屈兵 李盛波 彭志洋 羅建飛

腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(laparoscopy sleeve gastrectomy,LSG)是中、重度肥胖癥的標(biāo)準(zhǔn)減重術(shù)式之一,近年來國(guó)內(nèi)減重代謝手術(shù)LSG比例超90%[1]。LSG圍術(shù)期出血、胃食管反流(GERD)、胃漏等并發(fā)癥受到眾多關(guān)注,文獻(xiàn)認(rèn)為此類并發(fā)癥均與術(shù)中胃底部游離不完全、胃壁張力吻合等密切相關(guān)[2]。減重手術(shù)指南雖明確指出LSG胃底部完全游離的手術(shù)要求,但對(duì)完全游離的操作方式、左側(cè)膈肌腳的顯露標(biāo)準(zhǔn)以及胃無張力切割閉合的解剖學(xué)標(biāo)志等尚無具體闡述[3]?；趯?shí)體解剖標(biāo)志、定義明確的手術(shù)操作模型能確定可重復(fù)的LSG解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn),從而解決手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不一致的問題。我們采用基于膜解剖指導(dǎo)下的TJ點(diǎn)(tri-junction Point)至左側(cè)膈肌腳內(nèi)側(cè)緣頂點(diǎn)“兩點(diǎn)一線”為解剖標(biāo)志[2,4],采用胃底體一體化游離方式(two points and one line model,TPOL模型)LSG術(shù)治療的肥胖癥或肥胖合并代謝綜合征病人135例?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2019年1月～2022年1月我院肥胖病或肥胖合并代謝綜合征病人135例,均行LSG治療。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中國(guó)肥胖及2型糖尿病外科治療指南(2019版)》規(guī)定手術(shù)適應(yīng)證,年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn):有腹腔鏡手術(shù)禁忌證;嚴(yán)重精神疾病;無法耐受麻醉;修正手術(shù)或腹腔鏡胃旁路術(shù)。按照隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為TPOL模型組(研究組)和常規(guī)手術(shù)組(對(duì)照組)。研究組68 例,男23例,女45例,年齡(28.76±5.56)歲;體質(zhì)指數(shù)(Body mass index,BMI)(33.84±5.62)kg/m2;合并脂肪肝61例,2型糖尿病17例,多囊卵巢綜合征12例。對(duì)照組67例,男25例,女42例,年齡(30.16±3.38)歲;BMI(34.26±4.64)kg/m2;合并脂肪肝62例,2型糖尿病19例,多囊卵巢綜合征10例。兩組一般資料比較,見表1。本研究已獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(20190710)。

表1 兩組一般資料比較

二、方法

1.手術(shù)方法:兩種手術(shù)方式均由同一主刀者完成。全身麻醉,平臥位,主刀位于病人兩腿之間,第一助手站立于病人左側(cè),扶鏡手站立于病人右側(cè)。(1)研究組:以TJ點(diǎn)為起點(diǎn),分離胃左系膜與胃后系膜系膜床,以左側(cè)膈肌腳內(nèi)側(cè)緣頂點(diǎn)為終點(diǎn),連接“兩點(diǎn)一線”斜向建立通道,沿通道充分暴露胃后血管(GPA)、胃短血管并離斷,完整游離胃底體部。以兩點(diǎn)一線為固定支點(diǎn),將胃底體部扇形展開,采用切割閉合器行常規(guī)袖狀胃無張力切除閉合。見圖1。其余手術(shù)步驟同文獻(xiàn)描述。(2)對(duì)照組:用超聲刀于胃大彎中部緊貼胃壁游離切開胃結(jié)腸韌帶,向上分離離斷胃脾韌帶,至胃食管結(jié)合部,緊貼胃后壁分離胃后系膜至左側(cè)膈肌腳,顯露出左側(cè)食管裂孔,完全暴露His角,其余步驟同前。

