梁 波,劉曉敏

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于尿酸鹽晶體沉積在關(guān)節(jié)及其周圍軟組織而引起的一種晶體性關(guān)節(jié)炎,生化基礎(chǔ)是高尿酸血癥[1]。部分痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者具有隱匿起病、癥狀不典型和多關(guān)節(jié)起病等特點(diǎn),在臨床上容易造成誤診[2-4]。近些年,雙能CT逐漸應(yīng)用于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,尤其是對不典型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷具有良好的敏感度及特異度,明顯減少了不典型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的誤診[5-6]。2020年1月—2023年1月北京市順義區(qū)醫(yī)院風(fēng)濕免疫科共收治曾誤診的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎4例,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

4例均為男性;年齡21～78歲,平均57歲;初診時(shí)病程3個(gè)月～5年;4例受累部位分別為雙手關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)及右足跟腱。

1.2 臨床表現(xiàn)

4例分別因雙手關(guān)節(jié)對稱性腫痛、雙膝關(guān)節(jié)腫痛、炎性下腰部疼痛、右足跟疼痛就診風(fēng)濕免疫科。雙手、雙膝關(guān)節(jié)腫痛2例分別表現(xiàn)為雙手和雙膝關(guān)節(jié)腫痛、壓痛及活動明顯受限。炎性下腰部疼痛1例查體提示強(qiáng)直性脊柱炎,指地距離40 cm,Schober's 試驗(yàn)陽性,左側(cè)“4”字征陽性。右足跟疼痛1例表現(xiàn)為右足跟疼痛在早晨下床時(shí)第1步最為明顯,但在行走一段時(shí)間后癥狀會緩解,過度行走后癥狀又會再現(xiàn)等足底筋膜炎特點(diǎn),查體提示右足跟局部輕度腫脹,壓痛明顯。4例均有炎性指標(biāo)升高[紅細(xì)胞沉降率和(或)C反應(yīng)蛋白]。2例雙手、雙膝關(guān)節(jié)X線檢查提示退行性改變。2例骶髂關(guān)節(jié)MRI檢查未見明顯異常。1例右足X線檢查未見明顯異常。

1.3 誤診情況

4例均因長期在外院診斷和治療效果不佳就診,曾分別誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎及足底筋膜炎。誤診時(shí)間3個(gè)月～5年(分別為5年、2年、3個(gè)月和1年)。

1.4 確診及治療

4例入院后進(jìn)一步追問病史,均存在高尿酸血癥病史且未進(jìn)行正規(guī)治療,針對病例不同臨床表現(xiàn),分別完善血常規(guī)、肝腎功能、血尿酸、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白等檢查。4例均存在血尿酸升高。表現(xiàn)為雙手和雙膝腫痛2例均存在紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白升高,對此2例進(jìn)行自身抗體包括抗核抗體譜、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)抗體檢查,均為陰性。表現(xiàn)為炎性下腰部疼痛及右足跟痛的2例均存在C反應(yīng)蛋白升高,均進(jìn)行人類白細(xì)胞抗原(HLA)-B27檢查及骶髂關(guān)節(jié)MRI檢查未見明顯異常。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、血尿酸升高及原治療方案效果較差,考慮4例均為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可能性大。為進(jìn)一步支持診斷,遂對4例完善受累部位雙能CT檢查,均提示受累部位存在尿酸晶體沉積,故皆明確診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。確診后4例均給予抗炎和降尿酸等治療7～10 d,關(guān)節(jié)癥狀明顯好轉(zhuǎn)。4例出院后繼續(xù)預(yù)防性抗炎及降尿酸治療,隨訪6個(gè)月,病情平穩(wěn)。

2 病例資料

【例1】男,78歲。因多關(guān)節(jié)腫痛5年,加重15 d入院。5年前患者無明顯誘因出現(xiàn)雙手腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)對稱性腫痛伴晨僵,曾檢查類風(fēng)濕因子陽性,紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白升高。于當(dāng)?shù)啬扯壖椎柔t(yī)院就診診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,給予來氟米特片和雷公藤多苷片等藥物治療后關(guān)節(jié)仍間斷腫痛。15 d前患者無明顯誘因出現(xiàn)雙手關(guān)節(jié)急性腫痛。有心功能不全病史10年,長期應(yīng)用利尿劑等藥物進(jìn)行二級預(yù)防治療。發(fā)現(xiàn)尿酸增高8年,未治療。查體:雙腕關(guān)節(jié)、雙手掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)腫脹,壓痛陽性,活動受限,見圖1a。血常規(guī)、尿常規(guī)+沉渣及肝腎功能檢查正常,血尿酸402 μmol/L。紅細(xì)胞沉降率105 mm/h,C反應(yīng)蛋白 4.15 mg/dL。自身抗體:抗核抗體譜、隱性類風(fēng)濕因子等類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)抗體均為陰性。雙手雙能CT檢查示雙手關(guān)節(jié)局部可見尿酸晶體沉積,見圖1b,診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。經(jīng)抗炎和降尿酸治療10 d后,病情明顯好轉(zhuǎn)出院。出院后繼續(xù)預(yù)防性抗炎及降尿酸治療,隨訪6個(gè)月,病情控制良好。

