劉暢,陳鳴聲

(南京醫(yī)科大學醫(yī)政學院,江蘇 南京 211166)

慢性病具有病因復雜、潛伏期長、病程長、不可治愈并伴有嚴重的并發(fā)癥等顯著特征,我國一直重視慢性病的防控工作,特別是基層與慢性病人群同時存在預防、診療、康復、護理等多元服務需要?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構作為基本公共衛(wèi)生工作開展、常見病與多發(fā)病診斷治療、居民健康管理的場所,是實施慢性病防控工作的主要陣地。但在我國現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生體制下,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構存在“重醫(yī)輕防”或“重防輕醫(yī)”等現(xiàn)象,慢性病防與治呈割裂化狀態(tài)[1]。2020年6月,國家衛(wèi)生健康委、財政部、中醫(yī)藥局印發(fā)的《關于做好2020年基本公共衛(wèi)生服務項目工作的通知》(國衛(wèi)基層發(fā)〔2020〕9號)提出[2],以高血壓、2型糖尿病等慢性病管理為重點,深化基層慢性病管理醫(yī)防融合,推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的基本醫(yī)療服務和基本公共衛(wèi)生融合服務,優(yōu)化常見多發(fā)慢性疾病的基層診療和健康管理流程。鑒于此,各地紛紛開展了以高血壓、糖尿病兩種慢性病為主的醫(yī)防融合試點。然而,由于推行時間短,缺乏成熟規(guī)范的管理經(jīng)驗,基層的公共衛(wèi)生服務與家庭醫(yī)生簽約服務仍嚴重分離,以及忽視慢性病診療與質量改進的現(xiàn)象仍十分嚴峻。如何發(fā)揮好新形勢下慢性病醫(yī)防融合式管理,提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力,提高居民滿意度與獲得感,是目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構慢性病管理的優(yōu)先工作。

1 質量與結果框架內容簡介

質量與結果框架(Quality and Outcomes Framework, QOF)由英國國家衛(wèi)生服務體系(National Health Service, NHS)引入,是以報酬為導向的激勵工具和以結果為導向的質量控制系統(tǒng)。QOF根據(jù)服務質量評估結果對全科醫(yī)生進行經(jīng)濟激勵,從而引導全科醫(yī)生科學合理地從事慢性病預防、疾病管理與質量改進等工作[3]。

經(jīng)多輪調整與優(yōu)化,質量與結果框架形成目前的最新版本(2021-2022年),包括三級指標體系,第一級指標包括臨床、公共衛(wèi)生及質量改進三大類,二級指標包括具體疾病與健康危險因素,三級指標為下設在具體疾病或健康危險因素管理下的量化指標,總分為635分[4];臨床指標401分,包括糖尿病、阿爾茲海默病、哮喘、精神衛(wèi)生、心房顫動、心力衰竭、冠心病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、非糖尿病高血糖癥、癌癥、腦卒中與短暫性腦缺血發(fā)作、抑郁、慢性腎臟病等20個二級指標,糖尿病、哮喘、阿爾茲海默病為分數(shù)占比前三的疾病;公共衛(wèi)生指標160分,包括疫苗接種和免疫工作、吸煙、肥胖、血壓、宮頸癌篩查5個二級指標,疫情接種和免疫工作分數(shù)占比最大;質量改進指標74分,包括癌癥的早期診斷和學習障礙患者照護2個二級指標。如圖1所示。

圖1 質量與結果框架及指標體系

需要說明的是,應用質量與結果框架并非強制性的,全科醫(yī)療機構自愿參加。全科醫(yī)療機構的收入分為三部分:人頭費收入、其他補助收入與績效收入,其中績效收入就是按質量與結果框架考核結果支付的部分,有激勵性支付和成就性支付兩種支付方式[5]。激勵性支付是為激勵醫(yī)療機構完成質量與結果框架中的品質指標,按月預先支付一定金額的費用,支付金額通常是上一年度該機構成就性支付金額的70%,或直接按照機構與委員會共同商定的本年度目標達成分數(shù)所對應的金額來支付;成就性支付是實際取得的總分對應的金額扣除預先支付的激勵性支付金額后剩余的金額。