A.顯露TJ點(diǎn);B.游離胃后間隙通道顯露左側(cè)膈肌腳;C.系膜根部結(jié)扎胃后血管及胃短血管;D.TJ點(diǎn)至左側(cè)膈肌腳內(nèi)側(cè)緣頂點(diǎn)兩點(diǎn)一線(TPOL)

2.觀察指標(biāo):記錄兩組病人手術(shù)時(shí)間、胃底游離時(shí)間(TJ點(diǎn)為胃底游離起始時(shí)間,至左側(cè)膈肌腳內(nèi)側(cè)緣頂點(diǎn)為胃底游離結(jié)束時(shí)間)、術(shù)中出血量、術(shù)中脾臟上極副損傷的發(fā)生例數(shù)、住院時(shí)間等指標(biāo)。隨訪12～36個(gè)月,觀察術(shù)后胃漏、出血、胃食管反流(GERD)發(fā)生率。GERD通過GERDQ量表進(jìn)行診斷(>9分為陽(yáng)性)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

兩組病人術(shù)中、術(shù)后臨床指標(biāo)比較見表2。所有病人均順利完成LSG手術(shù),術(shù)后隨訪12～36個(gè)月。研究組與對(duì)照組手術(shù)時(shí)間分別為(56.13±10.56)分鐘和(62.45±12.74)分鐘,胃底游離時(shí)間分別為(6.34±4.16)分鐘和(12.58±6.37)分鐘,住院時(shí)間分別為(3.84±0.42)天和(4.06±0.69)天,術(shù)中出血量分別為(10.87±1.28)ml和(15.56±3.39)ml,術(shù)后GERD發(fā)生率分別為7.35%(5例)和19.40%(13例),兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后12個(gè)月多余體重減少以及術(shù)后出血、胃漏等并發(fā)癥比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。

表2 術(shù)中、術(shù)后臨床指標(biāo)比較

討論

LSG是國(guó)際國(guó)內(nèi)指南重點(diǎn)推薦的常規(guī)術(shù)式,是目前臨床上最常用的減重代謝手術(shù)方式之一,但LSG胃底完全游離方式、左側(cè)膈肌腳的顯露標(biāo)準(zhǔn)以及如何達(dá)到胃壁無張力吻合的解剖標(biāo)志尚無具體闡述。而由于沒有標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)技術(shù),導(dǎo)致手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)結(jié)果不一致,尤其肥胖病人腹腔空間相對(duì)狹小,術(shù)野暴露和胃底游離困難,容易導(dǎo)致脾上極撕裂和胃底游離不充分甚至胃壁損傷,出現(xiàn)多種并發(fā)癥,如GERD(6.67%～22%)、胃漏(0.7%～7.0%)、出血(1.2%)等[5-7]。

胃袖狀切除術(shù)后胃食管反流與術(shù)后操作過程中胃食管交界處解剖后食管下段括約肌受損、胃底內(nèi)壁切除不完全,含產(chǎn)酸壁細(xì)胞的殘余胃底發(fā)生胸腔內(nèi)移位有關(guān)。胃袖狀切除術(shù)后胃漏90%發(fā)生在靠近His角的胃食管交界處[8],可能是因?yàn)榇颂幬副谳^薄,術(shù)中胃底部機(jī)械損傷及組織缺血,而術(shù)后狹窄與胃底游離不完全及胃壁存在張力吻合相關(guān)。過度的牽拉胃底或胃脾韌帶可以擴(kuò)大暴露術(shù)野,但增加胃底后方系膜和脾臟撕裂出血污染視野,導(dǎo)致手術(shù)困難,甚至中轉(zhuǎn)開腹。

眾多學(xué)者對(duì)于LSG胃底的規(guī)范化完整游離提出了思考。李世紅等[9]提出了LSG改良三步法游離胃底能減少脾臟損傷、縮短手術(shù)時(shí)間,不增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),其在胃后壁操作主要是游離胃胰皺襞,但對(duì)具體操作方式未做詳細(xì)闡述,且胃胰皺襞作為胃后與胰腺表面的連接,文獻(xiàn)報(bào)道出現(xiàn)率約為20.4%～73.1%[2]。吳立勝等[10]提出,自賁門左側(cè)胃后壁優(yōu)先分離切開胃胰韌帶和部分胃膈韌帶,充分暴露胃短血管后離斷,再用切割閉合器行常規(guī)袖狀胃切除,其主要是從分離順序的角度探討胃底游離。

