張劍飛 沈鶴 邱建宏 趙新鴻

男性尿道狹窄是泌尿外科的常見病和多發(fā)病,因其難治性和極易復發(fā)性,一直是泌尿外科的難點問題之一。目前,用于治療尿道狹窄的術式較多,術式的選擇主要依據(jù)狹窄段的長度,對于短段尿道狹窄(長度<2 cm)一般采用直視下尿道內切開術和尿道狹窄吻合術[1-2]。二種手術方式各有利弊。我們采用經(jīng)尿道棒狀電極等離子電切術治療短段尿道狹窄病人,對狹窄段長度≤1 cm、1～2 cm分別與尿道端端吻合術進行比較,探討經(jīng)尿道棒狀電極等離子電切術治療男性不同長度短段尿道狹窄的臨床療效。

對象與方法

一、對象

2014年1月～2020年12月我院收治的男性尿道狹窄病人125例,尿道狹窄長度均<2 cm。按照手術方式的不同分為微創(chuàng)組和開放組,微創(chuàng)組63例,采用經(jīng)尿道棒狀電極等離子電切術治療,按照尿道狹窄的長度不同進一步分為微創(chuàng)一組和微創(chuàng)二組,狹窄段≤1 cm的為微創(chuàng)一組(35例),狹窄段1～2 cm為微創(chuàng)二組(28例)。開放組62例,行尿道狹窄切除端端吻合術,根據(jù)尿道狹窄的長度也分為兩組,狹窄段≤1 cm為開放一組(29例),狹窄段1～2 cm為開放二組(33例)。微創(chuàng)一組年齡21～72歲,平均(54.21±14.30)歲;病程2～25個月,平均(10.75±6.64)個月;術前最大尿流率(Qmax)2.32～7.15 ml/s,平均(4.98±1.18)ml/s,球部狹窄16例、膜部狹窄15例、陰莖部狹窄3例、前列腺部狹窄1例。微創(chuàng)二組年齡22～74歲,平均年齡(48.61±12.39)歲。病程3～24個月,平均(9.43±5.52)個月;術前Qmax3.52～6.93 ml/s,平均(4.91±1.28)ml/s,球部狹窄11例、膜部狹窄11例、陰莖部狹窄2例、前列腺部狹窄4例。開放一組年齡23～71歲,平均年齡(47.69±16.89)歲。病程2～25個月,平均(10.66±6.34)個月;術前Qmax2.53～6.21 ml/s,平均(4.71±0.85)ml/s,球部狹窄13例、膜部狹窄9例、陰莖部狹窄7例。開放二組年齡25～75歲,平均年齡(46.70±13.50)歲。病程2～23個月,平均(10.33±5.66)個月;術前Qmax2.95～6.96ml/s,平均(4.89±1.02)ml/s,球部狹窄13例、膜部狹窄16例、陰莖部狹窄4例。各組之間一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術前所有病人均經(jīng)過了詳細的病史問診、體格檢查、尿流率檢查、尿道造影、膀胱尿道鏡等檢查確診為尿道狹窄。排除良性前列腺增生、神經(jīng)源性膀胱、膀胱頸梗阻、尿道結石等梗阻性疾病。

二、方法

1.微創(chuàng)組采用經(jīng)尿道棒狀電極等離子電切術:經(jīng)尿道直視下置入24 F等離子電切鏡,用棒狀電極邊推進邊切除狹窄部位瘢痕組織,切除深度盡可能窺及正常組織,以進退等離子電切鏡沒有緊縮感為宜。汽化電切功率為60 W,電凝功率為40 W[2]。

2.開放組采用尿道狹窄切除吻合術:取會陰部切口,經(jīng)尿道外口插入金屬尿道探條,受阻部位即為狹窄的遠端,充分的游離尿道狹窄部位及其近端和遠端尿道,將狹窄段切除,保證在無張力狀態(tài)下吻合尿道的近端和遠端。

3.術后處理及早期療效判定:(1)術后根據(jù)具體情況留置18～22 F的導尿管,微創(chuàng)治療保留尿管1～2周,開放手術3周左右,拔除尿管后定期尿道擴張至18～22 F(每周1次,共擴張4～6次,至擴張無出血,無緊束感為宜)[3-4]。(2)尿道狹窄術后早期臨床療效的判定標準:術后拔除尿管3個月,病人排尿通暢,尿線粗、射程遠,Qmax≥10 ml/s,尿道擴張穩(wěn)定在18～22 F,視為手術成功。反之則為手術失敗,行尿道造影及膀胱尿道鏡檢查進一步確診[5-6]。所有病人術后門診隨訪時間2.8～12.5個月,平均隨訪時間(8.49±3.01)個月。

三、統(tǒng)計學方法

結果

1.開放組手術成功率高于微創(chuàng)組,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。開放組手術時間、術后帶管時間、住院時間均長于微創(chuàng)組,術中出血量多于微創(chuàng)組,而術后Qmax大于微創(chuàng)組,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。微創(chuàng)一組手術成功率高于微創(chuàng)二組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);開放一組與開放二組手術成功率均較高,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);微創(chuàng)一組和開放一組手術成功率均較高,兩組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);開放二組的手術成功率高于微創(chuàng)二組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表1 兩組手術成功率比較

表2 兩組圍手術期指標比較

表3 四組間手術成功率比較(例,%)

