江海紅

傳統(tǒng)的神經(jīng)源性膀胱(neurogenic bladder,NB)定義是由于神經(jīng)系統(tǒng)病變而導(dǎo)致的下尿路功能障礙,通常需在存有神經(jīng)系統(tǒng)病變或神經(jīng)損傷的前提下才能診斷。隨著人們對(duì)神經(jīng)病變及很多系統(tǒng)性疾病的不斷探索,越來越多的神經(jīng)相關(guān)病變或系統(tǒng)性疾病影響神經(jīng)系統(tǒng)而累及膀胱功能的狀態(tài)被重新認(rèn)識(shí),因此臨床上很多NB沒有被及時(shí)診斷,從而也延誤對(duì)他們的治療和相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防干預(yù)。對(duì)于NB的診斷分類,國(guó)內(nèi)外沒有相對(duì)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)而也影響對(duì)NB的標(biāo)準(zhǔn)化診治。本文從NB診斷分型分類,結(jié)合診斷和治療進(jìn)展,來探討關(guān)于NB潛在的治療流程。

NB的診斷

首先,NB的早期診斷尤為重要,其出現(xiàn)可能并不伴有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,但其功能障礙特點(diǎn)卻仍然提示有神經(jīng)系統(tǒng)病變存在的可能[1]。目前NB的診斷應(yīng)該主要包括以下3個(gè)方面:(1)原發(fā)神經(jīng)或系統(tǒng)性病變的診斷;(2)下尿路和上尿路功能障礙以及泌尿系并發(fā)癥的診斷;(3)其他相關(guān)器官與系統(tǒng)功能障礙的診斷。若疑病人有NB,需在侵入性操作前完成病史采集、體格檢查及輔助檢查等[2-8]。

一、病史采集

病史采集是診斷NB的首要步驟。多數(shù)病人就診前就存在神經(jīng)系統(tǒng)問題,應(yīng)注意詢問遺傳性及先天性病史、代謝性病史、神經(jīng)系統(tǒng)病史、外傷史、既往治療史、尿路感染史等(女性還應(yīng)詢問月經(jīng)史及婚育史)。在膀胱功能障礙評(píng)估初篩中,值得強(qiáng)調(diào)的是排尿日記的核心作用,但臨床上尤其是門診評(píng)估,醫(yī)患雙方等諸多因素導(dǎo)致依存性差,無法評(píng)估膀胱節(jié)律,且目前常規(guī)排尿日記本身也存在缺陷?；诖宋覀兘Y(jié)合中醫(yī)的子午流注設(shè)計(jì)的排尿日記圖,可提高對(duì)膀胱節(jié)律紊亂的評(píng)估,如圖1示例是來自一例較典型的NB尿頻的排尿情況記錄,膀胱節(jié)律問題主要表現(xiàn)在下午和入睡前時(shí)段,也一定程度對(duì)應(yīng)腎經(jīng)和膀胱經(jīng)活躍的時(shí)辰。

注：數(shù)據(jù)來自臨床上一例神經(jīng)源性膀胱病人一天的排尿情況記錄,結(jié)合子午流注理論來評(píng)估排尿紊亂節(jié)律

注：左側(cè)根據(jù)神經(jīng)源性膀胱可能的致病因素進(jìn)行的歸類,分為系統(tǒng)源性、代謝源性、中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)源性;右側(cè)則是對(duì)神經(jīng)源性膀胱的上、下尿路功能障礙的分類(參照廖氏分類法)

二、體格檢查

一般體格檢查中,認(rèn)知功能障礙和記憶混亂與異常排尿行為密切相關(guān),注意病人精神狀態(tài)、意識(shí)、運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)也有助于后續(xù)治療。泌尿及生殖系統(tǒng)檢查包括腎、輸尿管、膀胱、尿道、外生殖器等常規(guī)體檢,女性還注意有無盆腔器官脫垂,男性需查前列腺。神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括感覺和運(yùn)動(dòng)功能以及神經(jīng)反射檢查等,應(yīng)特別注意會(huì)陰及鞍區(qū)檢查。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

