李陽(yáng) 劉濤 曾立鵬 胡元祥

術(shù)后胃癱綜合征(PGS)是指腹腔手術(shù)后,在無(wú)機(jī)械性梗阻的情況下發(fā)生的因胃腸動(dòng)力紊亂所致的胃排空功能障礙[1],主要臨床表現(xiàn)有飽脹、厭食、嘔吐、上腹痛等。有研究表明,2%～3%的病人在腹腔手術(shù)后會(huì)發(fā)生PGS,一旦發(fā)生即會(huì)延長(zhǎng)病人腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間[2-3],并可能誘發(fā)其他并發(fā)癥。本研究回顧性分析29例腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)后發(fā)生PGS病人的臨床資料,探討腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)后PGS發(fā)生的影響因素。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2012年12月～2022年6月我院及武漢協(xié)和醫(yī)院腫瘤醫(yī)院消化腫瘤外科收治右半結(jié)腸癌病人1070例,均行腹腔鏡右半結(jié)腸完整結(jié)腸系膜切除,其中發(fā)生PGS29例。29例病人年齡55歲～84歲,平均年齡70歲;男性19例,女性10例;年齡>80歲8例,≤80歲21例;手術(shù)時(shí)長(zhǎng)>150分鐘5例,≤150分鐘24例;患糖尿病的病人有例名;未患糖尿病病人18例;血糖≥11.1 mmol/L 6例,<11.1 mmol/L 23例;尾側(cè)(外周)入路7例,中間入路及聯(lián)合入路22例;行根治性右半結(jié)腸切除術(shù)21例,擴(kuò)大根治性右半結(jié)腸切除術(shù)8例。PGS發(fā)生于術(shù)后3～7天,平均為4.2天;病程8～25天,平均14.4天。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)右半結(jié)腸癌擇期行腹腔鏡手術(shù);(2)年齡55～85歲;(3)手術(shù)指征明確,無(wú)手術(shù)禁忌證,無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;(4)術(shù)前胃腸功能正常,可正常進(jìn)食。排除標(biāo)準(zhǔn):心、肺等重要臟器疾病不能耐受手術(shù);術(shù)前胃腸功能異常,不能進(jìn)食或服用影響胃腸功能的藥物;術(shù)后炎癥性腸梗阻。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。病人均知情并簽署同意書(shū)。

PGS診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)一項(xiàng)或多項(xiàng)檢查提示無(wú)胃流出道機(jī)械性梗阻,上消化道碘劑造影檢查提示無(wú)胃蠕動(dòng)波或蠕動(dòng)明顯減少,且除外遠(yuǎn)端小腸梗阻導(dǎo)致的胃潴留;(2) 胃腸減壓引流量>800 ml/d,且持續(xù)時(shí)間>10天;(3)無(wú)明顯水電解質(zhì)紊亂;(4)除外糖尿病、甲狀腺功能減退等疾病引起的胃癱;(5)未應(yīng)用影響平滑肌收縮的藥物。

二、方法

1.持續(xù)胃腸減壓,保持胃內(nèi)空虛,并用10%溫鹽水洗胃,減輕胃水腫。維持水電解質(zhì)、酸堿平衡,補(bǔ)充足夠熱量和蛋白質(zhì)、維生素及微量元素,糾正負(fù)氮平衡。22例病人應(yīng)用胃復(fù)安,7例病人應(yīng)用嗎丁啉。5例病人留置空腸營(yíng)養(yǎng)管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 監(jiān)測(cè)術(shù)前血糖及術(shù)5天內(nèi)至少3次血糖值,血糖均控制在11.1 mmol/L以下。

2.觀察指標(biāo):觀察兩組性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、糖尿病、圍手術(shù)期血糖、手術(shù)路徑、手術(shù)切除范圍等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用例(%)表示,用χ2檢驗(yàn),多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.1 070例病人發(fā)生PGS 29例,發(fā)生率為2.7 %,均于胃癱發(fā)生后8～25天癥狀緩解。

2.單因素分析和多因素Logistic回歸分析:單因素分析顯示,年齡、圍手術(shù)期血糖水平、手術(shù)切除范圍、手術(shù)路徑與 PGS 發(fā)生相關(guān)(P<0.05),性別、手術(shù)時(shí)間、糖尿病與 PGS 發(fā)生無(wú)關(guān)(P> 0.05),見(jiàn)表1。以是否發(fā)生PGS為因變量,可能影響PGS發(fā)生的7個(gè)相關(guān)因素為協(xié)變量,進(jìn)行多因素 Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,年齡、圍手術(shù)期血糖水平高、尾側(cè)入路+聯(lián)合入路及手術(shù)切除范圍大是PGS發(fā)生的影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 PGS影響因素單因素分析(例,%)

表2 PGS影響因素的Logistic回歸分析

討論

PGS是腹部手術(shù)后常見(jiàn)的早期并發(fā)癥,臨床表現(xiàn)多樣。有研究認(rèn)為,非胃手術(shù)后的胃癱綜合征是多種因素參與了胃腸動(dòng)力的調(diào)節(jié)和反饋[4-6]。右半結(jié)腸尤其是根治性擴(kuò)大右半結(jié)腸切除術(shù) PGS發(fā)生率相對(duì)較高,其發(fā)生機(jī)制目前尚未明確,可能是因?yàn)槭中g(shù)破壞了胃與遠(yuǎn)端消化道間的某種反饋式調(diào)節(jié),誘發(fā)胃的排空障礙。

