程朗晴 袁曉奕

女性壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)是指在咳嗽、大笑、打噴嚏、劇烈運(yùn)動等腹部壓力突然增加,而膀胱逼尿肌未收縮的情況下出現(xiàn)的尿液不自主流出,多見于經(jīng)產(chǎn)婦、高身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)女性及圍絕經(jīng)期、絕經(jīng)后高齡女性。流行病學(xué)顯示,我國SUI在女性中的發(fā)病率為18.9%,隨年齡增加而增加,在50～59歲達(dá)到高峰(28.2%),然后逐漸下降[1]。SUI的危險(xiǎn)因素包括分娩方式(陰道自然分娩、器械分娩)、高BMI、吸煙、慢性咳嗽、糖尿病和高齡等[2]。雖然沒有生命危險(xiǎn),但SUI對生活品質(zhì)和身心健康帶來負(fù)面影響。

一、SUI的保守治療

保守治療是輕、中度女性SUI病人的一線治療,方式簡便、時間短、無創(chuàng)傷,但只能改善癥狀,長期療效較難維持,且部分保守治療方式十分依賴于病人的依從性。

1.行為治療:盆底肌肉鍛煉(pelvic floor muscle training PFMT)是保守治療的首選方法,治療便捷,但需長期堅(jiān)持,對其動作準(zhǔn)確程度有嚴(yán)格要求。有研究發(fā)現(xiàn),PFMT需要堅(jiān)持至少3個月,病人依從性較差,同樣影響病人生活質(zhì)量[3]。García-Sánchez等[4]研究發(fā)現(xiàn),無論何種鍛煉方案,PFMT均可以減少病人漏尿量,但使用短時間(10～45分鐘)、每周>3天的頻率、持續(xù)6～12周的PFMT可能會起到最佳治療效果。Ptak等[5]對單獨(dú)的PFMT以及PFMT聯(lián)合腹橫肌鍛煉的療效進(jìn)行比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn),聯(lián)合鍛煉和單獨(dú)的PFMT都改善了SUI女性的生活質(zhì)量,但聯(lián)合訓(xùn)練更有效。相對于單獨(dú)PFMT,聯(lián)合訓(xùn)練對分娩次數(shù)少于三次的女性效果更好。臨床上常使用生物反饋或電刺激輔助PFMT,Hwang等[6]的研究評估了生物反饋和電刺激輔助PFMT對輕、中、重度SUI女性的療效,結(jié)果顯示,對輕、中、重度SUI病人均有改善,輕度病人早期即有顯著改善,作者認(rèn)為,生物反饋和電刺激輔助PFMT是SUI的有效治療選擇,對于輕度SUI且1小時尿墊重量≤10 g的病人效果更好。

Li等[14]回顧性研究納入了139例女性SUI病人,分別比較了治療1次或2次的Er:YAG激光或CO2激光治療效果,通過問卷調(diào)查評估基線、激光治療后1個月和3個月的SUI癥狀嚴(yán)重程度,治療后3個月,根據(jù)UDI6和IIQ7評分,Er:YAG激光和CO2激光均可有效減輕SUI的尿失禁及膀胱過度活動癥相關(guān)的癥狀,Er:YAG激光比CO2激光治療更有效,兩次激光治療比一次更有效。