尿常規(guī)以及有必要時(shí)尿細(xì)菌學(xué)檢查,另外血液腎功能檢查等初篩基礎(chǔ)情況。迄今為止,各種不同的尿液分子已被研究用于神經(jīng)源性膀胱過度活動(dòng)和逼尿肌過度活動(dòng)的診斷和治療(如神經(jīng)生長(zhǎng)因子、前列腺素E2、P物質(zhì)、microRNA等)[4]。

四、影像學(xué)檢查

常用的檢查首先是超聲,無創(chuàng)、簡(jiǎn)便評(píng)估解剖特征,監(jiān)測(cè)NB狀態(tài),可以評(píng)估上尿路損傷,但不能很好區(qū)分低壓和高壓膀胱[5];靜脈尿路造影可了解形態(tài)及分側(cè)腎功能,由于造影劑存在,腎功能異常者慎用;CT檢查與B超和靜脈尿路造影相比,能更清楚地顯示上尿路及膀胱形態(tài),了解毗鄰器官情況;MRI則利于定位神經(jīng)系統(tǒng)病變;對(duì)于MRU,與CT作用類似,但無輻射且無須使用造影劑。

其他檢查如核素檢查,包括腎圖、利尿腎圖和腎動(dòng)態(tài)檢查,可反映分腎功能狀況,明確腎臟供血狀態(tài);膀胱尿道造影可以了解膀胱尿道形態(tài)及膀胱輸尿管反流,可以聯(lián)合尿動(dòng)力學(xué)檢查即為影像尿動(dòng)力學(xué)檢查,深入判斷膀胱功能障礙程度[6]。

五、膀胱尿道鏡檢查

用于直視下評(píng)估NB下尿路情況和NB相關(guān)并發(fā)癥,長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管或膀胱造瘺管者可行該檢查除外膀胱腫瘤等情況。

六、尿動(dòng)力學(xué)檢查

客觀定量評(píng)估下尿路功能狀態(tài),揭示NB病人下尿路功能障礙的病理生理基礎(chǔ)。影像尿動(dòng)力學(xué)是證實(shí)NB病人上/下尿路功能障礙及其病理生理改變的“金標(biāo)準(zhǔn)”。首先,自由尿流率可以初步客觀綜合反映排尿功能狀態(tài),目前尿流率有新興的更智能和更方便的手段進(jìn)行測(cè)定;對(duì)于殘余尿測(cè)定,利用膀胱超聲容量?jī)x無創(chuàng)測(cè)定可減少導(dǎo)尿測(cè)定相關(guān)并發(fā)癥,如穿戴式尿量監(jiān)測(cè)B超可更方便、快速地監(jiān)測(cè)膀胱容量,有望成為新型的膀胱容量測(cè)定工具;充盈期膀胱壓力-容積測(cè)定是模擬生理狀態(tài)下膀胱充盈儲(chǔ)尿時(shí)壓力-容積變化,準(zhǔn)確記錄充盈期膀胱感覺、膀胱順應(yīng)性、逼尿肌穩(wěn)定性、膀胱容量等指標(biāo),同時(shí)也了解是否伴隨尿急、疼痛、漏尿、自主神經(jīng)反射亢進(jìn)等異?，F(xiàn)象;漏尿點(diǎn)壓測(cè)定,目前主要包括逼尿肌漏尿點(diǎn)壓和腹壓漏尿點(diǎn)壓,分別用于預(yù)測(cè)上尿路損害危險(xiǎn)和反映尿道括約肌對(duì)抗腹壓增加能力;壓力-流率測(cè)定是評(píng)估逼尿肌排尿功能、確定有無膀胱出口梗阻[7];肌電圖可以反映括約肌群的收縮和舒張狀態(tài),可同步充盈期膀胱測(cè)壓或壓力-流率測(cè)定;尿道壓力評(píng)估分為尿道壓力分布圖描記及定點(diǎn)尿道壓力測(cè)量,反映尿道尤其括約肌功能狀態(tài)等[8];對(duì)于NB的尿動(dòng)力檢查,有時(shí)可以應(yīng)用膀胱誘發(fā)試驗(yàn),確定有無逼尿肌反射、鑒別神經(jīng)損傷平面,主要有冰水試驗(yàn)和氯貝膽堿試驗(yàn)等。

