張雄 楊康 高緒照 楊芳春

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)因較腹腔鏡手術(shù)更微創(chuàng)化的操作、更短的恢復(fù)期和相當(dāng)?shù)闹委熜Ч谂R床應(yīng)用中得到廣泛應(yīng)用,但ERCP手術(shù)并發(fā)癥不容忽視。ERCP術(shù)后胰腺炎(Post-ERCP pancreatitis,PEP)是ERCP最常見且高死亡率的并發(fā)癥,術(shù)中應(yīng)用不同麻醉鎮(zhèn)靜方式影響著PEP的發(fā)生[1]。對(duì)于ERCP的麻醉鎮(zhèn)靜方式尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),關(guān)于不同麻醉方式對(duì)PEP發(fā)生的影響尚無(wú)定論[2-4]。本文比較單純表面麻醉和靜脈全身麻醉對(duì)PEP發(fā)生的影響。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2021年1月～2023年3月我院肝膽外科因胰膽管疾病行ERCP手術(shù)的病人400例,依據(jù)麻醉方式分為單純表面麻醉組和靜脈全身麻醉組,每組各200例。兩組病人性別構(gòu)成、年齡、手術(shù)時(shí)間等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有病人在ERCP術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書,ERCP術(shù)由我院肝膽外科ERCP手術(shù)組醫(yī)師以及經(jīng)專業(yè)ERCP培訓(xùn)的護(hù)士執(zhí)行。納入標(biāo)準(zhǔn):因胰膽管疾病接受ERCP手術(shù);麻醉方式為單純表面麻醉或靜脈全身麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重的或活動(dòng)性胰腺炎;胃腸或膽胰手術(shù)史改變了原有生理結(jié)構(gòu);僅行ERCP檢查但未進(jìn)行治療措施;一期同時(shí)進(jìn)行了ERCP以及腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

二、方法

1.麻醉方法:根據(jù)病人要求以及經(jīng)驗(yàn)選擇單純表面麻醉或者全身麻醉。兩組在術(shù)前30分鐘均使用雙氯芬酸鈉50 mg塞肛、654-2 10 mg肌注,術(shù)前、術(shù)中均檢測(cè)血壓、心率、氧飽和度、動(dòng)態(tài)心電圖,并予以3 L/min鼻導(dǎo)管吸氧。單純表面麻醉組在插鏡前口服達(dá)克羅寧口服液10 ml,2%利多卡因氣霧劑進(jìn)行咽喉部表面麻醉。靜脈全身麻醉組每小時(shí)右美托咪定0.5 ug/kg,泵入,舒芬太尼0.2 ug/kg,靜脈滴注。

2.手術(shù)過(guò)程:ERCP均在側(cè)視內(nèi)窺鏡的引導(dǎo)下進(jìn)行,使用膽管造影導(dǎo)絲、球囊擴(kuò)張導(dǎo)管、取石網(wǎng)籃、乳頭括約肌切開刀、鼻膽引流管等器械配合下進(jìn)行取石,安置支架。插管后常規(guī)行膽管造影明確膽管情況。全部病人均采用球囊擴(kuò)張導(dǎo)管擴(kuò)張十二指腸乳頭3 min,以進(jìn)行后續(xù)取石以及行十二指腸乳頭切開后再行支架置入。手術(shù)成功定義為手術(shù)結(jié)束前經(jīng)膽管造影證實(shí)無(wú)結(jié)石殘留或置入支架成功。術(shù)末常規(guī)留置鼻膽引流管并抽吸膽汁以證實(shí)引流通暢,術(shù)后常規(guī)予以禁食,抑酸、抑酶治療。

3.觀察指標(biāo)及診斷標(biāo)準(zhǔn):分別于術(shù)前,術(shù)后3小時(shí)、24小時(shí)檢測(cè)血清胰淀粉酶水平,記錄ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥及胰腺炎的發(fā)生情況。高淀粉酶血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn):血清淀粉酶高于正常值上限的3倍,且無(wú)明顯上腹部疼痛等臨床癥狀[5]。PEP診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2012年修訂后的亞特蘭大國(guó)際共識(shí):(1)ERCP后出現(xiàn)典型的急性腹痛;(2)胰酶升高超過(guò)正常值上限的3倍以上;(3)腹部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描或磁共振或腹部超聲提示胰腺炎相關(guān)征象[6]。符合以上2條便可診斷為PEP。

三、 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組血清淀粉酶水平比較,見表1。兩組術(shù)前血清淀粉酶水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05);術(shù)后3小時(shí)、24小時(shí)靜脈全身麻醉組血清胰淀粉酶水平與單純表面麻醉組比較,明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組血清淀粉酶水平比較