3.藥物治療:目前用于治療SUI的藥物研究較少,常用的藥物包括兩類:雌激素類藥物和α-受體激動劑,但這些藥物的不良反應(yīng)較多。近年研究發(fā)現(xiàn)了幾種新型藥物,如一種新型肌肉生長促進(jìn)劑Bimagrumab,可阻斷Ⅱ型激活素受體,誘導(dǎo)骨骼肌肥大并減輕肌肉無力,在使用Bimagrumab治療雙損傷(陰部神經(jīng)擠壓和陰道擴(kuò)張)模擬SUI的大鼠實(shí)驗(yàn)中證實(shí),其可通過促進(jìn)受傷的尿道外括約肌和盆底肌肉的恢復(fù)來增加尿道壓力和改善尿失禁[15]。此外,選擇性雄激素受體調(diào)節(jié)劑(SARMs)同樣具有治療SUI的潛力,Kadekawa等[16]進(jìn)行了一項(xiàng)使用SARM治療切除大鼠雙側(cè)卵巢誘導(dǎo)的SUI的動物實(shí)驗(yàn),比較了低劑量SARM、高劑量SARM和二氫睪酮(DHT)治療SUI大鼠的結(jié)果,低劑量SARM組中治愈率為22%,高劑量SARM組為88%,DHT組為62%。比較大鼠尿路基線壓力(UBP)和噴嚏反應(yīng)時尿路反應(yīng)幅度(A-URS)的結(jié)果顯示,與假手術(shù)組相比,造模組的UBP(降低46%)和A-URS(降低38%)顯著降低;與造模組相比,低劑量SARM組的UBP顯著升高(升高123%),但A-URS升高不明顯;高劑量SARM組的UBP(升高86%)和A-URS(升高106%)均相對于造模組恢復(fù)正常;與造模組相比,DHT治療組顯著改善了A-URS(升高60%),但UBP沒有改善。尿路橫斷面的組織病理切片顯示,與其他組相比,大劑量SARM組大鼠出現(xiàn)肌束肥大,DHT組可見輕度萎縮的橫紋肌。因此作者認(rèn)為,SARMs可能是比二氫睪酮(DHT)更有效的治療SUI的方法,在打噴嚏等應(yīng)激條件下,通過引起尿道周圍橫紋肌和平滑肌肥大增強(qiáng)尿道功能而不影響膀胱功能。Ponnusamy等[17]的研究使用SARM治療切除小鼠雙側(cè)卵巢誘導(dǎo)的SUI,SARM治療在一定程度上劑量依賴性地增加了小鼠的尾骨肌,使骨盆肌肉恢復(fù)到假手術(shù)時的重量,此外,盡管沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但在SARM治療組中觀察到總?cè)ブw重有增加的趨勢。同時,造模組顯著增加了兩種分解代謝基因Fbxo32或MAFbx和肌肉生長抑制素的表達(dá),SARM逆轉(zhuǎn)了這些基因表達(dá)的增加,并使其表達(dá)降低到假造模組的水平,這一發(fā)現(xiàn)提示,SARM 能夠阻斷這些肌肉中的分解代謝途徑,作者認(rèn)為,這可能是觀察到的肌肉重量和力量增加的原因。由此可見,SARM的治療可能會改善與SUI相關(guān)的癥狀。

4.中醫(yī)針灸治療:針灸治療是一種操作簡便的保守治療方式。在一項(xiàng)前瞻性多中心、隨機(jī)臨床對照研究中,研究者比較了腰骶區(qū)的電針治療與假電針治療的療效。結(jié)果顯示,治療6周后,電針組在1小時尿墊試驗(yàn)以及72小時漏尿頻次的結(jié)果上均較假治療組有明顯改善。電針組出現(xiàn)的相關(guān)副作用均屬輕度,占總?cè)藬?shù)的1.6%,而在假治療組則為2.0%,兩者并無顯著性差異[18]。另一項(xiàng)在國內(nèi)4家醫(yī)院進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性多中心、隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)比較了PFMT+電針治療與PFMT+假電針治療對女性SUI的有效性,治療8周后,PFMT+電針組在1小時尿墊試驗(yàn)以及24小時漏尿頻次的結(jié)果上均較假電針組有明顯改善,在6周和8周時,PFMT+電針組參與者報(bào)告的SUI嚴(yán)重程度有更好的改善,并且在治療后2～32周病人的主觀療效更好[19]。上述研究表明,針灸是一種潛在的可有效治療SUI的方法,但需要進(jìn)一步研究來了解針灸的長期療效和作用機(jī)制。

二、手術(shù)治療

輕、中度SUI的一線治療為保守治療,對于保守治療無效以及重度SUI病人則應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療,尿道中段無張力懸吊術(shù)(MUS)已成為SUI手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)。近年來,由于盆底植入網(wǎng)片所帶來的如網(wǎng)片侵蝕、感染、慢性疼痛和性交困難等并發(fā)癥的增加引起了普遍的關(guān)注,2011年美國食品和藥物管理局 (FDA) 對使用盆底網(wǎng)片發(fā)布了健康警告,由此對治療SUI的吊帶網(wǎng)片也產(chǎn)生了連帶的負(fù)面效應(yīng)[20]。2018年英國國家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)(NHS)對人工合成吊帶手術(shù)發(fā)出的警示通告[21]。因此傳統(tǒng)的陰道懸吊手術(shù)重新進(jìn)入到人們的視野,另外其他新型微創(chuàng)治療方法也出現(xiàn)蓬勃的發(fā)展。