七、神經(jīng)電生理檢查

神經(jīng)電生理檢查可以認(rèn)為是神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查的延伸,在NB的診療與預(yù)后評(píng)估中具有臨床參考價(jià)值。(1)陰部神經(jīng)體感誘發(fā)電位:通過電位信號(hào)出現(xiàn)的潛伏期、波幅、波峰等參數(shù),判斷感覺神經(jīng)傳導(dǎo)通路是否存在損害,反映傳導(dǎo)通路的完整性;(2)陰部神經(jīng)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位:評(píng)估支配盆底和括約肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)通路;(3)球海綿體反射:確定神經(jīng)元病變類型,對(duì)腸、膀胱和性功能具有重要的預(yù)后和治療意義[9]。最后,關(guān)于陰部神經(jīng)傳導(dǎo)可以評(píng)估是否存在神經(jīng)損傷和損傷的程度,以及自主神經(jīng)反應(yīng)的測(cè)定包括交感皮膚反應(yīng)和副交感反應(yīng)測(cè)定,主要用于評(píng)估下尿路相關(guān)交感及副交感反應(yīng)的功能狀態(tài)。

NB的分型分類與探索

NB目前的分類上,主要基于以下方面要點(diǎn):(1)以尿動(dòng)力學(xué)結(jié)果作為分類基礎(chǔ);(2)反映臨床癥狀;(3)反映相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)病變;(4)全面反映下尿路及上尿路的功能狀態(tài)。國(guó)際尿控學(xué)會(huì)將下尿路功能障礙分為儲(chǔ)尿期和排尿期兩部分來描述,并基于尿動(dòng)力學(xué)結(jié)果針對(duì)病人儲(chǔ)尿期和排尿期的功能提出一個(gè)分類系統(tǒng),能較好反映尿路功能及臨床癥狀。針對(duì)該分類方法無法反映NB常見的反流和積水等問題,廖利民等[10-11]創(chuàng)新分類標(biāo)準(zhǔn)中增加了對(duì)上尿路功能評(píng)估,并對(duì)腎盂輸尿管積水?dāng)U張?zhí)岢隽诵碌姆侄葮?biāo)準(zhǔn)。

一、儲(chǔ)尿期下尿路功能:1.膀胱功能:逼尿肌活動(dòng)性,正常;過度活動(dòng)。2.膀胱感覺:正常;增加或過敏;減退或感覺低下;缺失。3.逼尿肌漏尿點(diǎn)壓力: ≥40 cmH2O;<40 cmH2O。4.膀胱容量:正常(300～500 ml);增大(>500 ml);減小(<300 ml);安全膀胱容量。5.膀胱順應(yīng)性:正常(20～40 ml/cmH2O);增高(>40 ml/cmH2O);降低(<20 ml/cmH2O)。6.尿道功能: 正常;括約肌無收縮;功能不全:膀胱頸(內(nèi)括約肌),外括約肌。

二、排尿期下尿路功能:1.膀胱功能:逼尿肌收縮性正常;收縮力低下;無收縮。2.尿道功能:正常;梗阻:功能性梗阻(尿道過度活動(dòng)),機(jī)械性梗阻;功能性梗阻又可分為:逼尿肌-尿道外括約肌協(xié)同失調(diào);逼尿肌-膀胱頸協(xié)同失調(diào);括約肌過度活動(dòng);括約肌松弛障礙。

三、上尿路功能:1.膀胱輸尿管反流:無;有:單側(cè)(左、右),雙側(cè)程度分級(jí)(Ⅰ～Ⅴ)。2.腎盂輸尿管積水?dāng)U張:無;有:單側(cè)(左、右),雙側(cè)程度分度(1～4)。3.膀胱壁段輸尿管梗阻:無;梗阻:單側(cè)(左、右),雙側(cè)。4.腎功能:正常(GFR≥50 ml/min,左腎、右腎);腎功能不全(GFR<50 ml/min,左腎、右腎);代償期:GFR,左、右腎,血肌酐<132.6 μmol/L;失代償期:GFR,左、右腎,血肌酐≥132.6 μmol/L。