1a. 雙手查體所見;1b.雙手雙能CT檢查結(jié)果。

【例2】男,73歲。因雙膝間斷腫痛2年,加重1周入院。2年前患者因雙膝腫痛在某一級醫(yī)院行雙膝關(guān)節(jié)X線檢查提示膝關(guān)節(jié)退行性改變,診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎并給予治療,但效果不佳,仍間斷加重。1周前無明顯誘因出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫痛加重。有腦梗死(3年)及間斷血尿酸升高(2年)病史。查體:雙膝關(guān)節(jié)腫脹,皮溫略高,壓痛陽性,浮髕征(+),屈伸功能略受限。血常規(guī)、尿常規(guī)+沉渣和肝功能檢查正常,血尿酸465.4 μmol/L、血肌酐100.6 μmol/L。紅細(xì)胞沉降率35 mm/h。C反應(yīng)蛋白3.5 mg/dL。雙膝關(guān)節(jié)X線檢查提示退行性改變。雙膝關(guān)節(jié)雙能CT檢查示膝關(guān)節(jié)周圍尿酸晶體沉積(圖2)。診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,經(jīng)抗炎、降尿酸治療后7 d,病情明顯好轉(zhuǎn)。出院后繼續(xù)預(yù)防性抗炎及降尿酸治療,隨訪6個(gè)月,病情控制良好。

圖2 曾誤診為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者雙膝關(guān)節(jié)雙能CT檢查結(jié)果(男,73歲)

【例3】男,21歲。因下腰部疼痛伴左髖部疼痛3個(gè)月入院。3個(gè)月前患者高嘌呤飲食后出現(xiàn)下腰部疼痛,休息時(shí)明顯,活動時(shí)略有減輕。查體提示指地距40 cm,Schober's 試驗(yàn)陽性,左側(cè)“4”字征陽性。C反應(yīng)蛋白升高;腰椎CT未見明顯異常。當(dāng)?shù)啬扯揍t(yī)院依據(jù)患者為青年男性,腰部疼痛特點(diǎn)為炎性下腰部疼痛,強(qiáng)直性脊柱炎常見體格檢查陽性及炎性指標(biāo)升高診斷為強(qiáng)直性脊柱炎,給予柳氮磺胺吡啶和沙利度胺片口服3個(gè)月,但癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。為求進(jìn)一步診治入我院治療。3年前患者因左踝關(guān)節(jié)腫痛、高尿酸血癥在外院診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,間斷治療,但未規(guī)律復(fù)診。查體:腰椎活動受限,左側(cè)“4”字征陽性。血常規(guī)、尿常規(guī)+沉渣及肝腎功能檢查正常,血尿酸633.4 μmol/L。C反應(yīng)蛋白4.3 mg/dL,紅細(xì)胞沉降率19 mm/h。HLA-B27(-)。骶髂關(guān)節(jié)MRI檢查未見明顯異常。髖關(guān)節(jié)雙能CT檢查示恥骨聯(lián)合、股骨頸、股骨大轉(zhuǎn)子周圍及左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)可見尿酸晶體沉積,見圖3,診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。給予抗炎及降尿酸治療7 d后,患者腰痛明顯緩解。出院后繼續(xù)預(yù)防性抗炎及降尿酸治療,隨訪6個(gè)月,病情控制良好。

圖3 曾誤診為強(qiáng)直性脊柱炎的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎髖關(guān)節(jié)雙能CT檢查結(jié)果(男,21歲)

【例4】男,56歲。因間斷右足跟疼痛1年,加重1周入院。1年前患者無明顯誘因出現(xiàn)右足跟疼痛,就診于當(dāng)?shù)囟揍t(yī)院,行右足X線檢查未見明顯異常,初診醫(yī)生依據(jù)患者右足跟疼痛在早晨下床時(shí)第1步最為明顯,但在行走一段時(shí)間后癥狀會緩解,過度行走后癥狀又會再現(xiàn)等足底筋膜炎的特點(diǎn)而診斷為足底筋膜炎,給予抗炎、鎮(zhèn)痛及活血化瘀類藥物治療,癥狀無明顯改善。1周前患者癥狀加重就診我科。有高尿酸血癥3年,未正規(guī)診治。查體:右足跟輕度腫脹,壓痛陽性。血常規(guī)、尿常規(guī)+沉渣和肝腎功能檢查正常,血尿酸523 μmol/L。C反應(yīng)蛋白3.8 mg/dL,紅細(xì)胞沉降率12 mm/h。HLA-B27(-)。骶髂關(guān)節(jié)MRI檢查未見明顯異常。右足雙能CT檢查示右足跟腱局部可見尿酸晶體沉積,見圖4,診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。給予抗炎及降尿酸治療7 d后,右足跟疼痛明顯緩解。出院后繼續(xù)預(yù)防性抗炎及降尿酸治療,隨訪6個(gè)月,病情控制良好。

