查鏡娟,鄭曉霆,吳生保

卵巢癌發(fā)病率、病死率位居所有惡性腫瘤第八位[1]。因早期癥狀不明顯,就診時(shí)多處于晚期,手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)較大,臨床多采用化學(xué)治療,可消除大部分腫瘤細(xì)胞,治療有效率為70%～80%,但化療后復(fù)發(fā)率仍為40%～60%[2]。如何防控癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移、改善患者預(yù)后一直是臨床研究重點(diǎn)。TP化療方案是治療晚期卵巢癌的主要方案,具有廣泛抗癌、作用強(qiáng)效的特點(diǎn)[3]。貝伐珠單抗作為抗血管靶向藥物,可通過(guò)影響腫瘤血管生成,阻斷癌細(xì)胞增殖和轉(zhuǎn)移[4]。臨床證據(jù)證實(shí),貝伐珠單抗單一療法或聯(lián)合化療在治療卵巢癌方面具有一定成效[5-6],但增加貝伐珠單抗治療未能延長(zhǎng)患者總生存期、提升治愈率[7]。尼拉帕利于2017年在美國(guó)批準(zhǔn)上市,其作為PARP抑制劑,在具備或不具備BRCA基因突變患者中均表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)[8]。聯(lián)合尼拉帕利治療有望強(qiáng)化抗血管生成藥物的血管抑制效果,提升晚期卵巢癌的療效,但相關(guān)研究較少。故本研究旨在分析貝伐珠單抗聯(lián)合尼拉帕利治療晚期卵巢癌的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年9月—2023年9月天長(zhǎng)市中醫(yī)院收治的80例晚期卵巢癌,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各40例。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)CT檢查及病理活檢確診為卵巢癌,且TNM分期為Ⅳ期,符合晚期卵巢癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[9];首次系統(tǒng)接受放化療或靶向治療;卡氏評(píng)分≥60分;均為女性;預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):伴其他惡性腫瘤;有抗腫瘤治療史者;存在嚴(yán)重軀體功能障礙或重要系統(tǒng)疾病者;存在化療禁忌證者;不能耐受研究藥物或出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)者;存在精神類(lèi)疾病史者。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)天長(zhǎng)市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)(TCSZYY-LL-2022005),患者及家屬均自愿參與并簽署知情同意書(shū)。

表1 2組晚期卵巢癌患者臨床資料比較

1.2 治療方法

2組均予TP化療方案治療,治療前6 h預(yù)防性口服地塞米松(江西希爾康泰制藥,批號(hào):H36021020,規(guī)格:0.75 mg)10 mg;第1日取170 mg/m2紫杉醇(上海上藥新亞藥業(yè),批號(hào):H20113538,規(guī)格:5 mL:30 mg),與500 mL 0.9%氯化鈉注射液混合均勻,靜脈滴注3 h以上;第2日取60 mg/m2順鉑,與250 mL 0.9%氯化鈉注射液混合均勻,靜脈滴注1 h以上;21 d為一個(gè)周期,每個(gè)周期治療1次,連續(xù)治療4個(gè)周期。對(duì)照組在TP化療基礎(chǔ)上,給予貝伐珠單抗(齊魯制藥,批號(hào):S20190040,規(guī)格:100 mg∶4 mL)治療,于化療第1日完成治療后1 h,取10 mg/kg貝伐珠單抗,融入500 mL 0.9%氯化鈉注射液中,靜脈滴注90 min以上,21 d為1個(gè)周期,連續(xù)用藥4個(gè)周期。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上,聯(lián)合尼拉帕利[再鼎醫(yī)藥(蘇州)/(上海),批號(hào):H20190035,規(guī)格:100 mg]治療,于化療第1日開(kāi)始服用,每日固定時(shí)間口服300 mg,21 d為1個(gè)周期,連續(xù)用藥4個(gè)周期。服藥期間若患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)需調(diào)整藥物劑量,每日減少100 mg,至最少劑量100 mg/d,21 d為1個(gè)周期,治療4個(gè)周期。若患者不良反應(yīng)持續(xù)未能緩解,則需停藥,對(duì)癥調(diào)整治療方案,做剔除處理。