根據(jù)以上綜合分類方法評(píng)估、描述、記錄上及下尿路病理生理變化,并對(duì)NB功能障礙進(jìn)行分級(jí)、分度,最終為病人制定個(gè)性化特異性治療方案。當(dāng)然,目前的分類方法依然沒有統(tǒng)一化,應(yīng)不斷從臨床中獲取經(jīng)驗(yàn),尋找更為合適臨床的分類方法,促進(jìn)后續(xù)NB治療的不斷發(fā)展。我們認(rèn)為NB的分型分類可以還原到基于NB來源于神經(jīng)源性因素的基本定義來分,NB按系統(tǒng)性和代謝性、中樞和周圍性神經(jīng)性因素基本來源來分型和細(xì)分類,在不同階段會(huì)表現(xiàn)出NB的功能障礙,但還是要基于神經(jīng)病因來源結(jié)合膀胱功能障礙狀態(tài)來指導(dǎo)治療和慢病管理。

NB的治療

一、儲(chǔ)尿障礙

1.藥物治療:常用藥物有M受體阻滯劑抑制逼尿肌收縮,還可以使用β3受體激動(dòng)劑緩解病人尿頻、尿急。其他藥物如去氨加壓素片能顯著地減少夜間尿量及次數(shù),很大程度上提高病人生活質(zhì)量,而鹽酸米多君主要作用于ɑ1受體,可使膀胱內(nèi)括約肌張力增高,其治療NB儲(chǔ)尿期控尿能力療效較好。最新研究顯示磷酸二酯酶抑制劑(PDE5Is)對(duì)溶解氧有顯著影響,未來可能成為抗毒蕈堿治療的替代或輔助藥物[12-13]。一氧化氮(NO)已被證明參與控制下尿路相關(guān)神經(jīng)通路。脊髓損傷后神經(jīng)NO合酶(nNOS)表達(dá)上調(diào),并且nNOS活性改變可能參與下尿路功能障礙發(fā)生,策略性地控制NO產(chǎn)生可能有助于恢復(fù)下尿路功能或減少不良影響[14],這可能成為開發(fā)新藥物干預(yù)的靶點(diǎn)之一。

2.手術(shù)治療:(1)擴(kuò)大膀胱容量的術(shù)式:該類術(shù)式是為了增加膀胱容量、抑制逼尿肌過度活動(dòng),使膀胱內(nèi)壓處于安全范圍內(nèi),減少對(duì)上尿路損傷,主要有A型肉毒毒素膀胱壁注射術(shù)和膀胱擴(kuò)大術(shù)。增強(qiáng)腸囊成形術(shù)(Augmentation enterocystoplasty,AEC)是一種利用腸道段擴(kuò)大膀胱的手術(shù),能夠很好實(shí)現(xiàn)低壓儲(chǔ)尿,并長(zhǎng)期保護(hù)上尿路。對(duì)NB病人AEC仍然是金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)[15]。肉毒毒素注射治療可顯著改善尿失禁發(fā)作,改善生活質(zhì)量。長(zhǎng)期研究顯示反復(fù)注射是持續(xù)有效和安全的[16]。然而有學(xué)者認(rèn)為,尿路上皮在膀胱過度活動(dòng)癥(Overactive bladder,OAB)的膀胱感覺中起關(guān)鍵作用,而膀胱壁內(nèi)注射肉毒毒素一般要麻醉和相關(guān)儀器且為有創(chuàng)操作,并可能會(huì)對(duì)尿路上皮產(chǎn)生影響。由此,根據(jù)惰性熱敏的水凝膠材料改造后包埋含有肉毒桿菌毒素來進(jìn)行膀胱灌注,它和傳統(tǒng)膀胱壁內(nèi)注射相比,可能具有更高的安全性和有效性[17]。(2)增加控尿能力的術(shù)式:該類術(shù)式主要適用于逼尿肌過度活動(dòng)已被控制、無膀胱輸尿管反流的膀胱低壓病人,主要包括人工尿道括約肌植入術(shù)、尿道周圍填充劑注射術(shù)和尿道吊帶術(shù)。其中吊帶用自體筋膜和合成吊帶治療后效果均較滿意,但有手術(shù)部位疼痛和感染等手術(shù)并發(fā)癥,目前尿道中段合成吊帶臨床應(yīng)用較多[18-19]。隨著吊帶治療越來越普及,臨床上男性吊帶種類也逐漸增多,并出現(xiàn)帶有可充水的水囊式的吊帶套裝,可以認(rèn)為是一種根據(jù)病人需要來調(diào)節(jié)量的后尿道吊帶,對(duì)尿道括約肌背側(cè)提供支撐,它兼具有人工括約肌水囊的一定特性,被認(rèn)為是男性尿失禁治療的發(fā)展趨勢(shì)之一。