圖4 曾誤診為足底筋膜炎的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者右足雙能CT檢查結(jié)果(男,56歲)

3 討論

3.1 疾病概述

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于尿酸鹽晶體沉積在關(guān)節(jié)及其周圍軟組織而引起的一種風(fēng)濕性疾病,可導(dǎo)致關(guān)節(jié)的炎癥及破壞[7-9]。典型痛風(fēng)常于夜間發(fā)作,起病急驟,疼痛進(jìn)行性加劇,12 h左右達(dá)高峰;癥狀多于數(shù)天或2周內(nèi)自行緩解;首次發(fā)作多為單關(guān)節(jié)受累,50%以上發(fā)生于第一跖趾關(guān)節(jié)。隨著病程進(jìn)展,反復(fù)發(fā)作的痛風(fēng)患者受累關(guān)節(jié)逐漸增多,少數(shù)可影響到骶髂關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)或脊柱關(guān)節(jié),也可累及關(guān)節(jié)周圍滑囊、肌腱、腱鞘等部位,且發(fā)作的癥狀和體征漸趨不典型[10]。典型臨床特征有助于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷。但臨床上,當(dāng)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)不典型時(shí),常易導(dǎo)致誤診誤治。

3.2 診斷及鑒別診斷

既往痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷主要采用美國風(fēng)濕病學(xué)會制訂的標(biāo)準(zhǔn)[11],2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會及歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟聯(lián)合發(fā)表了痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎新的分類標(biāo)準(zhǔn)[12]。該標(biāo)準(zhǔn)將指標(biāo)進(jìn)行量化,總分只需滿足8分即可診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,進(jìn)一步提高了痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷的敏感度及特異度。另外,該標(biāo)準(zhǔn)使得雙能CT及肌骨超聲檢查在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷中的應(yīng)用越來越廣泛。臨床上急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎主要需與急性蜂窩織炎、丹毒、化膿性關(guān)節(jié)炎、急性風(fēng)濕熱、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、假性痛風(fēng)和回紋型風(fēng)濕癥等進(jìn)行鑒別。慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎主要需與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、骨腫瘤和結(jié)核性風(fēng)濕癥進(jìn)行鑒別[13]。本文4例按病程均為慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,且由于其臨床表現(xiàn)并非典型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn),因此導(dǎo)致了誤診。

3.3 治療及預(yù)后

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療的關(guān)鍵在于急性發(fā)作期的抗炎鎮(zhèn)痛治療及降尿酸治療初期的預(yù)防,一旦痛風(fēng)急性發(fā)作,應(yīng)盡早開始抗炎鎮(zhèn)痛治療,推薦治療時(shí)間為痛風(fēng)發(fā)作24 h內(nèi)[10]。痛風(fēng)急性發(fā)作期治療主要包括小劑量秋水仙堿、非甾體抗炎藥、全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。痛風(fēng)發(fā)作間歇期和慢性期的治療主要包括降尿酸和堿化尿液治療,降尿酸藥物包括別嘌醇、非布司他、苯溴馬隆,臨床上常用于堿化尿液的藥物為碳酸氫鈉、枸櫞酸制劑[14]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎經(jīng)有效治療后一般預(yù)后良好。本組4例均在痛風(fēng)急性發(fā)作期給予非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥或秋水仙堿抗感染治療,急性癥狀緩解后在預(yù)防性抗炎基礎(chǔ)上加用降尿酸藥物,患者病情得到控制,隨訪血尿酸達(dá)標(biāo),均降至360 μmol/L以下,關(guān)節(jié)腫痛未再發(fā)作。