1.3 觀察指標(biāo)

1)臨床療效:參照實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[10]評(píng)估療效,并由2名高年資醫(yī)生評(píng)估影像學(xué)指標(biāo),確定病灶面積。完全緩解(CR):治療后原有病灶全部消失;部分緩解(PR):治療后腫瘤體積減小>30%;疾病穩(wěn)定(SD):治療后腫瘤體積減小≤30%,未出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移;疾病進(jìn)展(PD):治療后腫瘤體積增大,出現(xiàn)新發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶。總有效率以CR、PR、SD計(jì)算。

2)腫瘤標(biāo)志物:治療前、治療2個(gè)周期、4個(gè)周期后囑患者清晨9:00～10:00空腹入院采集2 mL靜脈血,離心機(jī)以15 cm半徑、3 000 r/min轉(zhuǎn)速,離心15 min,抽離上層血清儲(chǔ)存至-70 ℃冰箱中。以化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清癌抗原(CA)125、CA153、人附睪蛋白4(HE4),試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

3)血管生成相關(guān)因子:治療前、治療2個(gè)周期、4個(gè)周期后取離心(15 cm半徑,3 000 r/min,離心15 min)后血清,以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)缺氧誘導(dǎo)因子-1α(HIF-1α)、血管生成素-2(Ang-2)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF),試劑盒購(gòu)自上海百沃公司。

4)凋亡因子:治療前、治療2個(gè)周期、治療4個(gè)周期后取離心(15 cm半徑,3 000 r/min,離心15 min)后血清,以免疫細(xì)胞化學(xué)S-P染色法測(cè)定B細(xì)胞CLL/淋巴瘤2關(guān)聯(lián)凋亡基因-1(Bag-1)、B淋巴細(xì)胞瘤-2(Bcl-2),試劑盒購(gòu)自上海長(zhǎng)島生物技術(shù)有限公司。

5)免疫指標(biāo):治療前、治療2個(gè)周期、治療4個(gè)周期后取全血2 mL,加入對(duì)應(yīng)抗體,4 ℃低溫避光孵育30 min,加入紅細(xì)胞裂解液靜置10 min,再離心棄上清液,經(jīng)PBS洗滌2次,加入2%多聚甲醛固定,上流式細(xì)胞儀(美國(guó)BD公司,FACSCalibur型),測(cè)定前調(diào)校儀器,保證熒光檢測(cè)CV值在2%以下,設(shè)置激光光源為15 mW氬離子激光,波長(zhǎng)488 nm,應(yīng)用MULTISET軟件自動(dòng)分析,比較CD3+、CD4+及CD4+/CD8+比值。

6)毒副反應(yīng):觀察并統(tǒng)計(jì)2組出現(xiàn)脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)、血小板減少、肌肉疼痛、血紅蛋白下降、白細(xì)胞減少、蛋白尿、高血壓等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 2組晚期卵巢癌患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 腫瘤標(biāo)志物

2組CA153、HE4、CA125主體內(nèi)及主體間效應(yīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)CA153、HE4、CA125水平逐漸降低(P<0.05);治療2、4個(gè)周期后,觀察組CA153、HE4、CA125均較對(duì)照組低(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組晚期卵巢癌患者治療前后腫瘤標(biāo)志物比較

2.3 血管生成相關(guān)因子

2組VEGF、Ang-2、HIF-1α主體內(nèi)及主體間效應(yīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)VEGF、Ang-2、HIF-1α水平逐漸降低(P<0.05);治療2個(gè)、4個(gè)周期后,觀察組VEGF、Ang-2、HIF-1α均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組晚期卵巢癌患者治療前后血管生成相關(guān)因子比較

2.4 凋亡因子

2組Bag-1、Bcl-2主體內(nèi)及主體間效應(yīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)VEGF、Ang-2、HIF-1α水平逐漸降低(P<0.05);治療2個(gè)、4個(gè)周期后,觀察組Bag-1、Bcl-2均較對(duì)照組低(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組晚期卵巢癌患者治療前后凋亡因子比較