QOF作為全科服務質量考核、實現(xiàn)按績效付費的重要工具,在國際學界和業(yè)界產生了重要影響,尤其是經(jīng)過多輪調整,最新版本的QOF更加注重慢性病防控與疾病質量管理。QOF對于提升慢性病管理質量、完善醫(yī)療機構及醫(yī)務人員績效考核制度、構建評價指標體系等方面有較強的啟示意義[6]。因此,本文以QOF為基層慢性病管理范本,針對我國慢性病醫(yī)防融合存在的問題,分析QOF在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構慢性病醫(yī)防融合上開展按質量支付的需求及實現(xiàn)路徑,為促進慢性病醫(yī)防融合工作開展提供依據(jù)。

2 我國慢性病醫(yī)防融合的現(xiàn)狀與問題

按國家政策引導,部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在慢性病醫(yī)防融合方面開展了試點實踐,各地探索在一定程度上推進了當?shù)鼗鶎勇圆」芾砉ぷ鞯陌l(fā)展,取得了一定的成效。但是,就政策的執(zhí)行與實施而言,我國仍然存在醫(yī)防融合的防治服務碎片化、信息系統(tǒng)不完善、工作流程不系統(tǒng),特別是缺少科學合理的評價指標體系等問題。

2.1 “重醫(yī)輕防”與“重防輕醫(yī)”交替存在,慢性病防與治的鴻溝難以逾越

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是醫(yī)防融合的主要平臺,然而囿于生存壓力,機構存在“以醫(yī)養(yǎng)防”現(xiàn)象。同時,新醫(yī)改后基本公共衛(wèi)生經(jīng)費投入不斷加強,《關于做好2023年基本公共衛(wèi)生服務工作的通知》(國衛(wèi)基層發(fā)〔2023〕20號)中規(guī)定[7],2023年基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費人均財政補貼標準為89元,隨著公共衛(wèi)生工作在基層醫(yī)療機構所占比例的增大,基層醫(yī)生為了完成公共衛(wèi)生指標而無暇進行日常診療,醫(yī)療機構又出現(xiàn)“重防輕醫(yī)”現(xiàn)象。慢性病實行臨床和公共衛(wèi)生兩條線管理,臨床科室的作用在后端,工作重點在于“治”;公共衛(wèi)生科室的作用在前端,工作重點在于“防”,防治工作割裂嚴重,各自為戰(zhàn),“醫(yī)”“防”未能貫穿于健康服務全過程,特別是難以滿足慢性病患者個性化需求[1]。此外,由于基層全科衛(wèi)生人才不足、臨床與公共衛(wèi)生隊伍培養(yǎng)方式單一,對醫(yī)防融合理念和實踐普遍認知不足,很難提供合理的慢性病醫(yī)防融合服務[8]。

2.2 缺乏成熟的慢性病醫(yī)防融合工作經(jīng)驗

慢性病醫(yī)防融合模式在我國是一個較新的領域,雖然國外有一些先進的理論與成熟的案例,但是鑒于國內外的國家基本情況和醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的差異,不能簡單對國外模式照搬硬套。我國在推進慢性病醫(yī)防融合工作過程中,形成了很多典型案例,如湖南長沙推廣“縣治、鄉(xiāng)管、村訪”的高血壓醫(yī)防融合新模式,構建了三級高血壓衛(wèi)生服務網(wǎng)絡[9];福建三明成立由自上而下領導組成的“醫(yī)防融合辦公室”,利用隊伍、信息、技術三方面的融合,提供了全方位、全周期健康服務[10];安徽界首采用醫(yī)共體模式開展醫(yī)防融合工作,將部分醫(yī)共體內的醫(yī)保經(jīng)費,前置作為疾病預防經(jīng)費,引導醫(yī)生主動將治病觀念向防病思路轉變[11]。然而上述醫(yī)防融合模式多由于歷史或制度的特定情況而促成,尚不具備推廣性,甚至有些地區(qū)由于盲目推行醫(yī)防融合,導致本已模糊的醫(yī)療機構與疾控機構之間的服務范圍劃分、功能定位、責任權力更加混亂。