3.康復(fù)治療:臨床上常用Kegel訓(xùn)練和陰道錐訓(xùn)練(女性)。通過反復(fù)盆底肌群訓(xùn)練,增強(qiáng)盆底與括約肌力量,改善癥狀。對(duì)于尿失禁的男性病人,也可以選擇陰莖套和外部集尿裝置作為保守治療或康復(fù)期的過渡措施。生物反饋治療通常與其他療法聯(lián)合。對(duì)于儲(chǔ)尿障礙病人采用盆底電刺激結(jié)合生物反饋療效較好,使用方便,安全性高。而使用細(xì)針(經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激)刺激可改善病人的OAB癥狀,刺激期間平均首次不自主逼尿肌收縮和平均最大膀胱容量均有顯著改善[20]。經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激是一種微創(chuàng)選擇,可方便在家中使用,這種治療也被證明對(duì)有尿失禁的多發(fā)性硬化癥或中風(fēng)相關(guān)的NB是安全和有效的[21-22]。

二、排尿障礙

1.藥物治療:M受體激動(dòng)劑(氯貝膽堿)及膽堿酯酶抑制劑(溴吡斯的明)可改善逼尿肌收縮力、增強(qiáng)膀胱排空。溴吡斯的明和坦索羅辛可聯(lián)合使用,療效更加顯著[23]。后者是α受體阻滯劑可減少膀胱出口阻力,緩解排尿困難。

2.手術(shù)治療:(1)增加膀胱收縮力術(shù)式:主要有骶神經(jīng)前根刺激術(shù)+骶神經(jīng)后根切斷術(shù)、骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)(sacral neuromodulation,SNM)和橫紋肌重建膀胱術(shù)等。其中SNM是目前較為常用的治療頑固性排尿功能障礙且可逆的治療手段,有文獻(xiàn)表明,SNM能提高尿流率、降低殘余尿量、改善尿頻尿急[24]。目前針對(duì)解剖復(fù)雜性NB,臨床上有CT與MR影像融合技術(shù),進(jìn)行神經(jīng)三維重建,3D打印精準(zhǔn)穿刺導(dǎo)航模板,具有穿刺定位更精準(zhǔn)等優(yōu)勢(shì)。同時(shí),增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)(AR)技術(shù)在SNM手術(shù)也有創(chuàng)新探索報(bào)道,值得我們期待。(2)降低尿道阻力的術(shù)式:此類術(shù)式會(huì)引起尿失禁,術(shù)后需配合外部集尿器,一般用于男性病人。主要有肉毒毒素尿道括約肌注射術(shù)、尿道外括約肌切斷術(shù)和尿道支架置入術(shù)。

3.導(dǎo)尿:主要有留置導(dǎo)尿和間歇導(dǎo)尿(Intermittent catheterization,IC)。間歇導(dǎo)尿是治療NB排尿障礙傳統(tǒng)的金標(biāo)準(zhǔn),可顯著減少NB相關(guān)并發(fā)癥,如尿路感染、膀胱輸尿管反流和腎積水等。其中親水導(dǎo)管可以方便病人自我管理導(dǎo)尿,改善舒適度和減少并發(fā)癥發(fā)生,但成本較高[25]。

4.康復(fù)治療:定時(shí)排尿和提示性排尿訓(xùn)練應(yīng)用最為廣泛,可幫助病人培養(yǎng)良好的排尿習(xí)慣,有助于膀胱功能恢復(fù)。同時(shí)應(yīng)認(rèn)真記錄排尿/導(dǎo)尿日志,并由此調(diào)整喝水飲食習(xí)慣,提高病人自覺性和依從性。

