后1天及末次隨訪時VAS評分及Cobb角。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組病人術(shù)后再骨折情況比較:隨訪至術(shù)后12個月,其中發(fā)生再骨折33例,再骨折發(fā)生率為19.41%。彌散均勻組發(fā)生再骨折12例,再骨折發(fā)生率為13.33%;彌散不均組發(fā)生再骨折21例,再骨折發(fā)生率為26.25%。兩組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組再骨折節(jié)段構(gòu)成比比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),彌散均勻組再骨折類型以鄰椎骨折為主,彌散不均組再骨折鄰椎骨折與術(shù)椎再骨折發(fā)生率相近。兩組再骨折情況比較,見表2。

表2 兩組再骨折發(fā)生情況比較(例,%)

2.兩組病人術(shù)后骨水泥泄漏發(fā)生情況比較:彌散均勻組術(shù)后骨水泥泄漏10例(11.11%),彌散不均組術(shù)后骨水泥泄漏18例(22.50%),兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.兩組術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時VAS評分及Cobb角比較見表3。兩組病人術(shù)前VAS評分及Cobb角比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后VAS評分及Cobb角較術(shù)前均顯著改善,末次隨訪VAS評分及Cobb角較術(shù)前均降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后及末次隨訪VAS評分及Cobb角比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時VAS評分及Cobb角比較,見表3。

表3 術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時VAS評分與Cobb角變化

討論

對椎體強化術(shù)的評價不再局限于疼痛與椎體后凸畸形的改善,還應(yīng)包括骨水泥的彌散分布,骨水泥的彌散分布類型與OVCFs術(shù)后新發(fā)椎體骨折密切相關(guān)[10]。既往研究對骨水泥形態(tài)的分類有多種分類法,如陳燕等[11提出的“團塊型和海綿型”形態(tài)分類法,研究發(fā)現(xiàn)團塊致密型的新發(fā)椎體骨折發(fā)生率,特別是鄰椎骨折的發(fā)生率明顯高于海綿彌散型,但該分類方法并未對椎體內(nèi)骨水泥彌散范圍作進一步表述。骨水泥彌散范圍,其主要取決于注射方式、注射壓力以及病人的骨骼結(jié)構(gòu)[12],其中不同的骨水泥彌散范圍對于PVP術(shù)后病人的再骨折有一定的影響[13]。也有學(xué)者提出根據(jù)術(shù)后側(cè)位X線片分為骨水泥-終板未接觸型和骨水泥-終板型接觸型或骨水泥-終板型未接觸型、骨水泥-終板接觸型、骨水泥椎間盤內(nèi)型[14-15]。但無論是“左右分類”還是“上下分類”,既往研究結(jié)果對以上分類對PVP術(shù)后再骨折的影響結(jié)果差異較大,均尚未得到廣泛應(yīng)用[16]。

由于椎體成形術(shù)中骨水泥的推注具有不規(guī)則性,其受推注時間、骨水泥性狀和推注力度等因素的影響,且骨水泥的彌散形態(tài)以及在椎體內(nèi)的空間分布,影響椎體成形術(shù)的療效[17]。有研究顯示,椎體內(nèi)部存在區(qū)域性骨密度差異,采用象限法將椎體分成四部分,可清晰反映椎體各個部分的骨密度差異以及骨水泥在椎體內(nèi)的彌散情況[18]。

本研究結(jié)果表明,PVP術(shù)后彌散均勻型發(fā)生再骨折發(fā)生率低于彌散不均型再骨折發(fā)生率。彌散均勻型再骨折發(fā)生部位主要出現(xiàn)在鄰椎骨折,術(shù)椎再骨折發(fā)生概率相對較低,而彌散不均型發(fā)生再骨折發(fā)生在鄰椎及術(shù)椎的概率相近,造成這一現(xiàn)象與術(shù)椎內(nèi)骨水泥彌散形態(tài)和應(yīng)力分布有關(guān)。椎體注入的骨水泥若彌散均勻,則骨水泥在椎體內(nèi)形成類似旋轉(zhuǎn)中心,可促使鄰椎終板強度減弱,并限制脊柱小關(guān)節(jié)活動能力,從而增加鄰近椎體骨折的風(fēng)險;若彌散不均勻,則注入的骨水泥會增加鄰近椎體和術(shù)椎終板的壓力,導(dǎo)致脊柱運動時的應(yīng)力分布異常,最終導(dǎo)致鄰椎及術(shù)椎再骨折。

本研究發(fā)現(xiàn),彌散均勻組病人術(shù)后骨水泥泄漏發(fā)生率低于彌散不均組,這可能是由于骨水泥均勻的分布在病變椎骨的骨小梁結(jié)構(gòu)中,分擔(dān)了骨小梁的壓力并增強了骨小梁的穩(wěn)定性,故其發(fā)生泄露的概率下降[19]。彌散不均勻者其椎體的剛度和硬度增加不明顯,術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏的危險性增加,使得術(shù)后相鄰椎體再發(fā)骨折的風(fēng)險明顯增高。

本研究結(jié)果表明,兩組疼痛緩解及椎體形態(tài)修復(fù)比較無差異,提示椎體內(nèi)骨水泥彌散形態(tài)并不影響PVP術(shù)后療效。

綜上,PVP術(shù)后新發(fā)椎體骨折的發(fā)生率與骨水泥彌散類型密切相關(guān),通過象限法定義為骨水泥彌散不均型再骨折風(fēng)險較高,對臨床預(yù)后的判斷及預(yù)防性護理具有臨床參考價值。