2.3 基層衛(wèi)生信息利用難以有效支撐慢性病醫(yī)防融合實際需要

慢性病醫(yī)防融合工作需要“互聯(lián)網(wǎng)+”等數(shù)智技術實現(xiàn)信息化管理,然而管理信息碎片化現(xiàn)象仍嚴重。雖然我國電子健康檔案管理系統(tǒng)已經(jīng)開始在基層推廣,但是社區(qū)電子健康檔案與醫(yī)院電子病歷仍然處于“數(shù)據(jù)孤島”狀態(tài),兩個信息系統(tǒng)之間沒有打通,需要進行醫(yī)防融合的數(shù)據(jù)無法實現(xiàn)共享。南通市醫(yī)防融合試點發(fā)現(xiàn)[12],雖然已經(jīng)建成全市健康信息平臺,但是由于各級疾控機構與醫(yī)療機構之間未能實現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通,信息數(shù)據(jù)的運用并不充分,阻礙了醫(yī)防融合工作的推進。另外,社區(qū)健康相關信息系統(tǒng)終端需要基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人員閱讀、操作和管理,但是由于大部分基層衛(wèi)生人員年齡偏大、學歷較低、綜合素質特別是在信息技術方面有所缺乏,在信息收集、篩錄、整理和統(tǒng)計等工作花費大量時間[8],信息合理利用以及與居民患者的互動反饋較少,致使健康信息獲取質量和信息利用效率偏低,基層衛(wèi)生信息建設現(xiàn)況不足以支撐慢性病醫(yī)防融合工作。

2.4 尚未建立科學合理的慢性病醫(yī)防融合質量評價體系

我國不同地區(qū)已開展慢性病醫(yī)防融合服務模式構建、人才培養(yǎng)、路徑探討、信息平臺建設等試點工作,但對于慢性病醫(yī)防融合服務質量評價的探索和實踐則少見。當前社區(qū)慢性病管理工作主要圍繞公共衛(wèi)生服務質量進行評估,忽視了對臨床服務質量的評價。潘宏偉等[13]構建了社區(qū)健康水平評價指標體系,尤奧林[14]構建了社區(qū)慢病組織管理評價指標體系,但是此類評價指標計算過程復雜、缺乏時效性與針對性,不適用于在基層評估慢性病醫(yī)防融合服務的質量,當前我國慢性病醫(yī)防融合仍然缺乏系統(tǒng)性、適用性的質量評價體系。

3 質量與結果框架在慢性病醫(yī)防融合中的作用

3.1 質量與結果框架促進慢性病醫(yī)防融合工作激勵與服務質量

英國的質量與結果框架績效評價體系以慢性病為主,主要針對疾病或健康危險因素進行控制,充分體現(xiàn)連續(xù)性健康管理理念。質量與結果框架在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行、服務和管理中發(fā)揮重要作用,提高了全科醫(yī)生的收入水平、提升了全科服務質量,促進了全科服務的可持續(xù)發(fā)展。借鑒質量與結果框架應用的成熟經(jīng)驗,我國不僅可以通過質量與結果框架引導慢性病醫(yī)防融合,還可以基于醫(yī)防融合工作增加基層醫(yī)務人員的績效收入,充分調動工作積極性,提高基層醫(yī)務人員的薪酬水平,從而增強基層衛(wèi)生服務工作的吸引力和競爭力。此外,考核結果直接與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的經(jīng)費補助掛鉤,充分發(fā)揮績效考核的“指揮棒”作用,可提升基層慢性病服務質量。

3.2 質量與結果框架有利于慢性病醫(yī)防融合信息平臺與標準建設

質量與結果框架的有效實施得益于上世紀九十年代信息技術和互聯(lián)網(wǎng)技術的快速發(fā)展,完善的信息化系統(tǒng)和平臺是質量與結果框架發(fā)揮激勵作用的重要基礎與前提,而質量與結果框架的實施反過來能夠刺激和促進基層衛(wèi)生信息化建設。研究結果顯示[15],建立電子健康檔案管理后患者的知識掌握優(yōu)良率、疾病控制率、滿意率均高于管理前。目前我國基層衛(wèi)生信息化不完善、社區(qū)電子健康檔案與醫(yī)院電子病歷不聯(lián)通、基層衛(wèi)生人員信息化知識與能力不足等問題阻礙了慢性病醫(yī)防融合工作的推進[16],而通過在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實施按質量支付,可以有效促進基層衛(wèi)生信息平臺整合、統(tǒng)一信息化標準等工作,有效助推慢性病醫(yī)防融合工作。

3.3 質量與結果框架消弭慢性病“防”與“治”之間的隔閡

在質量與結果框架指標體系中,既涉及臨床指標,又涉及公共衛(wèi)生指標,以及質量持續(xù)改進指標,切實體現(xiàn)了“醫(yī)防融合”的整體思想。在我國慢性病醫(yī)防融合開展過程中,醫(yī)務人員的醫(yī)防融合意識并未建立,沒有實現(xiàn)“以患者為中心”的觀念轉變。因此,通過質量與結果框架指標體系,可以有效強化相關慢性病的預防保健、診療服務、健康促進等服務與活動,為加強慢性病醫(yī)防融合奠定基礎。