董志勇等[11]則提出了膜解剖理念在LSG中的應(yīng)用,尤其在胃底及后壁游離時(shí)要求沿胃后壁臟層腹膜與胰腺被膜膜性結(jié)構(gòu)分離,強(qiáng)調(diào)了向上向后的操作平面勿過深,但未明確游離起止點(diǎn)的解剖學(xué)標(biāo)志。

Frosio等[2]結(jié)合120例的尸體標(biāo)本解剖,提出保留胃竇后韌帶(GAPL),解剖胃胰韌帶、結(jié)扎胃后動(dòng)脈(PGA)(出現(xiàn)率69.4%),暴露左膈肌腳右側(cè)緣以及確保切割線的線性度等4個(gè)基于實(shí)體解剖標(biāo)志的可重復(fù)的LSG解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn),將LSG的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化向前推進(jìn)一大步。

龔建平教授團(tuán)隊(duì)[4,12-13]經(jīng)過對(duì)膜解剖中胃系膜的實(shí)證研究及系膜切除完整度研究發(fā)現(xiàn),腹中膜背側(cè)近端分割揭示了腹腔鏡手術(shù)的新解剖意義,驗(yàn)證了胃背側(cè)系膜近側(cè)段[14](proximal segment of dorsal mesogastrium,PSDM)的存在(包繞著胃及其指向后腹壁的腹腔干及其分支血管)、形態(tài)(桌子模型,table model)和懸掛于腹后壁的信封樣結(jié)構(gòu)。其中,PSDM三要素主要包括包繞部(胃)、連接部(血管)與懸掛點(diǎn)(腹后壁)。

PSDM模型由胃左系膜、胃后系膜、胃短系膜、胃網(wǎng)膜左系膜、胃右系膜和胃網(wǎng)膜右系膜等6個(gè)系膜構(gòu)成。相當(dāng)于6個(gè)“信封”樣包繞的獨(dú)立腔隙,腔隙的“出口”則位于血管根部。被臟層腹膜所覆蓋的信封樣系膜兩兩相貼互為系膜床,而在三三交匯(tri junction)處,膜橋的交點(diǎn)即為TJ點(diǎn)。TJ點(diǎn)的解剖特征普遍存在,代表著覆蓋在系膜表面的漿膜程度不一的融合,在其下面即是疏松的融合間隙。因此,TJ點(diǎn)成為進(jìn)入恰當(dāng)間隙、擴(kuò)大平面和穩(wěn)定入路的解剖學(xué)標(biāo)志。

在LSG術(shù)中,當(dāng)切開胃左系膜、胃后系膜及胰腺系膜表面膜橋上TJ點(diǎn)處漿膜時(shí),通過超聲刀切割后的“空洞化”效應(yīng)[15],可使膜橋浮起,展開膜間隙,就像撕信封一樣在邊界切開系膜,并利用腔鏡的放大效應(yīng),可以清晰觀察到PSDM模型中的胃左、胃后、胃短等系膜及其融合于系膜床的形態(tài),可看到“天使的發(fā)絲”的組織解剖學(xué)基礎(chǔ)。因此,我們將該TJ點(diǎn)作為L(zhǎng)SG胃底及胃后壁一體化游離的起點(diǎn)。