1.尿道中段無張力懸吊術(shù)(MUS):當(dāng)前,MUS已經(jīng)成為臨床主流的SUI治療手段,主要包括經(jīng)恥骨后和經(jīng)閉孔兩種穿刺途徑,前者主要有TVT、TVT-E等手術(shù)方式,后者包括由外向內(nèi)穿刺的經(jīng)閉孔手術(shù)(如TOT)和由內(nèi)向外穿刺的經(jīng)閉孔手術(shù)(如TVT-O、TVT-A),其手術(shù)懸吊材料主要為合成網(wǎng)片吊帶。對于MUS的研究,目前主要集中在比較各種術(shù)式的有效性和不良反應(yīng)發(fā)生率等,若干長期隨訪的調(diào)查研究已經(jīng)陸續(xù)發(fā)表。O’Leary等[22]進(jìn)行了一項(xiàng)單中心20年隨訪研究,研究納入1999～2002年期間在該中心接受TVT手術(shù)的350例病人進(jìn)行問卷調(diào)查,其中接收到183例病人回復(fù)(中位隨訪年限為20年)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)約有39.3%的病人沒有SUI復(fù)發(fā),92.3%的病人沒有或僅有偶爾膀胱疼痛,對于該手術(shù)中位滿意度為98/100,并且如果再次選擇手術(shù),有92.4%的病人愿意再次選擇TVT進(jìn)行治療。由此可見,TVT手術(shù)在隨訪至20年后依然具有較高的滿意度和治愈率且術(shù)后不良反應(yīng)對生活質(zhì)量的影響較小。Zhang等[23]進(jìn)行了一項(xiàng)為期13年的針對TVT-O療效和并發(fā)癥的隨訪研究,共有85名接受TVT手術(shù)的病人被納入研究,最終有70名病人接受了隨訪評估。研究發(fā)現(xiàn)有15.7%的病人出現(xiàn)新發(fā)的膀胱過度活動癥,17.1%的病人出現(xiàn)排尿癥狀且沒有出現(xiàn)因術(shù)后尿潴留而導(dǎo)致需要進(jìn)行吊帶去除或?qū)虻牟±?另外有2.9% 的病人發(fā)生網(wǎng)片暴露。TVT-O手術(shù)主觀滿意率和客觀治愈率分別為78.6%和81.4%,因此作者認(rèn)為,TVT-O是一種治療SUI安全有效的手術(shù)方法。Chmaj-Wierzchowska等[24]比較了經(jīng)恥骨后和經(jīng)閉孔兩種手術(shù)方式的有效性和安全性,研究納入了來自3家醫(yī)院的68例病人,分別進(jìn)行了經(jīng)恥骨后或經(jīng)閉孔吊帶手術(shù),并分別在手術(shù)后6個月內(nèi)及手術(shù)6個月以后進(jìn)行了短期和長期隨訪。該研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)閉孔途徑和恥骨后途徑的治療有效率分別為84%和80%。其中在經(jīng)恥骨后途徑中,有3例病人(7%)出現(xiàn)了術(shù)中并發(fā)癥,而經(jīng)閉孔途徑則沒有。隨訪過程中兩組都沒有觀察到與植入吊帶或感染相關(guān)的并發(fā)癥。由此可見,在短期和長期隨訪中兩種手術(shù)途徑均有較高的安全性和有效性,但經(jīng)恥骨后途徑術(shù)中并發(fā)癥略多。

2.Burch陰道懸吊術(shù)(burch Colposuspension,BC):BC是1990年代手術(shù)治療SUI女性病人的金標(biāo)準(zhǔn)。盡管近幾十年來BC已在很大程度上被MUS取代,但由于近幾年FDA和NHS對網(wǎng)片的警告,BC重新作為MUS的替代品被更多外科醫(yī)生所選擇。歐洲泌尿外科協(xié)會(EAU)指南指出,任何類型的BC,無論是開放式還是腹腔鏡式,都具有相當(dāng)?shù)闹斡?并且當(dāng)病人不接受MUS時,必須將其作為另外的替代方案之一[25]。