5.其他治療:(1)針灸治療:針灸可通過對(duì)特定部位的刺激來調(diào)節(jié)膀胱功能[26]。針灸包含雷火灸、溫陽通利灸、隔姜灸等多種方式,包括一些中藥制劑(如金匱腎氣湯、附桂通腑湯)可根據(jù)NB病人具體辯證來治療。有報(bào)道針灸還能增強(qiáng)某些神經(jīng)生長(zhǎng)因子表達(dá),增強(qiáng)皮質(zhì)和脊髓中樞控制的排尿反射,改善NB病人排尿困難癥狀[27]。近年中醫(yī)針刺治療引入了電刺激方式的電針,將針刺與電刺激相結(jié)合,具有操作簡(jiǎn)單、實(shí)用性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。(2)物理療法:物理療法是指利用電、光、磁等物理因子作用于人體后,再啟動(dòng)人體的調(diào)節(jié)機(jī)制來達(dá)到治療的目的。如盆底肌電刺激作為一種非侵入性治療方法,可使病人初始感覺膀胱容量增加,減少尿失禁發(fā)生次數(shù)。目前臨床上有利用生物刺激反饋儀進(jìn)行治療,通過聯(lián)合和自定義的治療方式,滿足不同需要。(3)細(xì)胞治療:脂肪源性間充質(zhì)干細(xì)胞等相關(guān)干細(xì)胞治療是一種有前途的治療脊髓損傷相關(guān)NB的途徑,目前主要在研究和臨床試驗(yàn)層面,弊端包括細(xì)胞遞送效率低和中長(zhǎng)期治效未明。目前改進(jìn)的細(xì)胞片技術(shù)可提高細(xì)胞移植,研究表明脂肪源性間充質(zhì)干細(xì)胞片移植可顯著改善脊髓損傷后大鼠排尿功能恢復(fù)[28]。盡管細(xì)胞治療等相關(guān)研究技術(shù)是初步的,但它確實(shí)表明了使用干細(xì)胞等治療手段進(jìn)行細(xì)胞治療的潛力,也有待進(jìn)一步開發(fā)和利用。(4)相關(guān)并發(fā)癥的治療:NB病人常合并性功能及腸道功能障礙等,在治療時(shí)不可忽視。此外,NB病人容易出現(xiàn)尿路感染,必要時(shí)應(yīng)采取抗生素或抗生素預(yù)防治療。

總結(jié)

NB是一類涉及到神經(jīng)系統(tǒng)與泌尿系統(tǒng)等多系統(tǒng)的疾病,因而其診療也是多學(xué)科、系統(tǒng)化的。目前的診斷也包含了神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及其他器官系統(tǒng)相關(guān)病變的診斷。結(jié)合子午流注理論的排尿日記圖有利于直觀評(píng)估膀胱節(jié)律紊亂,除了影像學(xué)、尿動(dòng)力學(xué)及神經(jīng)電生理等檢查外,相關(guān)的化學(xué)物質(zhì)作為診斷NB的潛在生物標(biāo)志物有潛在應(yīng)用前景。NB的分期與分型則是結(jié)合國(guó)際尿控協(xié)會(huì)(ICS)分度標(biāo)準(zhǔn)與廖氏分類法,對(duì)上及下尿路功能障礙進(jìn)行了歸類評(píng)估。越來越多關(guān)于NB的治療也出現(xiàn)在臨床,包括中醫(yī)的各種針灸方式、中藥制劑等都參與到NB病人的治療,其治療方式非單一化,如中醫(yī)與膀胱功能訓(xùn)練聯(lián)合治療可起到不錯(cuò)的療效。另外,行為療法、導(dǎo)尿、手術(shù)、藥物、物理療法等治療手段也越來越成熟和規(guī)范,而新興的組織工程及干細(xì)胞治療雖然臨床試驗(yàn)轉(zhuǎn)化會(huì)有很長(zhǎng)的過程,但依舊有著不錯(cuò)的前景。最后,在治療NB病人的過程中一定也不可忽視對(duì)相關(guān)并發(fā)癥的治療?？偠灾?NB的診療還需不斷的探索,讓他們?cè)诮邮芨邮孢m的診療過程中不斷提高生活質(zhì)量和延緩病情進(jìn)展。