王 萍,劉 亞,黃 維,郝 麗,成 剛,王倩楠,彭嘉文,成少華

子宮內(nèi)膜異位癥(EMs)是一種臨床常見婦科疾病,其特征為子宮腔外存在子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì),具有凋亡減少、遠(yuǎn)端浸潤、轉(zhuǎn)移等惡性行為的良性疾病[1]。據(jù)估計,該病會影響10%～15%的育齡期婦女,其中50%～60%的EMs患者出現(xiàn)骨盆疼痛,高達(dá)50%的EMs患者患有不孕癥[2-3]。但該病的具體發(fā)病機(jī)制暫未有明確結(jié)論,臨床可供選擇的治療方案雖多卻無法達(dá)到較好的治愈效果[4]。開發(fā)EMs新治療策略的一個主要障礙是對這種疾病的病因?qū)W了解有限,雖然脫落的子宮內(nèi)膜和逆行的月經(jīng)被廣泛認(rèn)為在EMs的發(fā)病過程中起重要作用,但也有越來越多的證據(jù)表明,腸道微生物群可能在所有這些激素相關(guān)炎癥反應(yīng)和血管生成過程中起關(guān)鍵作用[5-6]。事實上,胃腸道內(nèi)的微生物不僅對食物的消化至關(guān)重要,而且有助于調(diào)節(jié)雌激素代謝、全身炎癥和干細(xì)胞穩(wěn)態(tài)[7-8]。因此,腸道微生物群可能與EMs發(fā)病密切相關(guān),在該病的發(fā)病機(jī)理中起著關(guān)鍵作用,調(diào)節(jié)腸道菌群可能是治療EMs的新靶點。故本研究嘗試探討益生菌輔助治療EMs的效果并觀察其對腸道菌群多樣性的影響,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》[9]及第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》[10]中EMs相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);經(jīng)病理檢查發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)可見子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì),并伴有纖維化及炎癥反應(yīng)和(或)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)無回聲區(qū)內(nèi)有密集光點;年齡為20～40歲;30 d內(nèi)未接受過相關(guān)藥物或手術(shù)治療者;子宮內(nèi)膜異位囊腫直徑≤5 cm者。

2)排除標(biāo)準(zhǔn):合并惡性腫瘤者;合并盆腔感染、子宮肌瘤等其他婦科疾病者;胚胎染色體檢查異常及配偶精液檢查異常;合并心、腦等重要臟器嚴(yán)重功能障礙;有益生菌治療相對禁忌證或絕對禁忌證者;正在準(zhǔn)備妊娠者;伴有嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知功能障礙者;對本研究藥物過敏者。

1.2 一般資料

選擇2019年8月—2021年8月定州市人民醫(yī)院收治的EMs 126例,均符合上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為CG組、EG組,每組63例。CG組年齡20～39(30.49±4.17)歲;病程1～4(2.52±0.33)年;已生育36例(57.14%),未生育27例(42.86%);流產(chǎn)次數(shù)2～6(3.15±0.48)次;病位:卵巢異位36例(57.14%),盆腔內(nèi)異位22例(34.92%),其他部位5例(7.94%)。EG組年齡20～40(30.56±4.13)歲;病程1～5(2.57±0.30)年;已生育33例(52.38%),未生育30例(47.62%);流產(chǎn)次數(shù)2～6(3.09±0.42)次;病位:卵巢異位37例(58.73%),盆腔內(nèi)異位23例(36.51%),其他部位3例(4.76%)。2組年齡、病程、生育情況、流產(chǎn)次數(shù)、病位等基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究符合赫爾辛基宣言,且獲得定州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)科學(xué)研究與倫理委員會批準(zhǔn)同意(批件號:zx-2022-05);受試者及家屬均知情同意,并簽署知情同意書。

1.3 方法

CG組給予米非司酮片(北京紫竹藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H2001063)治療,于月經(jīng)第1天開始口服,每天1次,每次25 mg,連續(xù)口服12周。EG組在CG組基礎(chǔ)上給予復(fù)方嗜酸乳桿菌片(通化金馬藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H10940114,每片0.5 g)1 g口服,3/d,療程12周。

1.4 觀察指標(biāo)