一項(xiàng)長達(dá)14年隨訪研究評估了57例BC手術(shù)病人的遠(yuǎn)期療效和安全性,在所有完成了術(shù)后14年隨訪的病人中(占病例總數(shù)的68%),68.4%的病人沒有出現(xiàn)SUI復(fù)發(fā)癥狀。然而在受訪者中,有28.1%的病人術(shù)后至少發(fā)生過一次遠(yuǎn)期并發(fā)癥(如性交痛、膀胱過度活動癥、排尿功能障礙等)。研究者認(rèn)為,BC應(yīng)作為治療SUI的一種替代選擇,特別是當(dāng)需要同時進(jìn)行其他腹腔手術(shù)時,或者病人不接受合成網(wǎng)片MUS手術(shù)[26]。

Karmakar等[27]進(jìn)行了一項(xiàng)匹配隊(duì)列研究,比較了經(jīng)13.1年隨訪的336例BC病人和經(jīng)10.1年隨訪的1 008例經(jīng)恥骨后尿道中段懸吊術(shù)SUI病人之間的成功率、病人滿意度或并發(fā)癥,結(jié)果發(fā)現(xiàn),兩組之間沒有顯著性差異,盡管 BC后盆腔脫垂手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)增加,兩組的再次尿失禁手術(shù)率相似。

3.單切口迷你吊帶(SIMS):研究表明,在行單純的初次吊帶手術(shù)和有全身麻醉禁忌證的病人中,SIMS技術(shù)可以作為MUS吊帶的替代方法[24]。較新的SIMS包括ALTIS單切口吊帶(SIS)、SOLYX迷你吊帶(MS)和MiniArc SIS,3種SIMS均錨定在閉孔肌肉和筋膜上。一項(xiàng)前瞻性、觀察性的單中心試驗(yàn)調(diào)查了ALTIS SIS術(shù)后平均22.34個月的療效和并發(fā)癥,客觀治愈率為82.7%,主觀治愈率88.2%,證明ALTIS SIS是中期治療 SUI 的有效且安全的手術(shù)方法[28]。另外一項(xiàng)比較了ALTIS SIS和MUS的非劣效性隨機(jī)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),病人的15個月主觀治愈率ALTIS SIS并不遜色于MUS,并且在36個月的隨訪中,兩組病人的主觀治愈率仍然相似[29]。Caramazza等[30]對61例分別接受了TOT和迷你網(wǎng)片ALTIS SIS植入的病人進(jìn)行了6個月隨訪觀察,同樣發(fā)現(xiàn),ALTIS SIS和TOT在療效和安全性方面相似。另一項(xiàng)關(guān)于SIS SOLYX的研究發(fā)現(xiàn),SOLYX在手術(shù)后36個月治療成功率(90.4%)方面并不遜色于經(jīng)閉孔吊帶Obtryx Ⅱ(88.9%),且兩組間與網(wǎng)片相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率相似[31]。目前對SIMS的研究尚處于起步階段,臨床上仍需要更多大型前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證使用SIMS治療SUI的長期療效和安全性。

4.尿道填充物(bulking agent,BA):注射尿道填充物是一種治療SUI的低風(fēng)險(xiǎn)新型微創(chuàng)手術(shù)方法。Itkonen等[32]進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)非劣效性研究,試圖確定經(jīng)尿道注射聚丙烯酰胺水凝膠(PAHG)在治療原發(fā)性SUI女性病人方面是否不劣于TVT手術(shù),結(jié)果顯示,在中期隨訪中,接受尿道注射的病人滿意度未達(dá)到研究者設(shè)定的非劣效性。此外,尿道中段 TVT 吊帶顯示出比 PAHG 更好的主觀和客觀治愈率。然而,該研究同時顯示,TVT手術(shù)的并發(fā)癥更常見,因此認(rèn)為,注射療法雖然在療效方面劣于TVT,但由于接受尿道注射療法的大部分受試者仍然有治愈或癥狀改善的療效且并發(fā)癥較低,注射療法仍可作為一種安全持久治療SUI的替代方案。在另一項(xiàng)研究中,作者試圖尋找接受尿道注射治療的最佳患者。該研究納入了291例治療對象,其中有 191 名女性接受了尿道注射水凝膠治療,另外100 名女性接受了尿道注射膠原蛋白治療。術(shù)后1年隨訪發(fā)現(xiàn)74名婦女(25%)治愈,164名(56%)得到改善,53名(18%)沒有產(chǎn)生治療效果。多變量Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),年齡60歲或以上且SUI發(fā)作次數(shù)少于2.5次與治愈相關(guān)。在該組中,90%的女性出現(xiàn)了癥狀改善,有38%的女性完全治愈,而60歲以下每天SUI發(fā)作次數(shù)為2.5次或以上的女性治愈率僅為13%。因此研究者認(rèn)為,尿道注射療法對治療60歲或以上且每日SUI發(fā)作次數(shù)少于<2.5次的女性病人更有效,這些女性的成功率為90%[33]。