4 我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應用質量與結果框架的需求分析

當前我國慢性病醫(yī)防融合工作形勢嚴峻,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構作為開展慢性病醫(yī)防融合工作的主要陣地,存在基層首診制度尚未落實、家庭醫(yī)生簽約制度處于發(fā)展階段等問題[17],慢性病患者缺乏連續(xù)性照護。另外,現(xiàn)有家庭醫(yī)生隊伍多由專科醫(yī)師轉崗,其中一定比例的家庭醫(yī)生對于基層衛(wèi)生和全科醫(yī)學缺少深入了解[18],加上激勵措施不足導致其積極性不高。質量與結果框架的初衷在于提高醫(yī)療質量、增加基層醫(yī)生收入,因此應用質量與結果框架和按質量支付方式成為解決慢性病管理效果不佳,促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和醫(yī)務人員積極性,引導與規(guī)范慢性病醫(yī)防融合、提升慢性病管理質量的主要突破口。

4.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對質量與結果框架的政策需求

政策需求指質量與結果框架可以促進政策順利貫徹、實施,以實現(xiàn)和達到政策目標。我國基本公共衛(wèi)生服務工作相關文件要求,落實醫(yī)防融合的綜合性服務,支持按照服務提供數(shù)量和質量進行基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費分配,并在開展績效評價后及時撥付相應經(jīng)費,完善績效分配激勵機制;《關于進一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的意見》(中發(fā)〔2023〕10號)明確要求[19],全面推進醫(yī)療機構和專業(yè)公共衛(wèi)生機構的深度協(xié)作,建立服務融合、信息共享等機制,同時指出,加強基層醫(yī)療質量管理,強化績效考核,將服務質量數(shù)量、患者滿意度等作為績效考核主要內容,并強化考核結果共享和運用;另外,《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務高質量發(fā)展的指導意見》指出,要加強全專結合醫(yī)防融合,促進基層醫(yī)防融合,增強簽約服務的連續(xù)性、協(xié)同性和綜合性。根據(jù)質量與結果框架,可以契合地將慢性病服務質量、數(shù)量和患者滿意度作為按質量支付的績效依據(jù),其支付標準則與醫(yī)防融合的具體工作內容相對應,通過按質量支付促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和醫(yī)務人員積極性,從而有機實現(xiàn)我國慢性病醫(yī)防深度交叉融合的政策需求。

4.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對質量與結果框架的經(jīng)濟需求

經(jīng)濟需求需要考量實施按質量支付的成本與收益。按質量支付的成本主要包括基層電子健康信息系統(tǒng)的建設成本、對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構優(yōu)質服務的獎勵等。按質量支付可以帶來可觀的直接效益和間接效益[14],例如按質量支付可以激勵醫(yī)療服務提供者創(chuàng)新,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與醫(yī)生為了獲取更高的獎勵與收入,會提供更好的醫(yī)療解決方案和更高質量的防治服務,提升慢性病的醫(yī)療服務質量與健康管理效果,不僅可以提高患者和居民滿意度,還會形成醫(yī)療資源的有效節(jié)約與居民健康改善,實現(xiàn)按質量支付的可觀獲益。另外,實施按質量支付,不僅可以獲得基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費的撥付,還能統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險基金的獲取支持,獲得更多渠道的資金保障。

4.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對質量與結果框架的技術需求

技術需求指質量與結果框架促進基層衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)達到相應衛(wèi)生政策預期目標。推行按質量支付需要成熟的信息管理系統(tǒng)與科學完善的評價體系。在國家《十四五”全民健康信息化規(guī)劃》《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》等國家政策文件的積極引導下,從提出基本公共衛(wèi)生的主要任務是建立居民電子健康檔案以來,截至2020年1月,全國接近一半省份的居民電子健康檔案建檔率達到90%以上[20],這為按質量支付提供了良好契機。居民電子健康檔案是慢性病患者進行醫(yī)療診斷、臨床治療、健康管理的憑證,是推動慢性病醫(yī)防融合工作的重要抓手。我國實施電子健康檔案的時間較晚,且存在電子健康檔案更新不及時、公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)療信息共享路徑不聯(lián)通等問題[21]。目前,我國現(xiàn)行慢性病管理績效考核指標不能客觀準確評價基層醫(yī)療衛(wèi)生機構慢性病醫(yī)防融合服務質量。通過實施按質量支付方式推動基層衛(wèi)生信息化、居民電子健康檔案等技術設備轉型與升級,可滿足基于質量與結果框架的技術需求。