討論

男性尿道狹窄是一種由外傷、感染、醫(yī)源性損傷等多種因素導致的尿道連續(xù)性完好但管腔狹窄的泌尿外科疾病,全段尿道任何部位均可發(fā)病[7]。尿道狹窄易發(fā)生結構及功能變化,引發(fā)損傷部位纖維化,進而導致瘢痕組織形成, 大量纖維結締組織取代原有尿道壁正常組織,使尿道功能無法正常發(fā)揮[8-9]。

AUA指南推薦對于<2 cm的短段尿道狹窄可以采用腔內手術或者開放手術[10]。經(jīng)尿道棒狀電極等離子電切術和尿道端端吻合術是治療短段尿道狹窄的方法[11]。兩種手術方式各有其優(yōu)勢和不足。經(jīng)尿道棒狀電極等離子電切術手術創(chuàng)傷小、出血量少、帶尿管時間及住院時間短,術后并發(fā)癥較少。但此手術方式不能將狹窄段完整切除,術后復發(fā)率高。尿道端端吻合術將狹窄段完整切除,正常的尿道組織相互吻合,因此手術成功率很高,術后效果好。但此手術方式創(chuàng)傷大,出血量多,手術時間、帶尿管時間及住院時間長,術后并發(fā)癥較多,尤其對于膜部尿道狹窄,因盆腔阻擋,手術視野暴露困難,增加了手術難度。研究表明,開放手術尿道狹窄的成功率為90%～95%,微創(chuàng)治療腔內手術的成功率為35%～70%[12]。本研究開放組手術成功率與報道相同,經(jīng)尿道棒狀電極等離子電切術手術成功率較報道偏高。

Steenkamp等[13]研究發(fā)現(xiàn),隨著尿道狹窄長度的增加,腔內手術成功率逐漸降低。我們對長度≤1 cm和1～2 cm的尿道狹窄行經(jīng)尿道棒狀電極等離子電切術治療,同時與尿道端端吻合術進行比較,結果表明,經(jīng)尿道棒狀電極等離子電切術對于長度≤1 cm尿道狹窄的手術成功率高于長度1～2 cm尿道狹窄,隨著狹窄段的延長,手術成功率下降,而尿道端端吻合術無明顯差異。對于長度≤1 cm的尿道狹窄,微創(chuàng)治療的手術成功率與開放手術無明顯差異。對于長度1～2 cm的尿道狹窄,兩種手術方式差異明顯。因此,對于長度≤1 cm的尿道狹窄病人,經(jīng)尿道棒狀電極等離子電切術手術成功率與尿道端端吻合術相同,但其創(chuàng)傷小、手術時間短、術中出血少,為首選治療方案。對于長度1～2 cm的尿道狹窄,兩種手術方式各有其優(yōu)缺點。在考慮手術成功率的同時,仍需衡量手術可能的并發(fā)癥、恢復時長、花費等實際問題[14]。微創(chuàng)治療優(yōu)勢之一是術后復發(fā)可反復操作。但是研究顯示,第1次手術失敗的病人行第2次腔內治療手術的成功率明下降,約為9%～53%,而且多次反復微創(chuàng)治療也會增加以后尿道成形手術的難度,且降低開放手術的成功率[15]。因此,對于狹窄段長度1～2 cm的病人,初次手術可選擇微創(chuàng)手術治療,對于復發(fā)的病人建議行開放手術,以提高手術成功率,降低再次狹窄的可能性。

微創(chuàng)治療手術成功率較尿道端端吻合術低的原因:(1)尿道瘢痕的自身特性決定了微創(chuàng)治療術后容易復發(fā)。海綿體部的尿道瘢痕組織并非局限于狹窄段,而是與海綿體組織相互交錯;尿道瘢痕組織主要由膠原纖維和大量粘多糖成分構成,而過多粘多糖可阻礙膠原酶對膠原纖維降解能力,這是導致尿道狹窄手術失敗的重要原因[16]。(2)尿道端端吻合術可以將狹窄段瘢痕組織完整切除,正常的尿道組織相互吻合,因此手術成功率很高,而微創(chuàng)治療不能徹底將瘢痕切除。(3)等離子雖然具有低溫切割、低穿透力的優(yōu)勢,但仍不能完全避免熱損傷導致尿道再次狹窄的可能[17-18]。

對于微創(chuàng)一組手術成功率較高,與開放手術無明顯差異,考慮與以下原因有關。(1)尿道狹窄段越短,尿道瘢痕組織越少,越局限,狹窄段兩端正常的尿道黏膜容易蔓延至電切創(chuàng)面。(2)等離子的熱損傷雖不可避免,但狹窄段越短,手術時間越短,相對熱損傷越輕微。(3)技術水平的不斷提高,最大程度降低等離子的熱損傷。具體措施包括:在瘢痕切除過程中應多用電切,少用電凝,避免反復止血;術中應精準切割,點踩切割,避免連續(xù)切割及盲目切割;保持生理鹽水低壓持續(xù)灌洗,將等離子產生的熱量盡可能帶走,降低局部溫度;降低電切、電凝輸出功率,減少熱量產生[19]。

綜上所述,對于短段尿道狹窄,隨著狹窄長度的增加,經(jīng)尿道棒狀電極等離子電切術受其影響較大,而尿道端端吻合術無明顯影響,兩種術式都是治療短段尿道狹窄行之有效的方法,術式的選擇需權衡利弊。