2.5 T淋巴細(xì)胞

2組主體內(nèi)及主體間效應(yīng)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+先降低后趨于穩(wěn)定,對(duì)照組呈持續(xù)降低趨勢(shì)(P<0.05);治療2個(gè)、4個(gè)周期后,觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較對(duì)照組高(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組晚期卵巢癌患者治療前后T淋巴細(xì)胞比較

2.6 毒副反應(yīng)發(fā)生率

2組毒副反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表7。

表7 2組晚期卵巢癌患者毒副反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

2.7 影像學(xué)資料

4例患者治療前后影像學(xué)檢查結(jié)果見(jiàn)圖1～4。

1a.治療前,盆腔內(nèi)病灶約43 mm×38 mm;1b.治療后,原盆腔病灶未見(jiàn)明顯顯示。

2a.治療前,盆腔內(nèi)病灶約122 mm×102 mm;2b.治療后,盆腔病灶縮小至36 mm×47 mm。

3a.治療前,盆腔內(nèi)病灶約54 mm×45 mm;3b.治療后,盆腔病灶縮小至25 mm×20 mm。

4a.治療前,患者盆腔內(nèi)病灶約110 mm×85 mm;4b.治療后,盆腔病灶縮小至54 mm×41 mm。

3 討論

因卵巢解剖結(jié)構(gòu)及功能復(fù)雜,起病初期臨床癥狀不明顯,導(dǎo)致患者錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間,TP化療方案是治療晚期卵巢癌的重要方式[11]。紫杉醇作為天然抗腫瘤藥物,臨床應(yīng)用廣泛,其主要通過(guò)影響微管蛋白聚集能力,下調(diào)解聚率,介導(dǎo)細(xì)胞G2期、M期分裂過(guò)程,進(jìn)而發(fā)揮抗癌效果[12-13]。順鉑具有廣泛抗癌作用,可作用于細(xì)胞DNA合成路徑發(fā)揮抑制腫瘤生長(zhǎng)的作用[14]。但隨治療周期增加,患者化療敏感性降低,鉑敏感復(fù)發(fā)可能轉(zhuǎn)變?yōu)殂K耐藥復(fù)發(fā),增加治療難度[15]。目前耐藥性及復(fù)發(fā)性是治療卵巢癌的主要障礙,故探究有效維持治療方法以延長(zhǎng)患者生存期一直是臨床研究重點(diǎn)。

貝伐珠單抗以VEGF為治療靶點(diǎn),通過(guò)選擇性結(jié)合VEGF,促使內(nèi)源性VEGF失活,從而抑制內(nèi)皮細(xì)胞分化、阻斷新生血管再生、切斷營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給路徑,發(fā)揮抗腫瘤作用[16-17]。臨床研究證實(shí),貝伐珠單抗在乳腺癌、宮頸癌、非小細(xì)胞癌等癌癥中均表現(xiàn)出良好效果[18-20]。聯(lián)合多靶向藥物治療可多渠道參與并影響腫瘤生長(zhǎng)與繁殖過(guò)程,強(qiáng)化抗腫瘤效果,這是目前治療晚期卵巢癌的必然趨勢(shì)。尼拉帕利是捕獲DNA-PARP復(fù)合物能力最強(qiáng)的PARP1/2抑制劑。PARP酶有核苷酸聚合、蛋白質(zhì)修飾作用,其廣泛分布于真核細(xì)胞中,主要參與DNA損傷修復(fù)過(guò)程[21]。增加尼拉帕利治療,可通過(guò)抑制PARP酶活性,阻斷癌細(xì)胞DNA修復(fù)路徑,致使癌細(xì)胞損傷后死亡,從而起到抑制腫瘤細(xì)胞增殖的作用[22]。貝伐珠單抗與尼拉帕利聯(lián)合治療可發(fā)揮雙向、協(xié)同強(qiáng)化抗腫瘤作用,且不增加毒副反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