3.4 誤診原因分析

1)病史采集不全面,對檢驗(yàn)結(jié)果認(rèn)識不夠。本文4例均存在高尿酸血癥且未進(jìn)行積極治療,而臨床醫(yī)生在病史采集過程中皆忽略了這一重要病史,造成鑒別診斷時(shí)出現(xiàn)遺漏,這是導(dǎo)致誤診的重要原因。對檢驗(yàn)結(jié)果認(rèn)識不夠,如本文例1初診時(shí)曾檢查類風(fēng)濕因子陽性,但類風(fēng)濕因子陽性對診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特異度較低,其他風(fēng)濕性疾病、感染性疾病及部分健康人隨年齡增加也可能出現(xiàn)類風(fēng)濕因子陽性[15]。而部分類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者類風(fēng)濕因子也可能為陰性[16]。由此可見,只有對檢查結(jié)果全面分析才能避免誤診。

2)未針對治療效果反思診斷正確性。本文4例被誤診期間,曾按照相應(yīng)誤診疾病進(jìn)行治療,但病情并未得到控制。此時(shí),臨床醫(yī)生應(yīng)該通過治療效果反思對患者的診斷是否正確,并通過進(jìn)一步臨床分析結(jié)合相應(yīng)醫(yī)技檢查結(jié)果做出正確的診斷。

3)對不典型慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎缺乏認(rèn)識。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的生化基礎(chǔ)是高尿酸血癥,如本文例1存在心功能不全,長期應(yīng)用利尿劑治療,而此類藥物可引起血尿酸排泄障礙,是導(dǎo)致患者長期存在高尿酸血癥的原因之一[17-18]。如果沒有針對高尿酸血癥進(jìn)行治療,血尿酸會持續(xù)不斷地沉積于關(guān)節(jié)局部,引起關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)慢性損傷,嚴(yán)重者可引起關(guān)節(jié)間隙狹窄及關(guān)節(jié)功能受限,可表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)受累,容易誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[19]。目前,臨床上關(guān)于骨關(guān)節(jié)炎與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的關(guān)系仍存在爭論?，F(xiàn)普遍認(rèn)為痛風(fēng)發(fā)生和關(guān)節(jié)局部尿酸鹽晶體沉積也受骨關(guān)節(jié)炎的影響[20]。有研究發(fā)現(xiàn)受痛風(fēng)影響的關(guān)節(jié)比非痛風(fēng)部位的關(guān)節(jié)更有可能表現(xiàn)出骨關(guān)節(jié)炎的臨床或放射學(xué)特征[21]。脊柱及骶髂關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在臨床上并不少見[22-23]。據(jù)報(bào)道,痛風(fēng)累及腰椎和骶髂關(guān)節(jié)的概率為13%～17%[24]。但由于對此缺乏認(rèn)識,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎很容易被誤診為脊柱關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎或骨性關(guān)節(jié)炎。背痛或炎性下腰部疼痛是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎最常見的表現(xiàn)。足跟痛在臨床上很常見,常影響患者日常運(yùn)動。其病因較多,如足底筋膜炎、距下骨關(guān)節(jié)炎、跟腱滑囊炎和跟腱病等[25]。相關(guān)研究認(rèn)為肌腱和韌帶也可能受到單鈉尿酸鹽晶體沉積的影響,而跟腱是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎容易累及的部位[26]。因此,臨床上對于足跟痛的患者也需要考慮到痛風(fēng)的可能性。

4)檢查手段具有局限性。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病理學(xué)基礎(chǔ)是尿酸晶體在關(guān)節(jié)局部沉積誘發(fā)局部炎癥。因此,臨床上確診痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的金標(biāo)準(zhǔn)是在受累關(guān)節(jié)局部發(fā)現(xiàn)尿酸鹽晶體沉積。既往的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是采用偏振光顯微鏡在關(guān)節(jié)穿刺液或痛風(fēng)石內(nèi)容物中查找尿酸鹽晶體[11],但由于此方法為有創(chuàng)操作且現(xiàn)在醫(yī)療單位偏振光顯微鏡并不普及,從而限制了其應(yīng)用;2015年痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)[12]中提出的雙能CT及肌骨超聲在部分醫(yī)療單位未能開展也限制了此2種無創(chuàng)檢查方法在臨床的應(yīng)用,從而降低了痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷率。

3.5 防范誤診措施

臨床上接診醫(yī)生需培養(yǎng)良好臨床思維,并綜合患者臨床表現(xiàn)、醫(yī)技檢查結(jié)果全面進(jìn)行診斷及鑒別診斷,對于按照原診斷治療效果不佳的患者要對原診斷有所質(zhì)疑并結(jié)合進(jìn)一步的證據(jù)再次進(jìn)行診斷,以避免誤診誤治;加強(qiáng)對臨床表現(xiàn)不典型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識,并要理解掌握痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的生化基礎(chǔ)即尿酸鹽晶體在受累關(guān)節(jié)的沉積;對高度懷疑痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病例,如有條件,建議進(jìn)行雙能CT或肌骨超聲檢查尋找尿酸鹽晶體沉積的依據(jù)。