1)臨床療效評價:2組于治療后應(yīng)用《疾病臨床診斷和療效標(biāo)準(zhǔn):醫(yī)政規(guī)范之五》[11]判定臨床療效,治愈為盆腔包塊等局部癥狀和體征消失,且痛經(jīng)、盆腔痛、性交痛及月經(jīng)失調(diào)等臨床癥狀完全消失;顯效為仍存在一定局部癥狀和體征,但較治療前盆腔包塊縮小≥50%,且痛經(jīng)、盆腔痛、性交痛及月經(jīng)失調(diào)等臨床癥狀基本消失;有效為局部癥狀和體征未加重,較治療前盆腔包塊縮小<50%,且痛經(jīng)、盆腔痛、性交痛及月經(jīng)失調(diào)等臨床癥狀顯著緩解,停藥12周后臨床癥狀未加重;無效為臨床癥狀無改善或加重?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2)子宮血流動力學(xué)及內(nèi)膜厚度:治療前后采用高分辨率陰道多普勒超聲診斷儀(M30型,山東康貝諾醫(yī)療器械公司)檢測子宮動脈搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)及子宮內(nèi)膜厚度。

3)血清炎性因子:治療前后抽取患者月經(jīng)后3～5 d的空腹靜脈血,離心取血清,應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)水平變化,試劑盒購自武漢博士德生物工程有限公司。

4)免疫功能標(biāo)志物:治療前后應(yīng)用FACS Calibur流式細(xì)胞儀(美國BD FACSCanto公司)檢測T淋巴細(xì)胞亞群(CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)及NK細(xì)胞的水平,試劑盒購自美國BD FACSCanto公司。

5)腸道菌群多樣性:治療前后無菌狀態(tài)下采集新鮮糞便3 g,置無菌離心管,根據(jù)操作手冊步驟使用DNA提取試劑盒(美國MP BIO公司)提取總DNA檢測濃度,-80 ℃保存,最后對16S rRNA V1-V3特異性基因片段引物進(jìn)行PCR擴(kuò)增,引物為338F及806R,共進(jìn)行25個循環(huán)后10 ℃保存。使用Hiseq第二代高通量測序平臺(美國Illumina公司),對PCR產(chǎn)物進(jìn)行測序,測序完成后對相似性>97%的不同測序產(chǎn)物進(jìn)行操作分類單元生成和注釋,并進(jìn)行α多樣性分析[豐富度、香農(nóng)-威納多樣性(Shannon-Wiener)指數(shù)、辛普森均勻度(Simpson)指數(shù)均勻度]。

6)妊娠情況:門診預(yù)約或電話隨訪2年,統(tǒng)計有妊娠需求患者治療后6、12、24個月妊娠情況(包括輔助生殖技術(shù)妊娠)。

7)不良反應(yīng)情況:記錄2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況,包括肝功能損傷、不規(guī)則陰道出血、月經(jīng)減少、閉經(jīng)、體質(zhì)量增加等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效評價

治療后,EG組治療總有效率為93.65%,高于CG組總有效率79.37%(P<0.05)。見表1。

表1 2組子宮內(nèi)膜異位癥臨床療效比較[例(%)]

2.2 子宮血流動力學(xué)及內(nèi)膜厚度比較

治療前,2組子宮動脈PI、RI水平及子宮內(nèi)膜厚度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組子宮動脈PI、RI水平及子宮內(nèi)膜厚度較治療前明顯降低,且EG組顯著低于CG組(P<0.05)。見表2。

表2 2組子宮內(nèi)膜異位癥子宮血流動力學(xué)及內(nèi)膜厚度比較

2.3 血清炎性因子水平比較

治療前,2組血清TNF-α、IL-8及IL-6水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組血清TNF-α、IL-8及IL-6水平較治療前明顯降低,且EG組顯著低于CG組(P<0.05)。見表3。

表3 2組子宮內(nèi)膜異位癥血清炎性因子水平比較

2.4 免疫功能標(biāo)志物比較

治療前,2組NK細(xì)胞、CD4+/CD8+、CD4+及CD8+水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組NK細(xì)胞、CD8+水平較治療前明顯升高,且EG組顯著高于CG組(P<0.05);CD4+/CD8+、CD4+水平較治療前明顯降低,且EG組顯著低于CG組(P<0.05)。見表4。

表4 2組子宮內(nèi)膜異位癥免疫功能標(biāo)志物比較

2.5 腸道菌群多樣性比較

治療前,2組腸道菌群豐富度、Simpson指數(shù)及Shannon-Wiener指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組腸道菌群豐富度、Simpson指數(shù)及Shannon-Wiener指數(shù)較治療前明顯升高,且EG組顯著高于CG組(P<0.05)。見表5。

表5 2組子宮內(nèi)膜異位癥腸道菌群多樣性比較

2.6 不同時間妊娠情況比較

126例EMs均獲得隨訪,EG組有妊娠需求30例,CG組有妊娠需求28例。EG組治療后6、24個月有妊娠需求患者妊娠率顯著高于CG組(P<0.05)。EG組有妊娠需求患者總?cè)焉锫?3.33%高于CG組總?cè)焉锫?2.86%(P<0.05)。見表6。

表6 2組子宮內(nèi)膜異位癥治療后有妊娠需求患者不同時間妊娠情況比較[例(%)]