5.人工尿道括約肌(AUS)植入術(shù):AUS植入術(shù)常見于男性尿失禁,但近年也逐漸在SUI女性病人中開始使用。AUS分為腹腔鏡人工尿道括約肌(LAUS)植入術(shù)和機(jī)器人輔助的AUS植入術(shù)兩種。目前,美國泌尿外科協(xié)會(AUA)建議AUS作為SUI女性在其他藥物和手術(shù)治療失敗后的最后選擇治療方法[34]。由于缺乏相關(guān)循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù),歐洲泌尿外科協(xié)會(EAU)還沒有將該術(shù)式寫入EAU指南[35]。Schroeder等[36]的回顧性調(diào)查了2007年10月至2017年7月接受LAUS植入治療的中度至重度SUI女性病人的病例資料,共有 49 例女性SUI病人納入研究范圍。研究結(jié)果表明,在受訪的42例病人中有25例尿失禁癥狀完全控制,16例尿失禁癥狀改善,有1例尿失禁癥狀控制不佳,另外研究發(fā)現(xiàn),該術(shù)式的術(shù)中并發(fā)癥高達(dá)18.4%,術(shù)后并發(fā)癥高達(dá)51%。因此作者認(rèn)為,雖然LAUS 植入術(shù)為特定的SUI 病人提供了良好的療效,但代價(jià)是較高的圍手術(shù)期和術(shù)后并發(fā)癥,建議只能由具有腹腔鏡和AUS植入經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生進(jìn)行LAUS手術(shù)。Chartier-Kastler等[37]對41例重度或MUS手術(shù)無效的SUI病人行機(jī)器人輔助腹腔鏡AUS植入,其中27例為AUS新植入病人,另外14例為AUS翻修病人,結(jié)果顯示,該術(shù)式在兩組病例中均有較高的有效率,然而在有盆腔手術(shù)史的病人中該手術(shù)有較高的手術(shù)并發(fā)癥。機(jī)器人輔助AUS植入術(shù)在女性SUI治療中依然具有良好的應(yīng)用前景,但是需要進(jìn)行大規(guī)模前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)來更好地評估。

三、展望

SUI的治療主要分為保守和手術(shù)治療兩種方法。在保守治療方面,肌肉生長促進(jìn)劑和選擇性雄激素受體調(diào)節(jié)劑表現(xiàn)出了良好的應(yīng)用前景。盆底功能性電磁刺激、經(jīng)陰道/尿道激光治療以及傳統(tǒng)針灸治療等新型物理治療方式也陸續(xù)有一些高質(zhì)量的臨床研究數(shù)據(jù)發(fā)表。在手術(shù)治療方面,使用合成網(wǎng)片吊帶的MUS手術(shù)目前仍然是治療SUI的金標(biāo)準(zhǔn)。受美國FDA對于盆底網(wǎng)片警告的影響且手術(shù)治療存在一定的并發(fā)癥,目前病人接受合成網(wǎng)片吊帶手術(shù)的意愿逐年下降。傳統(tǒng)的Burch手術(shù)和新型的微創(chuàng)治療手段如單切口迷你吊帶、經(jīng)尿道填充物注射治療正在大量彌補(bǔ)治療上的空缺。由于缺乏前瞻性的多中心隨機(jī)臨床對照研究以及長期隨訪的數(shù)據(jù)支持,上述微創(chuàng)治療手段的安全性和有效性仍需要進(jìn)行深入的臨床研究。AUS植入術(shù)作為常規(guī)手術(shù)失敗的最后選擇,其報(bào)道數(shù)量較少,對于其圍手術(shù)期和術(shù)后并發(fā)癥的評估尚無定論,需要充分權(quán)衡手術(shù)獲益和并發(fā)癥之間的利弊。