三三交匯的系膜互為膜床,形成間隙通道。沿著該胃背側(cè)系膜操作區(qū)間隙通道向上延續(xù)即至膈肌腳,通道底部為左側(cè)膈肌腳表面,向前延續(xù)可貫通至左側(cè)膈肌腳內(nèi)側(cè)緣頂點(diǎn)。此時(shí)通道左側(cè)由胃后系膜延續(xù)為胃短系膜右側(cè)緣,分別于胃后系膜及胃短系膜根部出口處剖扎胃后血管及胃短血管。至此,胃底、胃后壁體部一體化游離完成。牽拉游離后的胃底體部(即PSDM包繞部),可將其扇形自由展開,下緣為PSDM懸掛點(diǎn),亦即TJ點(diǎn)至左側(cè)膈肌腳內(nèi)側(cè)緣頂點(diǎn)連線,遂分別作為TPOL模型胃底體一體化游離的起點(diǎn)與終點(diǎn)。

TPOL模型是膜解剖理論中PSDM模型的延伸,TPOL位于系膜根部,是系膜及系膜床相互融合的邊緣,也是PSDM包繞部的懸掛點(diǎn),解剖結(jié)構(gòu)可以反復(fù)重現(xiàn)。以TPOL模型為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分離,是沿著各系膜邊緣進(jìn)行分離,也是沿集束化的系膜輪廓進(jìn)行剝離,其表面覆蓋著自胃表面漿膜延續(xù)而來、退化不完全的漿膜,可以與網(wǎng)膜、后腹壁、各系膜床實(shí)現(xiàn)無血分離。

對(duì)于TPOL模型LSG,我們有以下心得體會(huì):(1)TJ點(diǎn)作為胃背側(cè)系膜近側(cè)端系膜間的分界點(diǎn),可以高效的將胃左系膜、胃后系膜、胰腺系膜完整分開,清晰顯露胃后間隙,該間隙為疏松結(jié)締組織,易于分離,可迅速顯露左側(cè)膈肌腳,直達(dá)內(nèi)側(cè)緣頂點(diǎn),形成解剖學(xué)恒定通道,可重復(fù)性高,簡(jiǎn)單易學(xué),易于形成操作標(biāo)準(zhǔn)化推廣。(2)經(jīng)TPOL模型一體化游離胃底體部,游離通道為疏松結(jié)締組織,可穩(wěn)定實(shí)現(xiàn)無血分離,保護(hù)左側(cè)膈肌腳表面肌筋膜,并有效縮短手術(shù)時(shí)間(P<0.05)。通道建立后,可在直視下顯露GPA、胃短血管及脾上極內(nèi)側(cè)緣,避免過度牽拉致術(shù)野撕裂出血,術(shù)者于胃后系膜及胃短系膜根部剖扎GPA、胃短血管,安全程度高,術(shù)中出血量均明顯減少。(3)經(jīng)TPOL模型完成胃底體部一體化游離后,以TPOL作為固定支點(diǎn),可將整個(gè)胃底體部扇形自由展開,有效達(dá)到胃袖狀無張力切除與閉合,避免胃扭轉(zhuǎn)及狹窄,減少術(shù)后并發(fā)癥。這也是研究組病人術(shù)后GERD明顯減少的原因。

TJ點(diǎn)至左側(cè)膈肌腳內(nèi)側(cè)緣頂點(diǎn)兩點(diǎn)一線作為TPOL模型胃底體一體化游離的起點(diǎn)與終點(diǎn),可將胃底體部完整游離,有望作為L(zhǎng)SG胃底及胃后壁游離的解剖學(xué)標(biāo)志。

綜上,基于膜解剖指導(dǎo)下的TPOL模型LSG可高效、安全、完整游離胃底,達(dá)到無張力切割閉合,再次證實(shí)使用基于實(shí)體可重復(fù)的解剖標(biāo)志的定義明確的手術(shù)技術(shù),重現(xiàn)性更好,有利于提高手術(shù)安全性。另外,其使得LSG的胃底游離操作標(biāo)準(zhǔn)化,術(shù)者在LSG手術(shù)中能做到有章可循、心中有數(shù),更容易使LSG手術(shù)操作規(guī)范化、同質(zhì)化和規(guī)?；?。

當(dāng)然,TPOL模型仍處于初步階段,其內(nèi)涵與外延有待進(jìn)一步完善。