另有研究表示,腫瘤細(xì)胞不斷增殖的根本機(jī)制為細(xì)胞凋亡失衡[23]。Bag-1、Bcl-2均為抗凋亡因子,其中Bag-1是一種多功能蛋白,與腫瘤分化、淋巴轉(zhuǎn)移等存在相關(guān)性;Bcl-2有抑制腫瘤凋亡的作用,高水平表達(dá)可加速腫瘤細(xì)胞增殖與分化[24]。本研究發(fā)現(xiàn),尼拉帕利與貝伐珠單抗聯(lián)合治療晚期卵巢癌可顯著降低Bag-1、Bcl-2表達(dá)水平,發(fā)揮抑制腫瘤細(xì)胞增殖的作用。且惡性腫瘤的特異性標(biāo)志之一即為新生血管異常表達(dá)[25]。VEGF在正常狀態(tài)下表達(dá)水平較低,一旦出現(xiàn)癌變其水平呈升高趨勢(shì),其可選擇性與血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合,介導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞分裂過(guò)程;Ang-2具有血管調(diào)節(jié)作用,可強(qiáng)化血管可塑性、降低血管穩(wěn)定性,從而參與腫瘤細(xì)胞侵襲與轉(zhuǎn)移;HIF-1α可調(diào)節(jié)血管生長(zhǎng)因子表達(dá)水平,影響腫瘤細(xì)胞增殖[26]。本研究結(jié)果顯示,接受貝伐珠單抗、尼拉帕利聯(lián)合治療后,患者VEGF、Ang-2、HIF-1α水平顯著降低。貝伐珠單抗為VEGF靶向治療藥物,可直接作用于腫瘤血管,影響血管因子水平,而聯(lián)合尼拉帕利可增強(qiáng)血管調(diào)節(jié)作用,這可能與其強(qiáng)化抗癌效果有關(guān)。

本研究結(jié)果還顯示,貝伐珠單抗、尼拉帕利聯(lián)合治療可改善患者免疫功能,調(diào)節(jié)CD3+、CD4+/CD8+、CD4+水平。因化療藥物的強(qiáng)毒性作用不僅能殺死癌細(xì)胞,還會(huì)無(wú)差別損傷免疫細(xì)胞,導(dǎo)致機(jī)體免疫功能降低。因此,治療2個(gè)周期后2組免疫功能均降低,但隨治療周期延長(zhǎng),觀察組治療4個(gè)周期后各項(xiàng)免疫指標(biāo)趨于穩(wěn)定,對(duì)照組則呈持續(xù)降低趨勢(shì)。產(chǎn)生此種結(jié)果的原因一方面與聯(lián)合方案強(qiáng)化殺傷腫瘤能力、削弱腫瘤細(xì)胞對(duì)免疫功能的損傷有關(guān),另一方面是因?yàn)樵黾幽崂晾委?可通過(guò)一系列分子機(jī)制啟動(dòng)免疫應(yīng)答,增強(qiáng)免疫調(diào)節(jié)[27]。尼拉帕利作為PARP抑制劑,主要通過(guò)特異性結(jié)合PARP1或PARP2,并將其固定在DNA損傷位點(diǎn)上,以阻止DNA蛋白修復(fù)及復(fù)制過(guò)程,促使細(xì)胞凋亡[28]。且研究表示,PARP在T細(xì)胞、B細(xì)胞分化與成熟中起著重要作用,與機(jī)體抗腫瘤免疫密切相關(guān)[29]。相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí),在PARP1、2雙重缺陷小鼠腫瘤組織內(nèi)CD4+、CD8+ T細(xì)胞浸潤(rùn)顯著減少[30]。本研究增加尼拉帕利治療可能通過(guò)介導(dǎo)PARP對(duì)T細(xì)胞、B細(xì)胞、腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞的調(diào)節(jié)作用,來(lái)發(fā)揮改善患者免疫功能的作用。

綜上,尼拉帕利與貝伐珠單抗聯(lián)合治療晚期卵巢癌效果可靠,可有效調(diào)節(jié)患者血管生成因子及凋亡因子表達(dá)水平,緩解機(jī)體免疫損傷,下調(diào)腫瘤標(biāo)志物水平。