5 質量與結果框架下基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展慢性病醫(yī)防融合舉措

通過我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應用質量與結果框架的需求分析發(fā)現(xiàn),目前我國實行質量與結果框架和按質量支付已具備相應條件,但也存在一些困難,集中體現(xiàn)在衛(wèi)生信息系統(tǒng)不完善、資金支持不足等方面。因此,我國慢性病醫(yī)防融合還需要結合我國國情和衛(wèi)生服務體系的具體情況,不斷完善相應措施。

5.1 構建慢性病醫(yī)防融合質量與結果框架指標

質量與結果框架指標是開展慢性病醫(yī)防融合工作的核心,是推行按質量支付的關鍵。構建質量與結果框架指標體系時,首先要明確慢性病醫(yī)防融合的總體目標:衡量慢性病管理的質量與結果。質量與結果框架指標體系應當體現(xiàn)結果及居民滿意度導向,強調慢性病管理質量提升的檢驗與激勵作用。此外,為了確保質量與結果框架指標體系的科學性與規(guī)范性,慢性病醫(yī)防融合評價應當符合以下四個基本原則:①可操作性原則。構建的指標體系為可量化的指標體系,以形成具體可明確衡量與比較的評價結果。②客觀統(tǒng)一原則。慢性病醫(yī)防融合評價必須建立在客觀數(shù)據(jù)的基礎上,采用統(tǒng)一的標準公平公正地進行評價。③民主參與原則。是否參與按質量支付,由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構自愿參加。④突出重點原則。根據(jù)目前基層慢性病醫(yī)防融合現(xiàn)狀,質量與結果框架指標的重點評價內容應聚焦在慢性病控制情況與居民滿意度。

5.2 推進與打通基層醫(yī)療衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)

居民電子健康檔案是推行按質量支付的關鍵手段。居民電子健康檔案信息系統(tǒng)應當能夠規(guī)范地采集居民基本健康資料,對慢性病患者進行分類、分級,對不同人群提供個性化、差異化的治療與干預建議,并且能夠根據(jù)使用者需要調取其個人基本信息、歷次診療信息、隨訪信息,做到動態(tài)掌握居民的健康狀況,從而對居民的健康危險因素進行監(jiān)測,及時調整治療與干預措施。高質量的居民電子健康檔案信息系統(tǒng)既能夠查詢居民健康信息記錄情況,又能獲取服務質量指標的相關信息。更為重要的是,應當逐步提高居民電子健康檔案管理平臺層級,推進電子健康檔案管理平臺與區(qū)域范圍內醫(yī)療衛(wèi)生機構電子病歷系統(tǒng)及婦幼保健、免疫規(guī)劃、慢病管理、地方病防治、老年健康信息等重點公共衛(wèi)生業(yè)務系統(tǒng)的條塊融合和信息共享;推進打通電子健康檔案和家庭醫(yī)生簽約服務管理信息系統(tǒng),加強基本公共衛(wèi)生服務、家庭醫(yī)生簽約服務數(shù)據(jù)的實時更新和共享,從而在基層衛(wèi)生信息化建設與聯(lián)結方面,為慢性病醫(yī)防融合工作開展與結果評價提供實時精準的信息。

5.3 統(tǒng)籌醫(yī)?；鹋c公共衛(wèi)生服務經(jīng)費拓展籌資渠道

《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕9號)指出[22],統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務資金使用,實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務和醫(yī)療服務有效銜接?！蛾P于進一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的意見》(中發(fā)〔2023〕10號)進一步提出[19],完善簽約服務籌資機制,有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務經(jīng)費,有利于推動“健保合一”,接續(xù)基本醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生服務和健康管理服務,促進醫(yī)防融合。更重要的是,現(xiàn)行政策允許將一部分公共衛(wèi)生經(jīng)費按照群眾滿意度和服務結果進行內部績效評價和績效獎金分配。例如,江蘇省規(guī)定,政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可以自主調整基礎性和獎勵性績效工資比例,根據(jù)工作需要設立工資發(fā)放項目,建立分配激勵機制。上述這些激勵政策出臺,可以通過科學設置獎勵性項目和指標,有效引導家庭醫(yī)生團隊與個人調整慢性病防治工作的重點,推動家庭醫(yī)生重視并合理開展慢性病醫(yī)防融合工作。