2.兩組ERCP術(shù)后高胰淀粉酶血癥及胰腺炎的發(fā)生情況比較見表2。結(jié)果表明,術(shù)后3小時(shí)、24小時(shí)靜脈全身麻醉組高淀粉酶血癥發(fā)生率、急性胰腺炎發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組術(shù)后高胰淀粉酶血癥及胰腺炎的發(fā)生情況比較(例,%)

討論

ERCP作為一種侵入性的內(nèi)窺鏡手術(shù),常伴有病人的疼痛或惡心、緊張等不適體驗(yàn)。因此,ERCP常在麻醉干預(yù)下進(jìn)行,以提高病人手術(shù)的舒適度和手術(shù)成功率[7]。因ERCP手術(shù)的高復(fù)雜性、侵入性操作、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn),對(duì)手術(shù)助手及術(shù)中麻醉和氣道的管理也要求頗高,清醒鎮(zhèn)靜、深度鎮(zhèn)靜或者靜脈全身麻醉下的ERCP常要求經(jīng)專業(yè)ERCP培訓(xùn)的護(hù)士或以及專業(yè)麻醉醫(yī)師在場(chǎng)的情況下輔助進(jìn)行,且在生命體征檢測(cè)、氣道管理等方面,對(duì)相應(yīng)設(shè)備的需求較單純表面麻醉更高。因此,單純表面麻醉下的ERCP在發(fā)展中國(guó)家及欠發(fā)達(dá)地區(qū)使用更為多見[8-10]。ERCP雖然相較傳統(tǒng)的腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)有操作更微創(chuàng)化、術(shù)后恢復(fù)期更短等優(yōu)勢(shì),但ERCP并發(fā)癥的發(fā)生率更高[11]。有研究表明,麻醉鎮(zhèn)靜方式的不同也影響著ERCP手術(shù)不良事件的發(fā)生。Smith等[12]比較了不同麻醉方式對(duì)于接受ERCP手術(shù)的鎮(zhèn)靜相關(guān)不良事件(sedation-related adverse events,SRAEs)高危病人的不良事件發(fā)生率,相較于基于丙泊酚的監(jiān)測(cè)麻醉護(hù)理,使用氣管插管全身麻醉可顯著降低SRAEs的發(fā)生,并且不影響手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、插管成功率、麻醉復(fù)蘇等其他因素。PEP是ERCP最常見且后果嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥,可引起胰周積液或壞死、多器官衰竭甚至死亡。PEP的病理生理學(xué)機(jī)制被認(rèn)為是機(jī)械性梗阻、化學(xué)損傷、液壓損傷等多種因素相互作用引起,如插管困難、多次胰腺插管及胰管造影劑注射等,導(dǎo)致胰酶的異常激活,使胰腺組織發(fā)生自身消化,腺泡組織分泌減少反而促進(jìn)合成趨化因子和促炎細(xì)胞因子,致使炎性反應(yīng)進(jìn)一步放大而引起PEP[13-14]。

2022年12月美國(guó)胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)發(fā)布的關(guān)于ERCP后胰腺炎預(yù)防策略的指南指出,PEP的平均發(fā)生率為8%,與本研究結(jié)果一致。指南中降低PEP發(fā)生的預(yù)防措施本中心均有應(yīng)用,如直腸常規(guī)應(yīng)用非甾體抗炎藥、PEP高危病人胰管支架置入、PEP高危人群圍術(shù)期和術(shù)后積極應(yīng)用乳酸林格氏液靜脈補(bǔ)液等[15]。

本研究結(jié)果表明,術(shù)后3小時(shí)和24小時(shí)兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)靜脈全身麻醉組相較單純表面麻醉組血清淀粉酶水平均明顯降低,高淀粉酶血癥及PEP的發(fā)生率降低,說(shuō)明靜脈全身麻醉較單純表面麻醉組可減少PEP,將常用的單純表面麻醉更換為靜脈全身麻醉在預(yù)防PEP方面有一定的價(jià)值。本研究為回顧性研究,數(shù)據(jù)資料獲取難以采用盲法、難以遵循隨機(jī)原則,研究結(jié)果不可避免存在偏倚和混雜因素。

利益沖突聲明:本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明:張雄、楊康、高緒照、楊芳春對(duì)研究的思路或設(shè)計(jì)有關(guān)鍵貢獻(xiàn),參與數(shù)據(jù)的獲取、分析、解釋過(guò)程,起草或修改文章關(guān)鍵內(nèi)容