年齡、圍術(shù)期血糖水平等因素與PGS發(fā)生有關(guān)。隨著年齡增長(zhǎng),身體機(jī)能及組織器官生理功能降低,術(shù)后恢復(fù)相對(duì)較慢,術(shù)后更易發(fā)生胃腸功能紊亂。在圍術(shù)期,手術(shù)、病人情緒、血糖升高等可引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng),可激活抑制性交感神經(jīng)反射系統(tǒng),使胃腸交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng),通過(guò)抑制胃腸神經(jīng)叢的興奮性神經(jīng)元從而抑制胃動(dòng)力和正常排空;而交感神經(jīng)興奮會(huì)導(dǎo)致兒茶酚胺類(lèi)遞質(zhì)增多,與胃平滑肌細(xì)胞膜上的α和β受體結(jié)合增加,從而更加抑制平滑肌收縮[7],應(yīng)激反應(yīng)也會(huì)導(dǎo)致血糖反應(yīng)性升高,而高血糖對(duì)胃動(dòng)力有明顯抑制作用,并與其升高的程度成正比[8]。

結(jié)腸肝區(qū)癌的淋巴可通過(guò)Henle干周?chē)馨途W(wǎng)引流至胃網(wǎng)膜右血管周?chē)馨徒Y(jié)。Hohenberger等[9]研究發(fā)現(xiàn),胃網(wǎng)膜右血管的轉(zhuǎn)移率約為4%,幽門(mén)下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí),行幽門(mén)下淋巴結(jié)清掃有助于提高病人遠(yuǎn)期生存率[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn),腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)尤其是擴(kuò)大根治性右半結(jié)腸切除術(shù)PGS發(fā)生率相對(duì)較高。究其原因,腹腔鏡根治性擴(kuò)大右半結(jié)腸切除術(shù)需要在胃大彎血管弓內(nèi)切除右半側(cè)大網(wǎng)膜、清掃幽門(mén)下淋巴結(jié)并根部結(jié)扎離斷胃網(wǎng)膜右血管,此過(guò)程不可避免會(huì)損傷胃周神經(jīng)組織,結(jié)扎胃網(wǎng)膜右血管導(dǎo)致胃血供改變,手術(shù)牽拉引起Cajal間質(zhì)細(xì)胞信號(hào)節(jié)律失常,導(dǎo)致胃排空延遲[7,12]。對(duì)于因手術(shù)引起的解剖結(jié)構(gòu)改變、胃結(jié)腸韌帶解剖對(duì)PGS的發(fā)生是否存在影響,目前尚不明確。

本研究結(jié)果表明,在行腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)時(shí),不同手術(shù)入路發(fā)生PGS的概率不同。尾側(cè)入路是右半結(jié)腸癌全結(jié)腸系膜切除術(shù)中常見(jiàn)的手術(shù)入路。腹腔鏡下尾側(cè)入路右半結(jié)腸癌根治術(shù)比中間入路手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少[13]。但研究發(fā)現(xiàn),以尾側(cè)入路方式手術(shù)病人,PGS發(fā)生率高于中間入路及聯(lián)合入路,可能與術(shù)中游離十二指腸時(shí)牽拉有關(guān)。該入路手術(shù)中對(duì)張力的要求,對(duì)抗?fàn)恳囊筝^高,在長(zhǎng)時(shí)間牽拉后,十二指腸常因牽拉出現(xiàn)術(shù)后水腫,加上手術(shù)過(guò)程中,血管神經(jīng)損傷引起血供不足,神經(jīng)反射異常,導(dǎo)致胃排空延遲,這就對(duì)術(shù)者及助手的熟練程度提出較高要求。

治療PGS的方法主要是保證有效的胃腸減壓和維持內(nèi)環(huán)境的平衡,及早進(jìn)行個(gè)體化的腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持,必要時(shí)聯(lián)用促胃腸動(dòng)力藥物。PGS是一種功能性病變,具有自限性。本組29例均于胃癱發(fā)生后經(jīng)非手術(shù)治療8～25天后恢復(fù)胃功能

綜上所述,對(duì)擬行右半結(jié)腸切除術(shù)的病人,應(yīng)做好圍手術(shù)期準(zhǔn)備,充分術(shù)前評(píng)估。在行右半結(jié)腸癌根治時(shí),對(duì)于早期(T1、T2期)腫瘤,應(yīng)盡量避免行根治性擴(kuò)大右半結(jié)腸切除,降低PGS的風(fēng)險(xiǎn),而較晚期(T3、T4期)且腫瘤較大時(shí),是否需常規(guī)清掃幽門(mén)下淋巴結(jié)尚需更深入研究證實(shí)。術(shù)中減少胃的牽拉和刺激,對(duì)于預(yù)防和減少術(shù)后PGS發(fā)生有一定作用。