2.7 不良反應(yīng)比較

治療期間,2組均未出現(xiàn)肝功能損傷。2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表7。

表7 2組子宮內(nèi)膜異位癥治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況[例(%)]

3 討論

EMs是一種雌激素依賴性良性疾病,其最常見的侵犯部位是卵巢、子宮骶骨韌帶、子宮直腸陷凹等[12-15]。本病典型臨床表現(xiàn)包括慢性骨盆疼痛、排尿困難、性交困難、痛經(jīng)和不孕癥,臨床治療藥物選擇有限,治愈難度較大,多以抗炎、激素類藥物為主,無效時采取手術(shù)治療。但據(jù)統(tǒng)計,無論是保守性手術(shù)還是藥物抑制治療5年內(nèi)復(fù)發(fā)率為6%～67%[16],且不同程度的影響有妊娠需求患者妊娠成功率。因此,如何減少或延緩EMs治療后復(fù)發(fā),提高有妊娠需求患者的妊娠率,已成為臨床管理中亟待解決的問題。目前,EMs的病因包括經(jīng)典的經(jīng)血逆流、免疫失衡、氧化應(yīng)激、遺傳等多種假說,但均不明確[17],明確EMs病因?qū)ζ渲委煫@得突破性進(jìn)展至關(guān)重要。

近年來隨著基因測序技術(shù)的不斷發(fā)展,大量研究指出,EMs患者存在腸道菌群失衡,而失衡的菌群可通過多種機(jī)制引起子宮內(nèi)膜細(xì)胞功能改變,參與子宮腔外部位侵襲環(huán)節(jié)[18-19]。研究表明,腸道菌群失衡時革蘭陰性桿菌在腸道內(nèi)大量繁殖,可通過分泌β-葡萄糖醛酸酶和β-葡萄糖苷酶將雌激素解偶聯(lián)成具有活性的游離雌激素,增加游離雌激素的再吸收,導(dǎo)致循環(huán)中雌激素水平升高,刺激子宮內(nèi)膜異位病灶的生長[20-22]。本研究結(jié)果顯示,治療后,EG組治療總有效率93.65%,高于CG組總有效率79.37%;治療后,2組子宮動脈PI、RI水平及子宮內(nèi)膜厚度較治療前明顯降低,且EG組顯著低于CG組;治療后,2組腸道菌群豐富度、Simpson指數(shù)及Shannon-Wiener指數(shù)較治療前明顯升高,且EG組顯著高于CG組;EG組治療后6、24個月有妊娠需求患者妊娠率顯著高于CG組;EG組有妊娠需求患者總?cè)焉锫?3.33%高于CG組總?cè)焉锫?2.86%。以上結(jié)果表明,益生菌輔助治療EMs患者可有效恢復(fù)腸道菌群多樣性及平衡,有利于患者臨床癥狀改善,提升臨床療效,促進(jìn)預(yù)后妊娠。

在EMs發(fā)病過程中,炎癥及免疫機(jī)制受到臨床學(xué)者的廣泛關(guān)注。輔助T淋巴細(xì)胞亞群及體內(nèi)的局部炎癥反應(yīng)在EMs發(fā)生與進(jìn)展中有重要作用,當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)免疫抑制時,炎癥反應(yīng)加劇,參與EMs黏附-侵襲-血管生成過程[23-24]。本研究結(jié)果顯示,治療后,2組血清TNF-α、IL-8及IL-6水平較治療前明顯降低,且EG組顯著低于CG組;治療后,2組NK細(xì)胞、CD8+水平較治療前明顯升高,且EG組顯著高于CG組;CD4+/CD8+、CD4+水平較治療前明顯降低,且EG組顯著低于CG組。以上結(jié)果表明,益生菌輔助治療EMs可提高機(jī)體免疫能力,改善炎性因子水平,從而有利于患者臨床癥狀的改善。分析原因為,腸道菌群失衡可破壞腸壁免疫功能完整性,受污染的經(jīng)血中細(xì)菌內(nèi)毒素大量釋放,導(dǎo)致全身免疫炎癥反應(yīng),參與EMs形成的中心過程[8,25-26]。而益生菌可以提高免疫細(xì)胞的活性,同時刺激免疫細(xì)胞產(chǎn)生抗微生物肽,減少炎性前細(xì)胞因子的釋放,促進(jìn)有效的免疫反應(yīng),抑制炎性因子[27]。

綜上所述,益生菌治療EMs患者具有協(xié)同輔助的效果,可調(diào)節(jié)腸道菌群多樣性,提高臨床治愈率,改善臨床癥狀及機(jī)體免疫功能,降低炎癥反應(yīng),有助于患者預(yù)后妊娠,有較好的臨床使用價值。